Скелет пояса нижних конечностей

Верхний конец (или головка) ма­лой берцовой кости, имеющий неправильно округлую фор­му, помещается снаружи и немного сзади на верхнем конце большой бер­цовой кости, но не доходя до уровня поверхности сочленовных площадок этой кости; он представляет сзади острый, вертикально направленный выступ, называемый верхушкой головки; однако окруженный наружной боковой связ­кой колена, которая здесь прикрепляется; этот выступ ничем не проявляется на внешнем рельефе.

Таковы костные части, принимающие непосредствен­ное участие (бедренная кость, большая берцовая и над­коленник) или косвенное (малая берцовая) участие в образовании коленного сустава. При стоя­чем положении мыщелки бедренной кости своими нижними поверхностями покоятся на сочленовных площадках большой берцовой кости; соответствие суставных поверхностей становится более полным бла­годаря тому факту (мало существенному с точки зре­ния форм), что край каждой площадки большой берцовой кости снабжен фиброзной прокладкой, называе­мой полулунным хрящем или мениском (наружным и внутренним), который увеличивает вогнутость этого края кости и обусловливает то, что соответствующий мыщелок бедренной кости входит в настоящую суставную впадину. В то же время, при стоячем положении, надколенник прилегает к блоку бедренной кости. Если же человек становится на колени или обычным образом сгибает голень (относя ее назад), надколенник, который собственная его связка прочно прикрепляет к большой берцовой кости, скользит сверху вниз по блоку, приходя в соприкосновение с передней частью мыщелков бедренной кости, в то время как эти последние своими самыми задними ча­стями вступают в соприкосновение с суставными поверхностями большой берцовой кости.

После этого поверхностного обзора отношений ко­стей, образующих коленный сустав, мы должны по­дробно изучить соединяющий их связочный аппарат, чтобы составить понятие об особенностях механики этого сустава.

Связочный аппарат коленного сустава представлен главным образом суставной сумкой, которая, как мы уже говорили по поводу изученных выше суставов, своими концами прикрепляется к краям суставных поверхностей. На бедренной кости это прикрепление находится на границе блока и хрящевых поверхностей мыщелков; на большой берцовой кости она прикрепляется по кра­ям суставных площадок; нако­нец, она прикрепляется к краям надколенника. На строении су­ставной сумки, т. е. на ее дли­не, степени ее толщины и кре­пости в передней и задней об­ластях и в боковых частях, нам придется остановиться подроб­ней, чтобы отдать себе отчет, каким образом она допускает свободу и большой объем одних движений, в то время как дру­гие движения она ограничивает или даже делает их почти не­возможными.

Спереди сумка очень слаба и широка, т. е. часть, идущая от передней гра­ницы блока к верхнему краю надколенника, образует как бы глубокий карман, слепо зам­кнутый мешок (образованный синовиальной оболочкой), кото­рый подымается кверху под су­хожилие четырехглавого муску­ла бедра. Такое строение объясняет нам легкость и свободу движения сгибания; в самом деле, при сгибании большая бер­цовая кость перемещается кзади и увлекает за собой надколенник, который при этом, как было указано раньше, спускается в направлении сверху вниз. Часть суставной сумки в области надколенника была бы на­тянута и тормозила бы движение, если бы эта часть была короткой и малорастяжимой. Но сумка в этом месте настолько широка и тонка, что даже самое силь­ное сгибание ноги в колене не может произвести хотя бы самое незначительное ее напряжение. Таким обра­зом сгибание коленного сустава может быть доведено до встречи мягких частей задней области голени (область икры) с мягкими частями задней поверхности бедра.

Сзади суставная сумка коротка и толста; она образует на каждом мыщелке бедренной кости род фиброзной капсулы, к которой прикрепляются головки икроножного мускула. При сгибании голени по отношении к бедру эта (задняя) часть суставной сумки расслаблена, но по мере того как голень из по­ложения сгибания переходит в положение разгибания и нога выпрямляется, суставная сумка натягивается и, когда разгибание приводит голень в такое положе­ние, что она оказывается продолжением бедра, это натяжение сумки достигает такой степени, что ставит предел дальнейшему разгибанию, т. е. фиксирует го­лень по отношению к бедру в указанном положении. Кроме того, здесь имеется и другое важное приспосо­бление, которое действует с большей силой в этом же смысле, т.е. тормозит разгибание: это—боковые (на­ружная и внутренняя) части сумки, каждая из которых подкреплена отчетливо выраженными связками—боко­выми связками (наружная и внутренняя).

Внутренняя боковая связка имеет форму небольшого плоского тяжа и более или менее сливается с соответствующей частью суставной сумки. Наружная боковая связка, наоборот, имеет форму круглого шнура, очень крепкого, и довольно отчетливо выделяется от сумки, тем более, что прикрепление ее нижнего конца находится не на большой берцовой кости, а на головке малой берцовой кости (верхушка головки), рядом с прикреплением сухожилия двугла­вого мускула бедра. Но самым харак­терным для этих связок является то, что их верхние концы прикрепляются к боковым поверхностям мы­щелков не в центре кривизны этих мыщелков, а в точке, находящейся вне центра, значительно кзади от него. Вследствие этого эти связки во время сгибания расслабляются, но по мере того как производится разгибание, т. е. по мере того как большая берцовая кость перемещается по изогнутой поверхности бедренных мы­щелков все больше и больше вперед, эти связки постепен­но напрягаются, обе точки их прикрепления все боль­ше и больше удаляются друг от друга и расстояние между ними увеличивается в свя­зи с эксцентрическим при­креплением (кзади) их верх­них концов. Когда голень достигает такого положения (разгибание), что находится в одной плоскости с бедром, натяжение боковых связок таково, что оно останавли­вает движение и делает со­вершенно неподвижной го­лень по отношению к бедру. Это становится понятным из сравнения. Итак, принимая во внима­ние строение и расположение передней, задней и бо­ковых частей связочного аппарата коленного сустава, мы видим, что этот сустав не ограничен в движении сгибания, но в движении разгибания крайне ограничен, так как разгибание не может идти далее того положе­ния, при котором голень является прямым продолже­нием бедра.

Такое расположение связок дает нам понятие о сте­пени возможности боковых движений в коленном суставе. Вследствие того, что этот сустав образован двумя мыщелками, совершенно очевидно, что в нем не могут происходить движения бокового сгибания, так как для этого потребовалось бы, чтобы один из мыщелков отделился от соответствующей суставной площадки большой берцовой кости. Здесь может идти речь только о легких движениях скольжения между суставной поверхностью большой берцовой кости и соот­ветствующим мыщелком бедренной кости—движение вращения, центром которого является другой мыщелок. Эти легкие движения вращения, способствующие из­менению положения носка ноги в смысле его поворота кнаружи или внутрь, невозможны при полном разгиба­нии колена; и действительно, легко понять, что, когда нога вытянута, болщеберцовая кость становится не­подвижной по отношению к бедренной кости благодаря напряжению боковых связок и задней части суставной сумки; какое бы то ни было скольжение в сторону является невозможным, так как для этого пришлось бы растянуть с соответствующей стороны сустава части сумки и связки, которые уже и без того растянуты до максимума. Но как только начинается сгибание и, в осо­бенности, когда оно доходит до прямого угла, как это бывает, например, у сидящего человека, легкие враща­тельные движения голени становятся возможными, хотя они, правда, и совершаются в небольшом объеме, в особенности при вращении внутрь, т. е. мы можем легче произвести движение, при котором носок ноги будет повернут наружу, чем движение, направляющее его внутрь. Эта разница между вращением голени внутрь и кнаружи зависит от того, что внутри сустава находятся две крестообразные связки (передняя и зад­няя), о которых мы скажем лишь, что они начинаются от межмыщелкового возвышения большеберцовой ко­сти, направляются вверх и, перекрещиваясь, прикрепляются к межмыщелковой вырезке, к внутрен­ней поверхности мыщелков бедренной кости. Но перекрещивание этих двух связок таково, что оно усиливается при вращении большой берцовой кости внутрь, т. е. это движение способствует скручиванию обеих связок между собой, следовательно оно укора­чивает их и тем самым делает большую берцовую кость неподвижной по отношению к бедренной кости и пре­пятствует дальнейшему вращению голени внутрь. На­против, вращение голени кнаружи способствует рас­кручиванию этих связок, способствует приведению их почти в параллельное положение, а следовательно в состояние расслабления. Это движение могло бы иметь большой объем, если бы боковые связки не препятствовали слишком большому смещению мыщелков бедрен­ной кости по отношению к соответствующей суставной площадке большой берцовой кости.

В коленном суставе имеется еще ряд анатомических особенностей, которые мы рассмотрим, изучая эту область с точки зрения внешней формы. Задняя поверх­ность колена покрыта большим количеством мускулов и сухожилий, которые ограничивают так называемую подколенную впадину (ямку). Следовательно, мы займемся изучением этой (задней) поверхности после описания мускулов голени и бедра. На боковых же (наружных и внутренних) поверхностях и на передней поверхности области колена все детали рельефа зави­сят исключительно от костных и связочных образова­ний, которые были описаны выше,

Передняя поверхность колена должна быть рассмат­риваема при двух различных положениях: при разгиба­нии, при легком сгибании и при сильном сгибании. При сильном сгибании наиболее отчетливо выступает рельеф бедренного блока. При разгибании мы видим на передней поверхности колена последо­вательно сверху вниз: треугольное—расположенное над надколенником вдавление, соответствующее сухожи­лию четырехглавого мускула бедра, а ниже надколен­ник, который ясно обрисовывается под кожей своей треугольной формой, с основанием треугольника, обра­щенным вверх, а вершиной вниз. Два верхних угла надколенника часто заметны в виде двух отдельных маленьких округлых выступов. Под надколенником собственная его связка образует срединно расположен­ный продольный валик, спускающийся к шероховато­сти большой берцовой кости и отчетливо выступающий под кожей. Кроме того, часто можно заметить по бокам от верхней части собственной связки надколенника (непосредственно под ним) небольшие, слегка сглажи­вающиеся выпуклости, соответствующие образованиям, о которых мы еще не упоминали. Мы имеем в виду часть суставной сумки, расположенную под собствен­ной связкой надколенника, т. е. простирающуюся от нижнего конца надколенника к переднему краю сустав­ной поверхности большой берцовой кости. Эта часть сумки толста и состоит почти исключительно из боль­шого комка жировой ткани, жирового тела, которое вдается внутрь сустава (давая так называемые жировые складки) и образует снаружи, т. е. впереди колена, выпуклость, разделенную на две боковые части собственной связкой надколенника, которая как бы перетягивает и сдавливает этот жировой комок в его средней части. Когда четырехглавый мускул бедра сильно подтягивает надколенник и натя­гивает его собственную связку, последняя сильно сдав­ливает жировой комок и заставляет его сильнее высту­пать, образуя с каждой стороны нечто вроде грыжи; тогда упомянутая двусторонняя выпуклость обрисо­вывается еще яснее. На боковой (наружной) поверх­ности колена могут быть отмечены выпук­лости трех костных выступов: спереди—бугристость большой берцовой кости (видимая в профиль), сзади— головка малой берцовой кости; между этими двумя выступами—бугристость переднего большеберцового мускула. К каждому из этих костных выступов прикре­пляются сухожилия, спускающиеся из области бедра и обрисовывающиеся на наружной поверхности колена в виде трех толстых вертикально идущих тяжей: спе­реди—собственная связка надколенника—продолже­ние сухожилия прямой мышцы бедра (видимая здесь в профиль), сзади—сухожилие двуглавой мышцы бедра, прикрепляющееся к головке малой берцовой кости, а посередине нижний отдел уплотненной части широкой фасции бедра, которая суживается и в то же время утолщается на своем нижнем конце, образуя настоящее сухожилие, прикрепляющееся к бугристости переднего большеберцового мускула голени. На­сколько сложен рельеф передней и наружной поверх­ности колена, настолько прост рельеф его внутренней поверхности. Здесь внутренняя поверх­ность мыщелка бедренной кости и соответствующего ему мыщелка большеберцовой кости образует широ­кую, совершенно правильную полушаровую выпук­лость, так как на ней отсутствует рельеф связок, или сухожилий, поскольку боковая внутренняя связка коленного сустава образует плоский тяж, необрисо-вывающийся под кожей, а сухожилия этой области (огибающие внутренний мыщелок большой берцовой кости сзади и снизу и прикрепляющиеся к верхней части его наружной поверхности) имеют форму широ­кого и тонкого сухожильного растяжения, называе­мого гусиной лапкой.

Содержание. Скелет голени: большая берцовая и малая берцовая кости; их сочленения; отсутствие подвиж­ности у малой берцовой кости; отличие скелета голени от скелета предплечья.—Нижние концы этих костей; вилооб­разная выемка голеностопного сочленения; лодыжки. — Го­леностопный сустав, движения в нем.

Две кости голени расположены параллельно одна около другой: большая берцовая (или большеберцовая) кость снутри, малая берцовая снаружи и сзади. Тело большой берцовой кости—трехгранной, призматической формы, т. е. имеет три поверхности и три края. Внутренняя поверхность, которая покрыта только кожей и которая на внешнем рельефе проявляется в виде вытянутого по длине углуб­ления (очень широкого наверху), в верхней части об­ращена несколько вперед, а в нижней прямо внутрь, где она продолжается в выступ так называемой лодыжки (внутренняя лодыжка). Наруж­ная поверхность этой кости слегка углублена для вме­щения передненаружных мускулов голени, из которых главным является передний большеберцовый мускул. Внизу эта поверхность уклоняется вперед, следуя нап­равлению переднего большеберцового мускула, кото­рый из передненаружной области голени идет по на­правлению к основанию большого пальца, т. е. к внут­реннему краю стопы. Задняя поверхность большой берцовой кости целиком покрыта сильными мускулами задней области голени. На­конец, из трех краев тела большой берцовой кости больше всех выдается передний, называемый передним гребнем большой берцовой кости.

Содержание. Мускулы голени.—Общее расположение этих мускулов по отношению к костям голени.—Передние мускулы голени (передний большеберцовый и разгибатели пальцев),—Наружные мускулы (малоберцовые мускулы).— Задние мускулы: икроножный мускул; камбал о об разный мускул; подошвенный мускул.—Ахиллесово сухожилие.— Мускулы стопы: 1) тыльной поверхности и 2) подошвенной поверхности.

Мускулы голени. Строение голени (большая берцовая и малая берцовая кости) таково, что уже заранее можно было бы предполагать наличие на ней четырех мышечных групп, по одной на каждой поверх­ности ее скелета, но внутренняя поверхность большой берцовой кости находится непосредственно под кожей, т. е. совершенно не покрыта мышцами и, ограниченная задними и передними мышечными массами, образует длинное, слегка вогнутое в виде желобка вдавление, идущее от внутренней поверхности колена до внутрен­ней лодыжки. Итак, голень имеет только три мышечных группы: передней или передненаружной области, наружной области или области малоберцовой кости и задней области голени.

Передняя группа. Передние мускулы голени расположены в промежутке между малой берцовой и большой берцовой костями; их три, считая от большой берцовой кости к малой берцовой: передний большеберцовый мускул, длинный разгибатель большого пальца и длинный (общий) разгибатель пальцев.