Скелет пояса нижних конечностей

Мы считали необходимым обратить внимание на ту важную роль, которую играет атмосферное давление, в механизме суставов. Аналогичные опыты на других суставах, но более трудные для выполнения, показы­вают, что атмосферное давление играет ту же роль в смысле удержания в соприкосновении суставных по­верхностей и во всех прочих суставах.

Чтобы вернуться к изучению верхней части области бедра, в частности области большого вертела, нам остается рассмотреть, каковы поперечные размеры этой области и каковы ее формы, непосредственно обусловли­ваемые на внешнем рельефе наличием здесь большого вертела.

Поперечный размер, который определяется расстоя­нием от одного большого вертела до другого, должен быть сравнен с таковым же, взятым от головки одной плечевой кости до головки другой, т. е. надо сравнить диаметр бедер с диаметром плеч.

Если с этой точки зрения просмотреть ряд скелетов или ряд натурщиков, прежде всего бросается в глаза, что верхние части бедер (область большого вертела) женщины образуют более значительную выпуклость. Для выражения соотношения диаметра бедер с диа­метром плеч были предложены различные формулы. Они сводятся к тому, чтобы, рассматривая туловище, как фигуру более или менее правильно овальную, один конец которой соответствует плечам, другой— бедрам, установить, в зависимости от пола, какой из этих диаметров преобладает над другим. Древние выра­жали эту формулу следующим образом: у мужчины и у женщины туловище имеет яйцевидную форму, т. е. образует овал, по форме напоминающий яйцевидное тело с широким и узким концами, но у мужчины этот овал—с широким верхним концом, а у женщины—с ши­роким нижним концом. Другими словами, у женщины диаметр бедер превосходит диаметр плеч, у мужчины we наоборот. По отношению к туловищу женщины эта формула явно преувеличена, как мы сейчас увидим это при сравнении точных цифровых данных. Формула Древних показалась преувеличенной также Сальважу и Мальгенью, которые в своих трудах по анатомии предлагают заменить ее следующей формулой; если туловище мужчины образует яйцо с широким верхним концом, то туловище женщины образует эллипсоид, т. е. яйцевидную фигуру, оба конца которой одинаковы по размерам; иначе говоря, у мужчины диаметр плеч превосходит диаметр бедер, в то время как у женщины диаметры бедер и плеч почти равны.

Но эта последняя формула тоже преувеличивает действительные размеры диаметра бедер женщины. Правильной формулой будет следующая: у мужчины, как и у женщины, торс представляет яйцевидную форму с широким верхним концом, но у мужчины разница между широким верхним концом и узким нижним очень велика, у женщины же разница гораздо меньше. Из цифр мы увидим, что у женщины диаметр бедер, оста­ваясь все же меньше диаметра плеч, мало от него раз­нится. У мужчины расстояние между наружным краем головки плечевой кости и соответствующей частью плечевой кости противоположной стороны (диаметр плеч) равно в среднем 39 см, а расстояние от одного большого вертела до другого (диаметр бедер) равно 31 см, т. е. разница составляет приблизительно 1/5. У женщины диаметр плеч в среднем равен 35 см, а диаметр бедер— 32 см, так что разница между обоими диаметрами со­ставляет только 1/12. Эти цифры показывают, что диа­метр плеч у мужчины больше диаметра плеч у женщины (39 к 35), а поперечный диаметр бедер у женщины больше, чем у мужчины (32 к 31). Если, предположим, на одну и ту же часть экрана будет проецироваться тень мужчины и тень женщины (среднего роста), то тень плеч мужчины закроет тень плеч женщины, и, наоборот, тень бедер женщины закроет тень бедер муж­чины и будет лишь незначительно шире ее.

Под диаметром бедер в предыдущем изложении мы разумели расстояние между большими вертелами. Ме­жду тем существует другой способ определения разме­ров, который подтверждает до известной степени фор­мулы, принятые названными выше авторами. Этот способ состоит в сравнении на скелете диаметров таза того и другого пола (бедренные кости удалены) с диаметром плеч (плечевые кости удалены); тогда за диаметр плеч принимают расстояние между акромиальными отростками лопаток, а за диаметр бедер—расстояние между гребнями подвздошных костей. В этих случаях точное измерение показывает, что у мужчины расстоя­ние между обоими акромиальными отростками равно 32 см, а расстояние между гребнями подвздошных ко­стей—28 см, т. е. здесь также, как мы видели и раньше, туловище, лишенное конечностей, имеет форму яйца с широким верхним концом; у женщины расстояние между акромиальными отростками равно 29 см, рас­стояние между гребнями подвздошных костей—30 см, т. е. здесь туловище без конечностей представляет яйцевидную фигуру с широким нижним концом; верх­ний конец этой яйцевидной фигуры очень мало разнится по ширине от нижнего. Но этот способ определения размеров мало применим на практике, ибо художник ведь не рассматривает туловище иначе, как в целом, т. е. с верхними и нижними конечностями, и должен дать себе отчет а участии, которое принимают в диаметрах обоих концов туловища места начала этих конечностей (головка плечевой кости и большой вертел). Мы сочли нужным познакомить здесь с этим способом измерений потому, что он делает очевидным то преобладание диа­метра женского таза над диаметром мужского таза, которое было нами установлено выше.

Если расположить в виде таблицы цифры, указанные выше для расстояний (диаметров) между головками плечевых костей, между большими вертелами, между акромиальными отростками и между гребнями под­вздошных костей мужчины и женщины или, что еще лучше, если перевести эти цифры на пропорциональные линии, которые должны соответствовать на силуэтах мужчины и женщины точной величине диаметров обла­сти плеч и области таза и бедер, затем провести верти­кальные линии через концы линий, обозначающих подвздошный и вертельный диаметры, мы получим две фигуры, ясно выражающие графически все пред­шествующие указания.

Мы увидим, что у мужчины вертикальные линии (x и у), проводимые вверх от концов линии, соответствующей вертельному диаметру (d, d), а также от концов линии, соответствующей подвздошному диа­метру (с, с), обе проходят кнутри как от концов линии плечевого диаметра (b, b), так и от концов линии акромиального диаметра (а, а); напротив, у женщины те же линии (x и y) проходят кнутри от концов линии плече­вого диаметра (b, b) и кнаружи от линии, соответствую­щей акромиальному диаметру (а, а).

Заканчивая изучение пропорций бедер, мы должны еще упомянуть об участии большого вертела в образо­вании внешнего рельефа. Большой вертел на скелете выступает так ясно и образует снаружи столь значи­тельный выступ, что на внешнем рельефе можно было бы предполагать найти большую выпуклость, повто­ряющую его форму. На самом же деле это не так. Му­скулов, начинающихся от таза и прикрепляющихся к большому вертелу, несколько; они толсты и лежат один на другом. Мышечная часть самых поверхностных из них настолько толста, что образует выпуклость, несколько большую, чем выпуклость большого вертела; на уровне вертела мышечные части этих мускулов сменяются более или менее плоскими сухожилиями, так что в конечном счете область большого вертела представлена на внешнем рельефе углублением, огра­ниченным спереди выпуклостью мускула напрягаю­щего широкую фасцию бедра, а вверху и сзади—боль­шим и средним ягодичными мускулами; внизу впадина, соответствующая области большого вертела, продолжается непосредственно в большое углубление, которое находится на наружной поверх­ности бедра и соответствует наиболее плотной, под­крепленной сухожильными волокнами части, так на­зываемой широкой фасции бедра.

Это—не единичный случай, а сравнительно часто наблюдающийся факт, что места костных выступов проявляются на внешнем рельефе в виде больших или меньших углублений. Причина этого явления та же, что и в приведенном выше случае, а именно: кост­ные выступы являются местом прикрепления муску­лов, мышечные части которых оканчиваются на не­большом расстоянии от костного выступа и своей тол­щей образуют вокруг него некоторую выпуклость; вообще же можно сказать, что, за некоторыми исклю­чениями (например лодыжки), всюду, где поверхность кости покрыта только кожей, окружающие эту поверх­ность мускулы выступают над ее уровнем, а следова­тельно, вызывают то, что она на внешнем рельефе выражена в виде углубления, которое тем резче будет обозначено, чем мускулистее субъект. Таким именно образом средняя часть грудины на внешнем рельефе обозначена в виде желоба, ограниченного с каждой стороны выпуклостью больших грудных мускулов, также внутренняя поверхность большой берцовой кости снаружи образует длинный и широкий желоб (если передние и задние мускулы голени сильно раз­виты) и т. д.

Содержание. Скелет бедра и области коленного су­става,—Тело бедренной кости: его изгиб и косое направ­ление.—-Нижний конец бедренной кости; мыщелки; межмыщелковая ямка.—Надколенник; собственная связка надко­ленника.—Большая берцовая кость; ее суставные площадки; ее бугристость.—Головка малой берцовой кости.—Колен­ный сустав; положение костей при сгибании и разгибании.— Связочный аппарат коленного сустава: суставная сумка; боковые связки колена,—Движения вращения в коленном су­ставе; крестообразные связки,—Внешняя форма области ко­ленного сустава.

После изучения верхнего конца бедренной кости, с точки зрения его участия в образовании тазобедрен­ного сустава, в размерах и в формах области бедер, мы должны продолжить изучение этой кости и рассмот­реть ее тело и нижний конец. Нижний конец бедренной кости подведет нас к рассмотрению коленного сустава.

Тело бедренной кости не представляется прямым, а слегка изогнуто, причем выпуклость его обращена вперед; на живом эта выпуклость сказывается на форме передней поверхности бедра, отчетливо выпуклой сверху вниз (выдающейся вперед). Мускулы, которые покрывают бедренную кость, спе­реди расположены таким образом, что еще больше уве­личивают эту выпуклость, так как их мышечные части сосредоточены главным образом на уровне среднего отдела передней области бедра. С другой стороны, бедренная кость при стоячем положении на­правлена не вертикально, а косо сверху вниз и снаружи внутрь, так что верхние концы обеих бедренных костей относительно далеко отстоят один от другого, между тем как их нижние концы зна­чительно сближены на уровне ко­лен. У женщины это косое поло­жение (наклон) костей выражено сильнее, чем у мужчины; это происходит потому, что верхние концы обеих бедренных костей у женщины более удалены, как нам это уже известно из предше­ствовавшего изучения диаметра бедер женщины (расстояния меж­ду большими вертелами).

Тело бедренной кости имеет форму трехгранной призмы с тре­мя поверхностями: передней, задне-наружной и задне-внутренней, и с тремя краями: двумя боко­выми и одним задним. Боковые края представляются округлыми, тупыми; задний край, наоборот, резко выступает, образуя так на­зываемую шероховатую линию (гребень), служащую местом при­крепления многих мускулов. Эта шероховатая линия вверху делится на две слегка расходящиеся ветви, из которых наружная идет к большому вертелу, а внутрен­няя—к малому. Вни­зу шероховатая линия также раз­дваивается и одна из ее ветвей идет к наружному надмыщелку, а другая—к внутреннему надмыщелку бедренной кости.

Нижний конец бедренной ко­сти сильно утолщен, а также расширен как в поперечном, так и в передне-заднем направлении. Рассматривая этот конец с его задней поверхности, мы видим, что он обра­зован двумя массивными буграми, сильно выступаю­щими назад, которые называют мыщелками бедра; различают внутренний мыщелок и наружный. Нижняя и задняя поверхности этих мыщелков гладки и покрыты слоем суставного хряща; между ними находится разделяю­щая их глубокая выемка, называемая межмыщелковой вырезкой. Если, наоборот, рассматри­вать нижний конец бедренной кости с его передней поверхности, можно отметить, что здесь мыщелки идут на соединение друг с другом, сливаются, и что их по­верхность продолжается вперед в суставную поверх­ность, имеющую форму блока и называемую блоком бедренной кости (поверхность для сочленения с надко­ленником). Этот блок имеет желоб, идущий посередине, и два выпуклых края, из которых наруж­ный, являющийся продолжением наружного мыщелка, более выдается и выступает выше внутреннего края, являющегося продолжением внутреннего мыщелка. Эти подробности важны потому, что на сильно согнутом колене, как мы увидим, выступающие края бедренного блока ясно обрисовываются под кожей и дают возмож­ность заметить разницу их выпуклости и высоты.

Для образования коленного сустава нижний конец бедренной кости вступает в непосредственное соедине­ние с надколенником и верхним концом большой бер­цовой кости; косвенно он связан и с верхним концом малой берцовой кости. Следовательно, мы должны теперь перейти к изучению надколенника и верхних концов обеих костей голени.

Надколенник имеет треугольную форму с передней поверхностью, слегка выпуклой, и задней поверхностью, представляющей как бы отпечаток бед­ренного блока, т. е. имеющей срединный выступ (гре­бень), который соответствует желобу блока, и два боко­вых вдавления, из которых каждый соответствует выступающему краю блока. В надколен­нике различают: два боковых, косо направленных края; основание, обращенное кверху и являющееся местом прикрепления сухожилия четырехглавого мускула бед­ра, и, наконец, верхушку, обращенную вниз, откуда начинается крепкая связка, идущая на прикрепление к бугристости большой берцовой кости и называемая собственной связкой надколенника. В действительности эта связка составляет продолжение сухожилия четы­рехглавого мускула бедра. Надколенник следует рассматривать, как так называемую сесамовидную кость, т. е. - как бы костное ядро, развившееся в тол­ще сухожилия (в толще сухожилия четырехглавого мускула).

Голень, как и предплечье, образовано двумя костями; одна из них, более толстая, расположена снутри, это—большая берцовая кость, другая, более тонкая, расположена снаружи и немного кзади, это—малая6ерцовая кость). Как и кости предплечья, кости голени своими верхними концами находятся на различном уровне: одна—выше, другая—ниже; вверху большая берцовая кость высту­пает над малой берцовой и поэтому только она одна и принимает непосредственное участие в образовании коленного сустава; внизу же малая берцовая кость спускается ниже большой берцовой и поэтому наружная лодыжка лежит ниже внутренней. В настоящей лекции мы изучим только верхние концы этих костей.

Верхний конец большой берцовой кости очень мас­сивен, расширен в поперечном направлении и утолщен, образуя два мыщелка (наружный и внутренний); на своей верхней поверхности мыщелки имеют две слегка вогнутые площадки, называемые сочленовными впа­динами (одна наружная, другая—внутренняя); каждая из них соединяется с соответствующим мыщелком бедренной кости (наружным и внутренним).

В промежутке между этими сочленовными впадинами в средней части желобка, идущего спереди назад на верхнем конце большой берцовой кости, находится конусообразный выступ, называемый межмыщелковым возвышением, который соответствует межмыщежовой вырез­ке бедренной кости. Все представляю­щие интерес детали окружности верх­него конца большой берцовой кости группируются на передне-наружной ее поверхности. Прямо спереди, на уровне соединения верхнего конца с телом, находится широкая округ­лая выпуклость, называемая бугри­стостью большей, берцовой кости, к которой прикрепляется указанная выше собственная связка надколенника; снаружи и немного сзади имеется круглая и гладкая поверхность, покрытая хрящем, пред­назначенная для сочленения с голов­кой малой берцовой кости; посередине слегка изогнутой линии, с выпуклостью, направленной кверху и идущей от бугристости большой берцовой кости к суставной поверх­ности малой берцовой кости, нахо­дится костный выступ, в большей или меньшей степени выраженный (в зависимости от индивидуальности) и называемый бугристостью перед­него большеберцового мускула (по на­именованию мускула, который к нему прикрепляется).