Социальная работа в системе здравоохранения

Достигнуты  определенные успехи в лечении злокачественных  новообразований, и, таким образом, в целом прогноз заболевании  у больных данного профиля  улучшается. Вместе с тем увеличивающая  продолжительность жизни значительного  числа пациентов не может оставаться единственным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной работы важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который означает не только клиническое выздоровление больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологический  больной находится в состоянии  постоянного стресса. Длительное тяжелое  заболевание, госпитализация, отрыв  от привычного окружения, потеря социального  статуса, оперативное вмешательство, инвалидность, угроза летального исхода и другие факторы разрушают привычные  стереотипы поведения больного, изменяют систему ценностей, перестраивают  его личность и заставляют его  адаптироваться к новым условиям жизни.

Своеобразие клинического течения онкологических заболеваний, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, неизбежно  возникающие после лечения и требующие коррекции, тяжелый психологический стресс — все это заставляет рассматривать проблему реабилитации онкологических больных как важнейшую.

Руководствуясь  общими принципами, медико-социальная работа в онкологии, однако, имеет  свои особенности. Поскольку диагностика  онкологических заболеваний на ранних стадиях дает больным большой  шанс на полное выздоровление, медико-социальная работа с группами риска онкологических заболеваний приобретает особое значение. Профилактическая работа проводится с лицами, страдающими предопухолевыми заболеваниями; лицами, родственники которых имеют онкологические заболевания: работающими на вредных производствах; проживающими на загрязненных радионуклидами территориях. Специалист по социальной работе может участвовать в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении социально-гигиенического мониторинга, определении 4-акторов риска, информировать население о состоянии среды обитания и др.

Важнейшее место в медико-социальной работе с онкологическими больными занимает работа с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередные меры в этой группе — решение психологических проблем. Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей затрудняет лечение и неблагоприятно влияет на качество жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными, снижением трудовой занятости родственников больных. Зачастую семья больного не в состоянии справиться с обрушившимися на нее проблемами и сама становится объектом социальной работы.

Специфика медико-социальной работы с онкологическими  больными, которых можно разделить  на две группы: 1) длительно и часто болеющие и 2) больные с выраженными социальными проблемами, — довольно однородна, так как все длительно и часто болеющие онкологические больные имеют выраженные социальные проблемы.

Так, по данным нашего исследования, выраженные материальные проблемы испытывают свыше 80% таких больных, а около 40% больных нуждаются в улучшении жилищных условий. почти 90% родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, не заняты трудовой деятельностью, а ²/₃ пациентов и их родители не располагают информацией о доступной социальной помощи¹.

Социальная  работа с данными группами больных  подразумевает организацию специализированной медицинской помощи и ухода за больными, находящимися на разных стадиях онкологического заболевания, оказание им социальной поддержки и психологической помощи. Слабая социальная и психологическая защищенность больных с онкологической патологией неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни излеченных больных. У таких пациентов резко выражены чувства страха, обреченности, изолированности от общества. Вследствие этого медико-социальная работа с онкологическими больными предполагает взаимодействие и координацию усилий специалистов смежных профессий — врачей, психологов, социальных работников.

Причиной  установления инвалидности при онкологической патологии является не основное заболевание, а его осложнения и сопутствующие  заболевания, что обусловлено отсутствием  критериев определения инвалидности у таких больных. При наличии  медико-социальных проблем, характерных  для групп инвалидов, имеющих  другие виды патологии, необходимы постоянное лечение, медицинское наблюдение, паллиативная (симптоматическая) помощь. Психологические  проблемы вызваны деградацией личности, патологической адаптацией к болезни — в этом случае специфическими являются вопросы биомедицинской этики, т.е. внимательное и бережное отношение родственников и специалистов к умирающим больным.

Часто возникает  дискуссия о правомерности эвтаназии — умерщвлении безнадежного больного, имеющего последнюю стадию онкологического заболевания, по его собственной просьбе. Этот вопрос нашел отражение в российском законодательстве — в соответствии со ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан эвтаназия запрещена.

Разрабатывая  теоретические и организационные  основы медико-социальной работы в  области онкологии, Е.И. Моисеенко предлагает систему мероприятий постоянного психологического сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их  семей — от начала лечения больного до выздоровления. Автор рекомендует создавать различные группы психологической поддержки, в которых предусмотрены обучение саморегуляции и самоподдержке, организация психологических тренингов для переживших утрату родственников умершего больного, организация встреч семей, в которых имеются больные со злокачественными новообразованиями, а также лиц, излеченных от онкологических заболеваний, и волонтерами.¹

В НИИ  детской онкологии и гематологии  Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина функционирует кабинет  социальной и психологической реабилитации, оказывающий медико-социальную помощь семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. Его задачи — учет больных со злокачественными новообразованиями и их семей; патронаж семей, имеющих больного с онкологическим заболеванием в заключительной стадии; анализ и поиск путей решения социальных и психологических проблем семей больных; информирование больных злокачественными новообразованиями и (или) родителей больного ребенка о социальных льготах; контроль за соблюдением гарантированных прав больных со злокачественными новообразованиями и их семей; обучение волонтеров и координация их работы; организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату родственников. Подобная организационная форма медико-социальной работы может быть рекомендована каждому учреждению онкологического профиля.

С развитием  международных программ лечения  больных онкологическими заболеваниями  при поддержке и непосредственном участии благотворительного общества КЭР (Германия) в России открыто 12 гематоонкологических центров для детей.

Социальную  и психологическую реабилитацию пациентов в центре осуществляют медицинский персонал отделений, врачи-психологи, родители, входящие в Ассоциацию семей, имеющих онкологических больных, специалисты-онкологи из Врачебной ассоциации¹. Независимо от возраста ребенка, нозологической формы опухоли, социального положения и материального обеспечения семьи первый этап работы начинается с беседы с родителями и родственниками о характере заболевания, необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующий этап — создание психологического комфорта для больного и его родственников от момента начала лечения, решение организационных вопросов в целях обеспечения круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании. Обсуждается возможность и целесообразность информирования о случившемся родственников, друзей и знакомых. Врач сообщает о противоопухолевых препаратах, которые будет получать больной, об осложнениях, которые могут последовать, о сроках их возникновения и правилах поведения в такой ситуации.

Через 2—3 недели после начала лечения родители и дети осознают всю тяжесть своей проблемы, и первоначальное эмоциональное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важны оценка личности ребенка, поддержка его интересов, оценка возможности его физического и психического восстановления, эмоциональная поддержка окружающих. Во время этого первого терапевтического интервала одни надолго исчезают из поля зрения специалистов центра, получая лечение у сомнительных «целителей», другие возвращаются раньше назначенного срока.

Когда наступает  период излечения, достижению жизненных  целей ребенка препятствует ограничение  его способностей заниматься привычной  деятельностью. Старшеклассники обсуждают  свое трудоустройство с персоналом отделения, новыми друзьями, оценивают  свои возможности.

Больные IV клинической группы выписываются с условием амбулаторного наблюдения и лечения у участкового педиатра. Эта группа детей и их родители нуждаются в специальной поддержке, так как многие матери после продолжительного пребывания с ребенком в стационаре потеряли работу и единственным источником их материального обеспечения является пенсионное пособие на ребенка.

Опыт  работы такого специализированного  учреждения свидетельствует о необходимости  социальной и психологической реабилитации пациентов различных клинических  групп.

Особое  место в медико-социальной работе занимает организация паллиативной помощи инкурабельным (неизлечимым) онкологическим больным.

Паллиативная  помощь подразумевает облегчение состояния  таких больных, т.е. снижение степени  выраженности симптомов, в первую очередь  боли, одышки, расстройства сна, тошноты  и рвоты, кишечной непроходимости, мочеполовых  нарушений, беспокойства, тревоги, депрессии  и др. Вопросы психосоциального характера  предусматривают умение общаться с  пациентом и его семьей после  сообщения им о наличии смертельно опасного заболевания, уважение мнения пациента и семьи даже в том  случае, когда оно расходится с мнением профессионалов. В рамках паллиативной помощи специалисты обеспечивают физический уход, морально поддерживают пациента и его семью, одобряют приглашение священнослужителя по просьбе пациента. Онкологические больные часто обращаются к нетрадиционным методам лечения — в этом случае специалисты обязаны дать классическую характеристику этим методам, уметь отличить от них шарлатанство.

К мероприятиям паллиативной помощи относится и  организация хосписов. Надо отметить, что хоспис не следует воспринимать как учреждение, предназначенное  для безнадежных больных, в котором  они умирают, — хосписы помогают умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь, не испытывая чувства страха, по возможности полноценно, получая медицинскую, социальную и психологическую помощь. В рамках медицинской помощи проводятся симптоматическое лечение и обезболивание; социальные работники организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др.; психологи и социальные работники помогают избавиться от чувства страха, депрессии, проводят психологические тренинги для родственников.

§4. Медико-социальная работа в планировании семьи

Подавляющее большинство семей в России, как  и во всех развитых странах, регулирует число детей и сроки их появления  на свет. Однако в большинстве развитых стран произошла так называемая контрацептивная революция, благодаря  которой главным методом планирования семьи стало предупреждение беременности с помощью различных противозачаточных  средств. В России же до сих пор  одним из главных методов планирования семьи остается прерывание беременности с помощью искусственного аборта. Хотя по официальным данным абсолютное и относительное число абортов  в последние годы снижается в  результате проводимых мероприятий  в рамках федеральных целевых  программ «Безопасное материнство» и «Планирование семьи», эти показатели остаются очень высокими (2210,1 тыс. в 1998 г.)¹.

Необходимо  отметить, что около 300 тыс. абортов приходится на молодых женщин в возрасте до 19 лет. Уровень использования современных методов контрацепции женщинами детородного возраста весьма низок. Крайне недостаточна информированность об этих методах не только населения, но и специалистов. Если в Великобритании и Голландии гормональную контрацепцию используют до 50% женщин, то в России, по данным Е.Ф. Лаховой,— всего 5—6%.

Одна  из наиболее опасных тенденции в  настоящее время -рост заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), среди молодежи в возрасте от 15 до 19 лет.

Неуклонное  распространение получает добрачная  половая жизнь: по данным Минздрава  России, сексуальный опыт имеют 489ё  подростков, причем 35% из них начали половую жизнь в 12—13 лет.

Высокое число абортов и ЗППП способствуют тому, что каждая 10-я супружеская  пара в нашей стране бесплодна, и  обусловливают социальную значимость проблемы планирования семьи. Для решения  этой проблемы создана федеральная  целевая программа «Планирование  семьи», которая предусматривает  создание одноименной службы в Российской Федерации.

Основу  нормативной правовой базы формирования службы планирования семьи составляют приказы Минздрава России «О мерах  по дальнейшему развитию, гинекологической помощи населению Российской Федерации.»  от 15 ноября 1991 г. № 186, «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997—1998 it.» от 26 ноября 1997 г. № 392. Эти документы определили основные направления деятельности службы планирования семьи. Центры планирования семьи и репродукции включены в номенклатуру учреждений здравоохранения.

В 1998 г. в Российской Федерации действовало более 200 центров планирования семьи и репродукции. В лечебно-профилактических учреждениях были созданы кабинеты планирования семья.