Современные методы рациональной антибактериальной терапии

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 17 Ноября 2013 в 22:06, реферат

Описание работы

Успехи фармацевтической науки и промышленности позволили в последние годы внедрить в клиническую практику большое количество новых антибактериальных препаратов основных фармакологических групп с улучшенными антимикробными свойствами(цефалоспорины Ill-ГУ поколений, макролиды/азалиды, аминогликозиды III поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз); также появились новые классы противомикробных средств - карбапенемы, монобактамы, фторхинолоны. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата.

Скачать архив (61.48 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Файлы: 1 файл

Современные методы рациональной антибактериальной терапии.doc

— 402.00 Кб (Скачать файл)

Современные методы рациональной антибактериальной терапии

 

Успехи фармацевтической науки  и промышленности позволили в  последние годы внедрить в клиническую практику большое количество новых антибактериальных препаратов основных фармакологических групп с улучшенными антимикробными свойствами(цефалоспорины Ill-ГУ поколений, макролиды/азалиды, аминогликозиды III поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз); также появились новые классы противомикробных средств - карбапенемы, монобактамы, фторхинолоны. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата. Подходы к эффективной и безопасной антибиотикотерапии должны быть основаны на учете многих факторов, которые сформулированы в основных принципах антибактериальной терапии.

 
 
 ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

 

  1. Наличие показаний для назначения антибактериального средства.
  2. Установление причин, препятствующих проведению эффективной антибактериальной терапии.
  3. Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам.
  4. Выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия).
  5. Выбор антибактериального средства с учетом особенностей заболевания, больного (макроорганизма) и клинической фармакологии препаратов.
  6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.
  7. Определение оптимального способа введения лекарственного препарата.
  8. Определение адекватной дозы лекарственного препарата.
  9. Осуществление адекватного контроля в процессе лечения.
  10. Определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии.

1. Показания к назначению антибактериальных средств

  Общая и местная симптоматика инфекций

Показанием к назначению антибактериальных средств является локализованная или генерализованная бактериальная инфекция. Вирусная инфекция не требует антибактериальной терапии. Признаками бактериальной инфекции являются общие или местные симптомы.

Общие симптомы инфекции: острое начало, лихорадка, ознобы потливость, интоксикация, слабость, нарушение функции кишечника, миалгии, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, лимфопения, увеличение СОЭ.

Местные симптомы инфекции: фарингит/тонзиллит, кашель, дизурия, артралгии, диарея и др.; кроме того может наблюдаться локализованная болезненность, припухлость и/или гиперемия.

Диагностика инфекционного  процесса

До назначения антибактериальной терапии требуется тщательное обследование больного для уточнения наличия бактериальной инфекции. Не следует назначать антибактериальные средства до уточнения диагноза за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибактериальная терапия может назначаться только при подозрении на бактериальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных средств является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Не следует назначать антибактериальные средства при неуточненной лихорадке, за исключением сложных диагностических случаев.

Антибактериальные средства не следует назначать в качестве жаропонижающих или диагностических средств!

Профилактическое применение антибактериальных средств

В некоторых ситуациях антибактериальные  средства назначаются при отсутствии инфекционного процесса, но при наличии высокого риска его возникновения, т.е. профилактически. В настоящее время профилактическое применение антибактериальных средств ограничено определенными клиническими ситуациями:

  • оперативные вмешательства у больных с высоким риском развития инфекционного эндокардита (врожденные, приобретенные или оперированные пороки сердца, пролапс митрального клапана с регургитацией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) или других инфекционных осложнений (первичный и вторичный иммунодефицит);

  • оперативные вмешательства в высококонтаминированиых областях (толстая кишка, малый таз);

  • предупреждение сепсиса у больных с агранулоцитозом;

  • предупреждение рецидивов и повторных инфекций у больных с хроническим пиелонефритом;

  •  предупреждение инфекции (в основном кишечной) в эпидемиологически неблагоприятных регионах.

2. Причины, препятствующие эффективной антибактериальной терапии

Иногда антибактериальные средства могут не оказывать клинического эффекта, хотя результаты бактериологического исследования показали хорошую чувствительность выделенного патогенного микроорганизма к выбранному препарату. Причинами может быть недостаточно хорошее проникновение антибактериальных средств в ткани и клетки, снижение их активности при наличии гноя, изменение рН мочи или других жидкостей. Установлено, что секреция антибактериальных средств в желчь при обструкции желчных путей значительно снижается, что может обуславливать неэффективность препаратов до хирургаческого восстановления проходимости желчных протоков. Дренирование абсцессов, хирургическая обработка ран с удалением всех девитализированных тканей, затеков, карманов также способствует усилению антибактериального эффекта лекарств. При обструкции мочевыводящих путей (камни, опухоль) эффект от антибактериального лечения, как правило, временный и непостоянный; стабильный эффект можно ожидать после ликвидации причин, нарушающих пассаж мочи.

3. Идентификация возбудителей заболевания

Для точной этиологической диагностики инфекционного процесса необходимо прямое или непрямое обнаружение патогенного микроорганизма в тканях или клетках больного человека. С этой целью в зависимости от характера и локализации инфекционного процесса забирается биологический материал: кровь, моча, мокрота, гной, тканевой экссудат, аспират, раневое отделяемое, спинномозговая жидкость, желчь, фекалии.

Материал для бактериологического  исследования следует брать до назначения антибактериальной терапии !

4. Выбор оптимального антибактериального препарата

          Наиболее точный метод выбора антибактериального средства основан на выделении микроорганизмов, вызвавших инфекционный процесс, и установление их чувствительности к различным препаратам. К сожалению, в практической деятельности, как правило, врач не имеет этих данных, т.к. проведение культурального бактериологического исследования требует 2-3 дней, а назначение антибактериального лечения не может быть отсрочено.

 

В большинстве случаев начальную  антибактериальную терапию проводят эмпирически.

 
Принципы и схемы эмпирической антибактериальной терапии

 

Эмпирический подход к выбору антибактериального средства 1-го ряда основан на предположении  вероятного возбудителя заболевания  в зависимости от локализации и характера инфекционного процесса.

Известно, что острые инфекции почек  и мочевыводящих путей в большинстве случаев (> 90%) вызываются кишечной палочкой, следовательно средством 1-го ряда должен быть препарат, высокоэффективный в отношении данного патогена (аминопенициллины, цефалоспорины I поколения). При обострении хронических инфекций почек у амбулаторных больных кишечная палочка сохраняет ведущее значение, однако возрастает роль некоторых других грамотрицательных микроорганизмов (протей, клебсиелла - 10-20%), часто продуцирующих бета-лактамазы. В этой связи показаны лекарственные препараты с более широким спектром в отношении грамотрицательных бактерий (цефалоспорины II поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз).

При госпитальной инфекции в генезе обострения хронического пиелонефрита большую роль играют синегнойная  палочка, энтеробактер, серрация, энтерококки. В этом случае препаратами выбора считаются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, противомикробный спектр которых охватывает эти микроорганизмы. Данный подход применяется и в отношении инфекций других локализаций.

 
 
Эмпирическая противомикробная терапия при различной локализации инфекционного процесса

 
Заболевание

 
Патогенная флора

 
Средства выбора

Абсцесс мозга 

Анаэробы - 50% 
(Peptostreptococci, 
Bacteroides) 
Strеptococci-20% 
Enterobactеriaceae - 15% 
S.aureus - 10%

1. Пенициллин G (18-24 млн ЕД) + метронидазол + ЦС III 
2. Хлорамфсникол + метронндазол  
3. Ванкомицин + метронидазол + (ЦС III или фторхинолон)

Абсцесс 
Паранефральный

S. aureus 
Enterobactcriaceae

1. Оксациллип (10-12 г) + 
ЦС III; ЦС I + фторхинолон 
2. Цефалоспорин II 
3. Ванкомицин + АГ; 
Ванкомицин + ЦС III

Артрит:

 

 

 

 

• Негонококковый

Staphylococci

1. Оксациллин или ЦС I 
2. Клиндамицин 
3. Ванкомицин

• Послеоперационный 
после пункции

S. aureus 
Streptococci 
Enterobacteriaceae 
P. aeruginosa

1. Ванкомицин+ (азтреонам) или ЦС III 
2. Оксациллин + AT 
3.Фторхинолон+ванкомицин; имипенсм; меропенем

Бактериурия бсссимптомная

Е. coli и другие Enterobactеriaceae

1. Амоксициллин; ко-тримоксазол 
2. Цефуроксим аксетил или цефаклор 
3. Фторхинолон внутрь

Бронхит: 
• Острый

В 20-40% - вирусы, 
Mycoplasma  
S. pneumoniae  
H. influenzae

1. He требуется или макролид 
2. Амоксициллин или ко-тримоксазол 
3. Доксициклин

• Хронический

S. pneumoniae 
H. influenzae 
M. catarrhalis

1. Цефуроксим аксетил или цефаклор 
2. АМО/КК или АМП/СБ; рокситромицин или азитромицин 
3. Фторхинолон; ко-тримоксазол; доксициклин

Вагинит бактериальный

Gardnerella vaginalis, Anaerobes, (Bacteroides, Peptococci), Mycoplasnia hominis

1. Метронидазол 
2. Фторхинолон; ко-тримоксазол 
3. АМП/СБ; АМО/КК; Цефуроксим аксетил

Гастроэнтерит острый с неизвестным возбудителем

Грам–отрицательные бактерии

1. Фторхинолон (+/- лоперамид) 
2. Ко-тримоксазол 
3. Доксициклин

Колит псевдо-мембранозный

Clostridium difficile

1. Ванкомицин внутрь 
2. Метронидазол

Ларингит острый

Вирусы (90%)  
Streptococci gr.A (10%)

1. Антибиотикотерапия не показана  или макролид

Мастит

S. aureus

1. Оксациллин в/в или диклоксациллин  внутрь 
2. Цефалоспорин I 
3. Макролид или клиндамицин

Мастоидит острый

Streptococci 
Staphylococci

1. Оксациллин или диклоксациллин 
2. ЦС I; макролид; клиндамицин 
3. Ванкомицин

Менингит:

 

 

 

 

• У детей до 3 мес

E. coli, 
S. pneumoniae 
Streptococci gr.A 
H. influenzaе 
N. meningitidis 
Listeria

1. Ампициллин + цефотаксим 
2. Ампициллин + АГ 
3. Ампицидлин + ЦС 111

• У детей до 6 лет

H. influеnzae, 
N. meningitidis 
S. pneumoniae

1. Цефотаксим или цефтриаксон 
2. Ампициллин или гентамицин + хлорамфеникол

• У детей > 6 лет 
и взрослых

N. mеningitidis 
S. pneumoniae

1. Пенициллин G 
2. Цефотаксим или цефтриаксон 
3. Хлорамфеникол + ко-тримоксазол

• У больных > 60 лет

N. meningitidis 
S. pneumoniae 
Enterobactеriaceae 
Listeria

1. Ампициллин или амоксициллин + ЦС III-IV 
2. Ампициллин + АГ 
3. Хлорамфеникол + ко-тримоксазол

•После нейро-хирургических операций

Staphylococci  
P. aeruginosa 
Enterobactеriaceae

1. Оксациллин + тобрамицин 
2. Цефтазидим или азтреонам + ванкомицин 
3. ПИП/ТБ + АГ;  
ко-тримоксазол+

(пиперациллин или азлоциллин)

•Посттравматичсский

S. pneumoniae  
Streptococci gr. A

1. Пенициллин G (18-24 млн ЕД) 
2. Ко-тримоксазол 
3. Хлорамфеникол

Муковисцидоз –обострение

Р. aeruginosa

1. Цефтазидим или офлоксацин  или ципрофлоксацин 
2. АГ + уреидопенициллин 
3. Имипенем или (цефтазидим + АГ)

 
Остеомиелит:

 

 

 

 

• Острый гематогенный у детей  до 6 лет

S. aureus 
Streptococci 
H. influenzae

1. Цефуроксим 
2. АМП/СБ или АМО/КК 
3. ЦС III + оксацидлин

• Острый гематогенный у детей  взрослых

S. aureus, реже: 
Enterobactеriacea  
Streptococci

1. Оксациллин или цефалоспорин I 
2. Цефамандол или цефуроксим 
3. Клиндамицин 
4. Фторхинолон + ванкомицин

• Послеоперационный 
или посттравматический

Staphylococci 
Enterobacteriaceae 
P.aeruginosa 
возможно - анаэробы

1. Оксациллин +(ципрофлоксацин или  офлоксацин) 
2. Клиндамицин + (цефтазидим иди фторхинолон 
3. Имипенем или ПИП/ТБ 
4. Ванкомицин + клиндамицин + АГ

Отит средний острый

H. influenzae 
S. Pneumoniae 
S. aureus  
M. Catarrhalis

1. Амоксициллин или рокситромицин 
2. АМО/КК или АМП/СБ 
3. Цефуроксим аксетил или цефаклор 
4. Ко-тримоксазол;фторхино-лон внутрь; доксициклин

Перитонит

 

 

 

 

• Первичный

Е. coli 
Klebsiclla spp. 
S. Pneumoiiiac  
Enterococci

1. Цефалоспорин III-IV или фторхинолон; 
2. Оксациллин + уреидопенициллин 
3. ПИП/ТБ или карбапенсм

• Вторичный

Как правило, полимикробной этиологии: 
Enterobacteriacea  
В. fragihs 
Enterococci

1. Карбапснем или ПИП/ТБ 
2. АМП/СБ + АГ; 
(клиндамицин или метронидазол) + АГ 
3. Цефокситин + АГ; 
фторхинолон+ клиндамицин

• При перитонеальном диализе

Staphylococci  
Streptococci 
Entеrobacteriaceae  
Fungi

1. Ванкомицин + АГ (+ амфотсрицин В  при наличии грибов) 
2. Цефалоспорин П + АГ 
3. Имипенем или ПИП/ТБ 
4. Ванкомицин + (фторхинолон или азтреонам)

Пиелонефрит:

 

 		  

• Острый

Е. Coli

1. Амоксициллин или ампициллин  внутрь; 
 
ко-тримоксазол; 
тримстоприм 
2. Цефалоспорин 1-11 внутрь 
3. Норфлоксацин

Обострение хронического: 
•Амбулаторные больные

Е. coli (75%) 
Proteus spp. (8%)  
Klebsiella spp. (6%)  
а также (< 5%): 
Enterococci,  
Staphylococci

1. АМП/СБ или АМО/КК 
2. Цефуроксим аксстил или цефаклор 
3. Ко-тримоксазол или фторхинолон внутрь 
4. Хлорамфеникол

• Стационар –обычные отделения

Е. coli (42%)  
Klebsiella/Enterobacter  
15%,  
Enterococci (15%) 
Р. aeruginosa (7%) 
S. aureus (7%) 
Proteus spp. (6%)

1. Фторхинолон 
2. ЦС II-III-IV 
3. АМП/СБ + (АГ или азтреонам) 
4. Уреидопенициллин + AT

Стационар -реанимация

Е. coli (24%) 
Enterococci (23%) 
P. aeruginosa (17%) 
Klebsiella/Enterobacterl6% 
S. aureus (5%) 
другие Г-бактерии (10%)

 

1. Фторхинолон (+/- оксациллин или  ЦС I) 
2. Уреидопенициллин+АГ; ПИП/ТБ; карбапенем 
3. Цефтазидим + АГ 
4. AT + (фторхинолон или азтреонам)

 

Пневмония 
- "Домашняя"

 

 

 

 

- У взрослых

S. pneumoniaе (30- 50%),  
Mycoplasma (5-30%),  
Chlamydia (5-15%),  
Legionеlla (1-6%), другие (5-7%):  
S. aureus,  
Influenza A  
virus

1. Эритромицин или другие макролиды  (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин,  диритромицин) 
2. Доксициклин 
3. Макролид + цефуроксим

- У детей до 1 года

S. pnеumoniae  
H. influеnzae

1. Цефуроксим 
2. Цефамандол; цефтриаксон, цефотаксим; цефокситин; цефоперазон

- У детей старше 1 года

S. pneumoniae 
S. aureus  
Mycoplasma 
вирусы

1. Макролид 
2. Доксициклин 
3. Ванкомицин + макролид

 
Пневмония внутрибольничная (госпитальная)

 

 

 

 

- У новорожденных 

Streptococci gr. А, В, реже - Е. coli

1. ЦС П-Ш 
2. Пенициллин G + АГ

 
- У взрослых: 
а) Обычные отделения

 
Enterobacteriaceae, 
S. aureus, 
S. pncumoniae

 
1. Цефалоспорин П 
2. Фторхинолон+/-цефалоспорин I 
3. ЦС III-IV + оксациллин

б) Реанимация

Те же, + Р. aeruginosa

1. ЦС II-III + АГ 
2. Цефтазидим; ципрофлоксацин или офлоксацин 
3. Урсидопеницилдиы+ AT; имипенем; меропенем 

в) Аспирационная

Анаэробные бактерии, S. aureus

1. Клиндамицин 
2. Цсфокситин или цефмета-зол 
3.(Цефуроксим или цефамандол) + метронидазол 
4. ПИП/ТБ + АГ

г) На фоне тяжелой сопутствующей  паталогии (диабет, цирроз печени, сердечная  недостаточность, алкоголизм)

S. pncumoniae, 
S. aureus 
Entcrobacter spp.  
H. influerizae 
Legionella

1. Цефалоспорин II + эритромицин в/в 
2. ЦС 1-11 + фторхинолон 
3. Имипенем или меропенем (+/- эритромицин в/в)

д) У больных с агранулоцитозом

Те же, + P. aeruginosa

возможно Candida spp.

1. Ванкомицин + АГ+цефтазидим; ванкомицин + AT + уреидопенициллин 
2. Пиперациллин + (АГ или азтреонам); цефтазидим + AT + фторхинолон 
3. Ванкомицин +(ПИП/ТАЗ или карбапенсм)

е) У больных с ВИЧ-инфtкцией

Pneumocystic carinii,  
S. pneumoniae,  
Enterobacter spp.,  
Candida spp.,  
Aspеrgillus spp.

1. Ко-тримоксазол +(АГ или цефтазидим  или фторхинолон) 
2. Имипенем +/- АГ; ПИП/ТБ +/- АГ 
3. При наличии грибов + амфотерицин В или флуцитозин

 
ж) Некротизирующая или абсцедирующая

 
S. aureus 
K. pneumoniae 
Анаэробы 
Р. aeruginosa

 
1. Клиндамицин+ЦС II-IU-IV 
2. Цефокситин + АГ 
3. Карбапенем +/- АГ; 
ПИП/ТБ или ТК/КК+/- АГ  
(+/- клиндамицин); 
цефуроксим + метронидазол

Простатит: 
• Острый негоноко кковый

Entеrococci, Enterobacteriaceae, Chlamydia

1. Ко-тримоксазол 
2. Амоксициллин; рокситромицин или азитромицин 
3. Фторхинолон; доксициклин

• Хронический

Enterobacteriaceae, 
Enterococci 
S. aureus (редко)  
P. aeruginosa (редко)

1. Фторхинолон 
2. Ко-тримоксазол 
3. Доксициклин

Сепсис: 
• С неустановленным первичным очагом

Грамположительные кокки, грамотрицателъные бактерии

1. AГ + (оксациллин в/в или ЦС 1) 
2. Цефалоспорин II 
3. (Фторхинолон или АГ) + клиндамицин

• Внутрибольничный

То же, возможно Р. aeruginosa

1. Уреидопенициллин + АГ 
2. Фторхинолон + (оксациллин или ЦС I) 
3. Цефтазидим + АГ; меропенем; имипенем; ПИП/ТБ

• После спленэктомии

S. pnеumoniae,  
H. influenzae

1. Цефуроксим 
2. Цефалоспорин III-IV 
3. АМП/СБ

• При наличии  
внутривенного катетера

S. aureus,  
S. epidermidis

1. Оксациллин (10-16 г)+ АГ 
2. Цефалоспорин I + АГ 
3. Ванкомицин

• Послеродовый

Streptococci 
Enterobacteriaceae 
Anaerobes

1.АГ + (клиндамицин или метронидазол); клиндамицин + фторхинолон

2.ТК/КК; ПИП/ТБ; имипенем 
(Цефуроксим или цефамандол) + метронидазол; 3.АГ+(цефокситин или цефотетан)

У новорожденных

Streptococci gr. В 
Е. coli 
S. aureus 
Listeria 
Анаэробные бактерии

1. АМП/СБ + (цeфотаксим или цефтриаксон) 
2. АМП/СБ + AT

Абдоминальный

Enttrobacteriaceae 
Enterococci 
Анаэробные бактерии

1. ПИП/ТБ или ТК/КК 
2. АГ + (цtфокситин или цtфметазол или цефотетан) 
3. Клиндамицин + (АГ или цефалоспорин III-IV 
4. Имипенем; меропенем

У больных с агранулоцитозом

Enterobactеriaceae 
Pseudomonas spp.  
Staphylococci 
S. viridans

1. Уреидопенициллин + АГ +/- ванкомицин 
2. Цефтазидим + АГ +/- ванкомицин 
3. ПИП/ТБ + ванкомицин; имипенем + ванкомицин

Синусит бактериальный

Streptococci gr. A 
S. pneumoniae 
Н. influenzae

1. Амоксициллин или ампициллин  или макролиды 
2. Цефаклор или цtфуроксим аксетил; 
3. Ко-тримоксазол

Стоматит и другая инфекция ротовой полости

Анаэробы полости рта

1. Пенициллин V или клиндамицин 
2. Макролид 
3. Амоксициллин

Уретрит негонококковый острый

Chlamydia,  
Е. coli,  
Р. mirabilis,  
Ureaplasma

1. Макролид 
2. Доксициклин или тетрациклин 
3. Ко-тримоксазол

Тонзиллит(фарингит)  
• Острый экссудативный

 
Вирусы 
Streptococci gr. A

 
1. Феноксиметилпенициллин или макролид 
2. Цефалоспорин I-II вн. 
3. Ко-тримоксазол

• Мембранозный

Corynebactеrium diphtheriae

1. Макролид 
2. Рифампицин или пенициллин G

• Эпиглоттид

Н. influenzae 
S. pneumoniae

1. Цефуроксим или ЦС III 
2. АМП/СБ или АМО/КК 
3. Ко-тримоксазол; хлорамфеникол

Холецистит/холангит

Entcrobactcriaceaе (>50%)  
Enterococci (10-20%), 
Анаэробы (15%),  
Р. aeruginosa (10%)

1. АМП/СБ или АМО/КК или ПИП/ТБ  или ТК/КК 
2.Уревдопенициллин+ (метронидазол или клиндамицин) 
3. Клиндамицин + (азтреонам или цефоперазон или цефтриаксон) 
4.Фторхинолон + клиндамицин; имипенем; хлорамфеникол; доксициклин

Цистит острый

Е. coli,  
Proteus spp.,  
Staphylococci

1. Ко-тримоксазол; АМО/КК или  АМП/СБ 
2. Фторхинолон 
3. Цефалоспорин I-II вн

Эмпиема плевры

Анаэробы  
Enterobactcriacea,  
Р. aeruginosa, 
Streptococci

1. Клиндамицин + (АГ или ЦС III-IV) 
2.Цефуроксим+метронидазол 
3. ТК/КК; ПИП/ТБ; имипенем 
4. Фторхинолон + (АМП/СБ или цефокситин)

Эндокардит инфекционный  
• С неизмененными клапанами

 

S. viridans 
Enterococci

 
 
1. Пенициллин G (18-30 млн ЕД) + АГ; ампициллин + АГ 
2. Ванкомицин +/- АГ

• С искусственным клапаном

 

 

 

 

а) < 2 мес. после операции

S. aurеus 
Enterobacteriaceae

1. Оксациллин (12-16г) + (AГ или фторхинолон) 
2. Цефалоспорин II + AГ 
3. Ванкомицин + AГ

При выявлении грибов рода Candida, Aspergillus

Амфотерицин В+флуцитозин; флуконазол или кетоконазол

б) > 6 мес. после операции

Streptococci 
Enterococci 
Staphylococci 
Enterobacteriaceae

1. Пенициллин G (18-30 млн ЕД) + АГ 
2. Ванкомицин + АГ 
3. Оксациллин + имипенем; цефалоспорин I-II + АГ

Эндометрит

Bacteroides spp 
Streptococci 
Enterococci 
Enterobacteriaceae 
Chlamydia

1. Доксициклин + АМП/СБ 
2. Цефокситин+доксициклин 
3. Клиндамицин + (АГ или ЦС III или фторхинолон) 
4. Метронидазол + АГ; имипенем; ПИП/ТБ

Эпидидимоорхит негонококковый

Enterobacteriaceae, 
Chlamydia

1. Макролид; доксициклин 
2. Фторхинолон 
3. Ко-тримоксазол; АМП/СБ; АМО/КК; цефуроксим аксетил


 

Обозначения:

АГ - аминогликозид;

ЦС - цефалоспорин;  
цефалоспорин I, II, III, IV - поколения цефалоспоринов; 
АМП/СБ - ампициллин + сульбактам; 
АМО/КК - амоксициллин + клавулановая кислота; 
ПИП/ТБ - пиперациллин + тазобактам; 
ТК/КК - тикарциллин + клавулановая кислота

Принципы целенаправленной антибактериальной терапии

Целенаправленная  антибактериальная терапия возможна после выделения и идентификации патогенного микроорганизма. Позволяет более точно подобрать антибактериальное средство с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. При этом следует отдать предпочтение (при прочих равных условиях) препарату с возможно более узким спектром действия и более низкой стоимостью.

Антибактериальные средства выбора при различных возбудителях заболеваний 

Микроорганизмы

Препараты 1-го ряда

Препараты 2- го ряда

Альтернативные средства

Acinеtobactеr

Фгорхинолоны

Имипенем или меропенем

Аминогликозиды пиперациллин мезлоциллин  цефалоспорины III-IV

Bacillus anthracis

Пенициллин G или амоксициллин

Ципрофлоксацин или офлоксацин

Доксициклин Эритромицин тетрациклин

Bacteroides fragilis

Метронидазол

Клиндамицин

Цефокситин цефметазол цефотетан  карбапенемы линкомицин АМП/СБ, АМО/КК, ПИП/ТБ, ТИК/ КК

Bordetеlla pertussis

Эритромицин или др. макролиды

Ко-тримоксазол

Амоксициллин

Borrelia burgdorferi

Цефтриаксон, доксициклин

Амоксициллин, пенициллин G, цефуроксим, аксетил

Цефотаксим, тетрациклины, макролиды

Borrelia recurrentis

Доксициклин

Эритромицин, 
рокситромицин

Пенициллин G, амоксициллин

Brucella spp.

Доксициклин

Ко-тримоксазол(+/-аминогликозиды)

Хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин

Campylobactеr jejuni

Эритромицин

фторхинолоны

Тетрациклины, клиндамицин

Chlamydia trachomatis et pneumoniaе

Макролиды

Доксициклин

Фторхинолоны, рифампицин

Citrobactеr

Офлоксацин, ципрофлоксацин

Аминогликозиды, имипенем, меропенем

ПИП/ТБ, цефпиром, цефепим

Clostridium 
tetanus et perfringens

Пенициллин G

Тетрациклины

Эритромицин 
цефазолин 
цефокситин 
цефметазол 
хлорамфеникол 
имипенем уреидопенициллины 
клиндамицин 
метронидазол

Clostridium difficile

Ванкомицин внутрь

Метронидазол

  

Corynebacterium diphtheriaе

Эритромицин

Пенициллин

Ампициллин 
амоксициллин 
клиндамицин 
рифампицин 
ванкомицин

Enterobacter

Аминогликозиды 
офлоксацин 
ципрофлоксацин

Пиперациллин 
мезлоциллин

Цефпиром, имипенем, ПИП/ТБ, азтреонам, цефалоспорины III-IV, котримоксазол, азлоциллин, карбокси4пенициллины

 
Enterococcus faecalis

• Эндокардит или др. тяжелая инфекция

Ампициллин (пенициллин) + гентамицин

Ванкомицин

Мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, ПИП\ТБ, тетрациклины

• Неосложненнная инфекция мочевыводящих  путей

Ампициллин или амоксициллин

Норфлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин

Нитрофураны, хлорамфеникол

Enterococcus faecium

Ванкомицин

Тейкопланин

 

 

Escherichia coli

 
• Неосложненная инфекция мочевыводящих  путей

 
Ампициллин или амоксициллин

 
Ко-тримоксазол

 
Цефалоспорины 1-11 фторхинолоны, Тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны

• Рецидивирующая или системная  инфекция

Цефалоспорины II-IV

Ампициллин + гентамицин; ципрофлоксацин или офлоксацин

Аминогликозиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК, азтреонам, имипенем, уреидопенициллины, карбоксипенициллины, полимиксины

Francisella tularеnsis

Аминогликозиды

Доксициклин

Хлорамфеникол, рифампицин, Цефалоспорины III

Gardnеrella vaginalis

Тинидазол

Амоксициллин, метронидазол

Клиндамицин, линкомицин

Haemophilus ducreyi

Эритромицин, амоксициллин

АМО/КК.АМП/СБ, ко-тримоксазол

Фторхинолоны, доксициклин, цефтриаксон

 
 Hemophilus influenzae

• Жизнеопасная инфекция

Ценфтриаксон или цефуроксим

Цефалоспорины II-IV

Фторхинолоны, ко-тримоксазол, карбапенемы, уреидопенициллины, карбоксипенициллин

• Среднетяжелая инфекция

АМП/СБ, АМО/КК, цефуроксим аксетил

Цефаклор,  
ко-тримоксазол

Цефалоспорины III Фторхинолоны, хлорамфеникол, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин

Klebsiella pneumoniae

Цефалоспорины II-IV

Ципрофлоксацин, офлоксацин

Аминогликозиды, карбапенемы,  
ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, уреидопенициллины

Legionella pnеumophila

Эритромицин 
рокситромицин 
кларитромицин,азитромицин

 
Фторхинолоны

 
Ко-тримоксазол, рифампицин

Leptospira interrogans

Пенициллин G

Тетрациклины

Амоксициллин ампициллин

Listeria monocitogenes

Ампициллин или амоксициллин

Ко-тримоксазол

Эритромицин 
пенициллин (большие дозы) хлорамфеникол 
имипснем тетрациклины

Moraxella(Branhamella) catarrhallis

АМО/КК, АМП/СБ, цефуроксим аксетил, цефаклор

Ко-тримоксазол, 
макролиды

Доксициклин, Фторхинолоны, Цефалоспорины III,

Morganella spp.

Цефалоспорины III

Фторхинолоны

Азтреонам, карбапенемы, уреидопенициллины, ПИП/ТБ, ТИК/КК, аминогликозиды

Mycobactcrium fortuitum

Амикацин + цефокситин

Рифампицин

Доксициклин, офлоксацин, ципрофлоксацин

Mycobactеrium leprae

Дапсон+ рифампицин

Этионамид

 

 

Mycobacterium tuberculosis

Изониазид+ 
рифампицин+ 
этамбутол 
(+/-пиразинамид)

Этионамид, 
стрептомицин

Офлоксацин

Mycoplasma pnеumoniae

Макролиды

Доксициклин

Фторхинолоны, тетрациклин

Nеissеria gonorrhoeaе (Gonococcus)

Цефтриаксон спектиномицин

Пенициллин, 
тетрациклины,

Макролиды, Фторхинолоны, Цефалоспорины II-III , АМП/СБ, АМО/КК

Neissеria 
meningitidis 
(Meningococcus)

Пенициллин G

Цефалоспорины III

Хлорамфеникол, ко-тримоксазол, Фторхинолоны

Nocardia

Ко-тримоксазол

Амикацин, имипенем

Миноциклин, цефалоспорины II-III

Pastеurеlla multocida

Пенициллины

Доксициклин

Цефалоспорины III

Pеptostreptococcus

Пенициллин G

Клиндамицин

Линкомицин, 
Эритромицин, 
тетрациклины, 
цефокситин, ванкомицин

Proteus mirabilis

Ампициллин 
амоксициллин

Ко-тримоксазол, АМП/СБ , АМО/КК

Цефалоспорины1-1У Фторхинолоны, пиперациллин, ПИП/ТБ, 
карбенициллин, 
аминогликозиды, 
азлоциллин

Proteus vulgaris

Фторхинолоны

Цефалоспорины III

Аминогликозиды, ПИП/ГБ, имипенем, меропенем, 
 
азтреонам

Providencia

Фторхинолоны

Аминогликозиды

Уреидопенициллины, ПИП/ТБ, ТИК/КК,  
ко-тримоксазол, цефотаксим, цефтизоксим, цефтриаксон, имипенем, меропенем, азтреонам

Psеudomonas aeruginosa

Тобрамицин или другие аминогликозыды (в комбинации с уреидопенициллинами или цефтазидимом при тяжелой инфекции); 
 
Ципрофлоксацин или офлоксацин (+\- уреидопенициллины)

Цефтазидим (+\- аминогликозиды), ПИП\ТБ

Фторхинолоны, имипенем, меро пенем, азтреонам, полимиксины 

Rickеttsiеn

Тетрациклины

Хлорамфеникол

Фторхинолоны

Salmonella spp.

Амоксициллин

Ко-тримоксазол, фторхинолоны

Хлорамфеникол, 
цефтриаксон, 
цефоперазон, ампициллин

Serratia marcescens

Гентамицин, ципрофлоксацин, офлоксацин

Амикацин, цефалоспорины 3 пок.

Азтреонам, фторхинолоны, имипенем, ПИП\ТБ, пиперациллин, мезлоциллин

Shigella spp.

Ко-тримоксазол

Ампициллин

Фторхинолоны, хлорамфеникол

 
Staphilococcus aurеus

• Метициллин чувствительный

Оксациллин, 
диклоксациллин, 
флуклоксациллин

Цефалоспорины I, цсфамандол, клиндамицин, макролиды

ко-тримоксазол, 
ПИП/ТБ, ТИК/КК, 
рифампицин, 
карбапенемы

• Метициллин-резистснтный

Ванкомицин

Тейкопланин

 

 

Staphylococcus 
еpidermidis

Цефалоспорины-I, цефамандол, оксациллин в/в

Ванкомицин

Тейкопланин

Streptococci 
(группа А, В)

Пенициллин G или пенициллин-V

Макролиды

Клиндамицин, 
Цефалоспорины 1-2, 
Ванкомицин, 
Хлорамфеникол, 
Оксациллин, 
Амоксициллин, 
Ампициллин, 
Ко-тримоксазол, 
Рифампицин, 
Аминогликозиды

Streptococcus 
Pnеumoniaе 
(Pnеumococcus)

Пенициллин G или эритромицин

Макролиды

Цефалоспорины1-3 
клиндамицин, 
линкомицин, 
оксациллин, 
амоксициллин, 
хлорамфеникол,  
ко-тримоксазол, тетрациклины

Trеponеma pallidum

Пенициллин G

Эритромицин, доксициклин

Азитромицин. Хлорамфеникол.

Ureaplasma urealiticum

Макролиды

Тетрациклин или доксициклин

Фторхинолоны

Vibrio cholerae

Доксициклин, тетрациклин

Фторхинолоны,  
ко-тримоксазол

Хлорамфеникол

Yersinia eniterocolitica

Фторхинолоны

Доксициклин

Ко-тримоксазол, 
 
тетрациклииы, 
 
аминогликозиды, цефалоспорины III

Yersinia pestis

Аминогликозиды

Хлорамфеникол

Тетрациклины

Yersinia 
 
Pseudotuberculosis

Ампициллин

Тетрациклин

Аминогликозиды

 
Обозначения:

 
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам;  
 
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота;  
 
ПИП/ТБ - пиперациллин/тазобактам;  
 
ТИК/КК - тикарциллин/клавулановая кислота

Информация о работе Современные методы рациональной антибактериальной терапии