Современные методы рациональной антибактериальной терапии

6.Рациональная комбинация антибактериальных средств

 Показания к комбинированному  применению антибактериальных средств 
• тяжелая или генерализованная инфекция при неустановленном возбудителе; 
 
• инфекция у больных с агранулоцитозом, иммунодефицитом при неустановленном возбудителе; 
 
• ассоциация двух или более возбудителей и отсутствие средств, охватывающих в спектре своего действия все эти микроорганизмы (наиболее часто инфекция брюшной полости и малого таза, ожоговая и раневая инфекция, при которых, как правило, наблюдается ассоциация грамотрицательных, грамположительных и анаэробных микроорганизмов); 
 
• наличие слабо чувствительных штаммов микроорганизмов. В этом случае для усиления бактерицидного действия назначают комбинацию препаратов. Например, при лечении стафилококковой инфекции часто сочетают оксациллин или цефалоспорин I поколения с аминогликозидами; при лечении энтерококковой инфекции сочетают ампициллин (амоксициллин) и аминогликозиды. 
 
Сочетаемость антибактериальных средств 
При комбинированном применении антибактериальных средств необходимо учитывать их сочетаемость, при этом следует использовать комбинации, приводящие к синергидному или суммированному антибактериальному эффекту. 
 
Примеры синергидных комбинаций: 
 
S. viridans - пенициллин + гентамицин; 
 
Р. aeruginosa - пиперациллин (или другие антисинегнойные пенициллины) + аминогликозиды; 
 
К. pnеumoniae - цефалоспорины II-III поколения + аминогликозиды. 
 
В клинической практике оптимальной является комбинация двух бактерицидных или двух бактериостатических антибактериальных средств. Не следует комбинировать бактерицидное и бактериостатическое антибактериальные средства, так как имеется вероятность ослабления действия первого средства. 
 
 
Таблица 14 Бактерицидные и бактериостатичсскис средства

 
 
* В высоких концентрациях в  отношении некоторых микроорганизмов  эти средства могут действовать  бактерицидно. 
 
Следует избегать необоснованного одновременного назначения двух и более антибактериальных средств, так как это: 
 
• увеличивает вероятность появления токсических эффектов; 
 
• увеличивает риск колонизации устойчивыми микроорганизмами; 
 
• может приводить к ослаблению эффекта препаратов или антагонизму; 
 
• увеличивает стоимость лечения.

7.Выбор оптимального способа введения антибактериальных средств:

В рутинной клинической практике наиболее приемлемо назначение любых лекарственных средств внутрь, в том числе антибактериальных средств. Пероральное применение лекарственных средств имеет ряд несомненных премуществ перед парентеральным, в частности: беопаснее, проще, дешевле.

Парентеральное (внутривенное или  внутримышечное) назначение антибактериальных  средств показано в следующих  случаях:

 
• при тяжелой или генерализованной инфекции, когда требуется быстрое  достижение максимального и стабильного уровня лекарств в крови и тканях; 
• затруднение или невозможность приема лекарств внутрь (новорожденные, больные без сознания, больные с неадекватным поведением, поражения ЦНС, снижение памяти или интеллекта); 
• заболевания или состояния, приводящие к ухудшению всасывания лекарств в желудочно-кишечном тракте (тяжелый гастроэнтерит, резецированный желудок или часть тонкого кишечника); 
• отсутствие лекарственных форм для приема внутрь.

Местное применение антибактериальных  средств не целесообразно, за исключением случаев лечения раневой инфекции в хирургической практике, а также в офтальмологии.

Не целесообразно назначение антибиотиков ингаляционно или эндобронхиально, так как этот способ не имеет реальных преимуществ перед системным применением, но попадание препарата на поверхность воздухоносных путей может быть причиной бронхоспазма или фиброза легких.

 
 8. Дозирование антибактериальных средств

Антибактериальные средства следует  назначать в минимальных эффективных дозах в зависимости от тяжести инфекции, массы тела и возраста больных с учетом функции печени и почек. 
В зависимости от массы тела 
Приведенные суточные дозы антибактериальных препаратов указаны для больных с массой тела 70 кг. Если вес больного значительно превышает (> 90 кг) или меньше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить в соответствии с формулой: 
 
Д = ( Д₇₀/70) • М, где 
 
Д₇₀ - суточная доза препарата для пациента массой тела 70 кг, М - масса тела больного. 
 
Дозирование противомикробных средств у больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 10 мл/мин)

Дозирование противомикробных средств у больных, находящихся  на гемодиализе

9. Контроль за проведением антибактериальной терапии

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 часов лечения. Полный клинический эффект препарата подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации.

Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии

Ранние: (48-72 часа):

• Положительная клиническая динамика – уменьшение лихорадки, интоксикации
• Отрицательные результаты бактериологического исследования через 3-4 дня лечения.

Поздние:

• Стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактериальной терапии – нормализация температуры тела, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов.
• Отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии
• Отрицательные результаты бактериологического исследования на 3-7 день после окончания антибактериальной терапии

 
Окончательные (1-3 месяца):

• Отсутствие повторных инфекций в течение 2-12 недель после окончания антибактериальной терапии

10. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии

Продолжительность лечения инфекционных заболеваний должна быть индивидуализирована в зависимости от конкретной клинической ситуации. Нежелательны неоправданно короткие курсы терапии (2-3 дня или до нормализации температуры) , так как на фоне положительного клинического эффекта может не быть достигнут положительный бактериологический эффект (элиминация патогенных микроорганизмов), что сопровождается риском развития рецидива заболевания и селекции устойчивыш штаммов микроорганизмов. Последнее особенно вероятно при кратковременном применении антибактериальных препаратов с бактериостатическим действием. Чрезмерно продолжительные курсы курсы терапии также нежелательны из-за риска развития суперинфекции (бактериальной, грибковой или другой) или токсических эффектов лекарственных средств.  
 
Оптимальные скроки антибактериальной терапии при некоторых инфекционных заболеваниях представлены в таблице 17. 
 
Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии (при положительном клиническом эффекте)