Спинальный шок

Очень важно  дифференцировать спинальныи шок как диашиз, спинальный шок со спинальной десимпатизацией и гиповолемический посттравматический шок при спинальной, чаще сочетан-ной травме. При первом хирургическое вмешательство не противопоказано, тогда как при других состояниях следует вывести больного из шока и только после этого оперировать.

Другим  явлением, встречающимся у больных  со спинальной травмой в острый период является автономная дисрефлексия. Автономная дисрефлексия - явление с неясным механизмом, проявляющееся пароксизмальной гипертензией, брадикардией, сильной пульсирующей головной болью, тревогой, выраженной потливостью кожи выше места травмы, пароксизмальными болями в животе (R. Charbonneau-Smith, 1989). Состояние требует симптоматического лечения, и обычно купируется в течение 2-4 дней. Случаев сочетания спинального шока с автономной дисрефлексией не описано.

После регресса острых явлений травмы возникает  возможность оценить глубину  неврологического дефицита. В редких случаях травму спинного мозга можно  отнести к какому-либо специфическому неврологическому заболеванию с  очерченными неврологическими синдромами:

1. Полное  повреждение спинного мозга.

2. Неполное  повреждение спинного мозга:

а) передний спинальныи синдром,

б) задний спинальныи синдром,

в) синдром  Броун-Секара,

г) центромедуллярный синдром,

д) синдром  конуса,

ж) синдром "конского хвоста".

Полное  повреждение спинного мозга является проявлением грубой травмы спинного мозга.

Передний  спинальный синдром часто отмечается при гиперфлексионных механизмах травмы с компрессионными переломами тел позвонков иногда явлениями вывиха. Крайне редко встречается как проявление спинальной травмы в основном при геперэкстенсионном механизме повреждения.

Симптом Броун-Секара главным образом возникает при проникающих ранениях спинного мозга. Ведущими клиническими признаками синдрома Броун-Секара являются:

 

1. Спастический (центральный) паралич (парез)  на ипсилатеральной стороне (стороне поражения) ниже уровня повреждения в результате прерывания нисходящего кортикоспинального тракта, который уже совершил переход на противоположную сторону на уровне перехода продолговатого мозга в спинной мозг.

 

2. Вялый  (периферический) паралич или парез  в миотоме на ипсилатеральной стороне вследствие разрушения иннервирующих его периферических мотонейронов.

 

3. Выпадение глубоких видов чувствительности (чувства осязания, прикосновения, давления, вибрации, массы тела, положения и движения) на стороне поражения, что проявляется симптомами заднестолбовой сенситивной атаксии (см. выше), за счет поражения одного заднего канатика (лемнисковой системы). Симптоматика возникает ипсилатерально, так как пучки Голля и Бурдаха на уровне спинного мозга проводят афферентные импульсы своей стороны, а переход их волокон на противоположную сторону происходит только по выходу из собственных ядер ствола мозга в межоливарном слое.

 

4. Утрата  болевой и температурной чувствительности  по проводниковому типу на  контрлатеральной стороне вследствие поражения нео-спино-таламического тракта, причем большее значение имеет поражение бокового спинно-таламического тракта. При травме спинного мозга в чистом виде он бывает редко, однако у некоторых больных выявляется синдромокомплекс, подобный синдрому Броун-Секара. У таких больных отмечается значительная тенденция к неврологическому восстановлению в отдаленный период.

 

Центромедуллярный синдром наиболее часто встречается у пожилых больных с грубым спондилезом, в шейном отделе, при наличии стеноза позвоночного канала (Schneider, 1954). Механизмом травмы в основном является гиперэкстензия, падение на голову, удары в теменную область. Иногда рентгенологическое исследование не выявляет каких либо травматических костных нарушений. Неврологически синдром проявляется слабостью, превалирующей в верхних конечностях. Часто у больных бывают сенсорные нарушения, дизэстезии, гиперпатии, нередко обнаруживаются расстройства функции тазовых органов, сексуальные нарушения. В отдаленный период отмечается значительное восстановление неврологических Функций. Этот синдром описал Schneider (1954), который считал его причиной кровоизлияния в серое вещество с отеком прилежащего белого вещества. Однако другие иследователи показали, что такая классическая морфологическая картина не всегда имеет место (Quencer, 1992): были выявлены диффузные нарушения в белом веществе боковых столбов. Механизм травмы связывают с выбуханием в позвоночный канал желтой связки и кратковременной компрессией мозга при гиперэкстензии - растяжение рассматривается как один из возможных механизмов при таком виде травмы.

Передний  спинальный синдром также часто  обнаруживается у больных с травмой  спинного мозга (Villanueva, 1994). Не редко он выявляется при компрессионных переломах, флексионных механизмах травмы, травматических грыжах дисков. У больных отмечается полное нарушение моторной функции и сенсорной функции боковых столбов при сохранности функции задних столбов. Такой синдром неблагоприятен в плане восстановления.

Синдром конуса встречается при тораколюбальной травме. При этом синдроме в травматическое повреждение вовлекаются не только мозг, но и прилежащие корешки "конского хвоста". Синдром представляет собой повреждение верхнего и нижнего мотонейронов. При неполном повреждении спинного мозга у больных часто существенно восстанавливаются неврологические функции. Нередко отмечается грубое нарушение контроля функции тазовых органов при способности к самостоятельному передвижению.

При наличии  травматических поражений ниже L1 у  больных может развиться синдром "конского хвоста". При этом выявляются вялые парезы нижних конечностей, арефлексия, нарушение функции тазовых органов. Обнаруживается значительная атрофия  нижних конечностей.Неврологически дефицит у таких больных часто асимметричный, наблюдается значительное восстановление в отдаленный период.

Для унифицированной  оценки неврологического статуса в 1969 г. Frankel предложил использовать систему градаций:

A - Полное  повреждение спинного мозга. Отсутствуют  чувствительность и движения  ниже уровня повреждения.

B - Неполное  повреждение. Сохранены все виды  чувствительности ниже уровня  повреждения, за исключением фантомных  видов чувствительности, движения  отсутствуют.

C - Неполное  повреждение. Сохранена незначительная  мышечная сила, однако движения  настолько слабы, что функционального  значения не имеют. Сенсорная  функция не всегда нарушена, либо  нет.

D - Неполное  повреждение. Сохранена мышечная  сила. Сохранные движения имеют  функциональное значение и могут  быть использованы для передвижения.

E - Полное  выздоровление. Восстановлены все  моторные и сенсорные функции.  Могут сохраняться патологические  рефлексы.

Американская  ассоциация спинальных повреждений  предложила унифицированную систему  оценки неврологических нарушений  при травме спинного мозга (шкала ASIA). По этой системе оценивается мышечная сила в важных 10 парных дерматомах по шестибальной шкале:

0 - плегия;

1 - визуально  или пальпаторно определяемое сокращение мышцы;

2 - активные  движения, не способные противостоять  гравитационной силе;

3 - активные  движения, способные противостоять  гравитационной силе;

4 - активные  движения в полном объеме, которые  могут противостоять умеренному  сопротивлению;

5 - активные  движения в полном объеме, которые  могут противостоять сильному  сопротивлению.

Двигательные  функции оцениваются проверкой  силы в 10 контрольных группах мышц и соотносятся с сегментами спинного мозга:

1. С5 - сгибание  в локте (biceps, brachioradialis).

2. С6 - разгибание запястья (extensor carpi radialis longus and brevis).

3. C7 - разгибание  в локте (triceps).

4. C8 - сгибание  пальцев кисти (flexor digitorum profundus).

5. T1 - приведение  мизинца (abductor digiti minimi).

6. L2 - сгибание  бедра (iliopsoas).

7. L3 - сгибание  колена (quadriceps).

8. L4 - тыльная экстенсия стопы (tibialis anterior).

9. L5 - разгибание  большого пальца (extensor hallucis longus).

10. S1 - тыльная  флексия стопы (gastrocnemius, soleus).

Максимально возможное значение по данной шкале - 100 баллов.

Чувствительность  проверяется в контрольных для  каждого сегмента точках и оценивается  по следующей шкале:

0 - отсутствие  чувствительности.

1 - нарушение  чувствительности.

2 - нормальная  чувствительность.

Чувствительность  и двигательные функции оцениваются  с двух сторон и баллы, набранные  в каждом сегменте, суммируются. При  оценке мышечной силы максимальная сумма  балов для 10 сегментов каждой стороны  равна 50, при проверке чувствительности для 28 сегментов каждой стороны - 56 баллов.

По степени  травмирования спинного мозга все виды неврологических повреждений классифицируются следующим образом:

А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется, нет никаких  признаков анальной чувствительности в S4-S5-сегментах;

В - неполное повреждение: двигательные функции  отсутствуют ниже уровня травмы, но сохранены элементы чувствительности в S4-S5-сегментах;

С - неполное повреждение: двигательные функции  сохранены ниже уровня травмы и в  большинстве контрольных групп  мышц сила менее 3 баллов;

D - неполное  повреждение: двигательные функции  сохранены ниже уровня травмы  и в большинстве контрольных  групп мышц сила равна 3 баллам  или большая;

Е - норма: двигательные и чувствительные функции  не нарушены.

При оценке статуса используется понятие неврологического уровня повреждения, который определялся  как наиболее каудальный уровень  с нормальными двигательными  и чувствительными функциями (уровень  с неизмененной чувствительностью  и силой мышц не менее 3 баллов). По этой системе классификации неврологическое  повреждение считается полным при  отсутствии моторной и сенсорной  функций в обоих сакральных сегментах (S4-S5). При наличии чувствительности или движений в данных сегментах  повреждение рассматривается как  неполное. Как показано работами Stauffer и Waters, (1982) такая оценка наиболее информативна в определении прогноза и степени последующего неврологического восстановления. В классификацию включено понятие "зона травмы" - которое теперь изменено на понятие "зона частичного нарушения" (1992 г.). Этой зоной считается количество сегментов, расположенных ниже неврологического уровня, где частично сохраняется иннервация (American Spinal Injury Association -ASIA; 1992).

 

 

 

 

 

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

 

Правильный  алгоритм диагностических мероприятий  является залогом эффективного лечения  пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. Характер патогенетических изменений, развивающихся в организме в ответ на травму позвоночника, затрагивает не только локальные структуры позвоночного столба, но и существенно влияет на соматическое состояние пациента в целом. Поэтому при формировании рациональной тактики лечения пациентов необходимо детально изучить все стороны этой многогранной проблемы. Особенностью диагностического этапа является то, что нередко время на его проведение существенно ограничено из-за необходимости ранней декомпрессивной операции.

 

На локальном  уровне основополагающая задача — выявление характера повреждений позвоночника, спинного мозга и формы вертебро-медуллярного конфликта. Объем обследования зависит как от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих повреждений, соматических заболеваний и возраста, так и от информативности используемого диагностического метода.

 

Одним из первых приемов диагностики являются точный и правильно организованный сбор анамнеза, осмотр и пальпация  позвоночника. Уже с помощью этих простых методов можно во многом приблизиться к пониманию причин патологического состояния и  определить очередность диагностических  мероприятий. Клинико-неврологический  осмотр прежде всего направлен на выявление нарушений проводимости спинного мозга и его образований и их глубины. При этом особое внимание обращают на оценку наличия и выраженности нарушений жизненных функций для определения объема экстренных лечебных мероприятий, необходимых для их эффективной коррекции в оптимальные сроки.

 

Для уточнения  диагноза и выявления характера экстравертебральных повреждений больных должны осматривать общий хирург, травматолог, реаниматолог, а при необходимости врачи других специальностей.

 

Однако  определяющее значение в формировании тактики лечения пациентов данной категории имеют методы инструментальной диагностики. Несмотря на широкое распространение  современных диагностических средств, спондилография сохраняет решающее значение для постановки диагноза в подавляющем большинстве случаев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

 

Учитывая  потенциальную тяжесть последствий  повреждения позвоночника и спинного мозга, процесс лечения пациентов  должен осуществляться непосредственно  после возникновения травматического  повреждения. При этом надо понимать, что даже незначительная сила может  вызвать повреждение позвоночника и спинного мозга, и не следует  полагаться на кажущееся благополучие состояния пациента до тщательной диагностики  его состояния.