Спинальный шок

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 23 Октября 2012 в 17:31, реферат

Описание работы

Интерес врачей различных специальностей к проблеме лечения пострадавших с повреждениями позвоночника обусловлен анатомо-функциональными особенностями позвоночного столба как связующего звена между центральной и периферической нервной системой и стержневой ролью в структурной организации опорно-двигательной системы в целом

Содержание работы

Введение…………………………………………………………3
Патогенез………………………………………………………...4
Спинальный шок как нозологическая единица……………….16
Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга…27
Лечение пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга
……………………………………………………………………..28
Список литераратуры……………………………………………36

Файлы: 1 файл

спинальный шок.docx

— 107.41 Кб (Скачать файл)

 

Лечение на догоспитальном этапе. Даже весьма незначительная сила может вызвать повреждение позвоночника. Поэтому у любого пострадавшего необходимо предполагать его возможное повреждение. Высокая степень предусмотрительности и соответственно осторожности позволит предотвратить дальнейшее повреждение.

 

При оказании помощи пострадавшим с множественными травмами следует придерживаться основных положений оказания первой помощи. К ним в первую очередь относится  необходимость устранения действия повреждающего фактора (необходимо помнить об осторожности переноски  пострадавшего из-за риска усугубления  тяжести травмы), оценка адекватности функций дыхания и кровообращения. У любого человека с повреждением спины, шеи или лица, нарушением сознания, неврологическими расстройствами неясной  этиологии, слабостью, деформацией  или спазмом мышц шеи либо сильной  болью в области шеи или  спины необходимо заподозрить травму позвоночника. По возможности больного не рекомендуется перекладывать  до окончания первичной оценки его  состояния.

 

После устранения непосредственной опасности для  жизни пациента (нередко и при  помощи реанимационных мероприятий) необходимо завершить первичное обследование. Основными действиями в этой ситуации являются:

 

1) оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения;

 

2) оценка признаков жизни;

3) оценка состояния сознания, размера зрачков, синхронности и реакции их на свет;

 

4) проверка состояния глаз и ушей;

 

5) подробный расспрос пациента о болях и наличии онемения;

 

6) пальпация шеи для выявления повреждений, фиксация любых проявлений паралича, слабости в руках или ногах, расстройств чувствительности;

 

7) пальпация головы, конечностей, груди и живота.

 

Реанимационные  мероприятия и обследование пострадавшего  с подозрением на травму шейного  отдела позвоночника следует производить  без разгибания и сгибания шеи  из-за риска усугубления неврологических  расстройств.

 

ИВЛ у  больных с нарушениями сознания по показаниям необходимо производить  через рот или нос воздуховодом. При остановке дыхания пострадавшему  без сознания можно ввести воздуховод с пищеводным интубатором, противопоказанием к которому является наличие глоточного рефлекса. Для дальнейшего обеспечения дыхания пользуются интубацией трахеи и вспомогательной вентиляцией легких. Однако при проведении этих процедур требуется пристальное внимание, чтобы не согнуть или не разогнуть шею.

 

Дыхательную недостаточность можно ожидать  у пациентов с травмой верхних  отделов спинного мозга. Гиповентиляция встречается при параличе межреберных мышц. В этом случае пациент будет дышать только с помощью диафрагмы, которая иннервируется диафрагмальным нервом, берущим начало на уровне C IV-V пациента с травмой на этом уровне наблюдается брюшное дыхание. У пострадавших с травмой спинного мозга выше уровня C V, связанной с поражением диафрагмального нерва, развивается полный паралич дыхания и показана ИВЛ.

 

Исследование  кровообращения нередко затруднено у больных с неврологическими расстройствами. При множественной  травме вследствие гиповолемического шока может развиться артериальная гипотензия. Это состояние характеризуется тахикардией, падением артериального давления, холодной и влажной кожей. При поражении симпатической нервной системы может развиться неврогенный шок. К гипотензии могут привести также вазодилатация и сосудистый коллапс, но в этом случае частота сердцебиений будет нормальной или замедленной, а кожа — сухой и теплой. В обоих случаях в качестве ранних реанимационных мер показаны внутривенное интенсивное введение жидкости и применение противошоковых компрессионных брюк, улучшающих кровоснабжение жизненно важных органов при шоке.

 

При высвобождении  и транспортировке пострадавшего  с подозрением на спинальную травму необходима иммобилизация шеи (жестким  воротником) и нормальное (физиологичное) расположение тела по оси на жестком полноценном щите. При отсутствии последнего переносить пациента необходимо при помощи не менее трех человек. Если пострадавший обнаружен в воде и получил травму при нырянии, все усилия должны быть направлены на удержание человека на поверхности воды (обязательно поддерживая его голову и шею). Иммобилизацию позвоночника лучше осуществить длинной доской прямо в воде.

 

При обнаружении  на месте аварии мотоциклиста, велосипедиста  или спортсмена в шлеме, согласно рекомендации Американской коллегии хирургов, для его снятия необходимы усилия двух человек. Один

из них  поддерживает голову и шею пострадавшего, второй по оси туловища снимает шлем. Если последний не снимается легко, то рекомендуется его оставить на время транспортировки до выполнения рентгенограмм шейного отдела позвоночника. При отсутствии повреждений он легко  снимается, а при наличии таковых  его рассекают при помощи гипсовых ножниц.

 

Таким образом, несмотря на то, что обстоятельства могут быть различными, а травмы не настолько серьезными, подготовка к транспортировке пациента с  множественной травмой и подозрением  на повреждение позвоночника должна включать в себя следующие мероприятия:

 

1) профилактика повреждения спинного мозга с помощью иммобилизации головы и фиксации тела на щите (или длинной доске) широкими ремнями или матерчатыми лентами;

 

2) дополнительная подача кислорода;

 

3) в зависимости от показаний — ИВЛ, при необходимости с помощью воздуховода с обтуратором пищевода или интубации трахеи;

 

4) массивное внутривенное вливание через широкопросветные системы;

 

5) обеспечение противошоковыми брюками, надуваемыми в случае артериальной гипотензии;

 

6) связь с ближайшим травматологическим пунктом или отделением; в случае значительной отдаленности последнего рекомендуется транспортировка самолетом или вертолетом.

 

Лекарственная терапия при травме спннного мозга. Медикаментозное лечение острых травм позвоночника остается спорным вопросом. Основными его звеньями являются противоотечная, дегидратационная терапия и препараты, улучшающие оксигенацию спинного мозга.

Кортикостероиды. Дексаметазон или кортикостероиды применяют, основываясь на теоретических выводах о том, что они стабилизируют клеточные и сосудистые мембраны и предотвращают отек аксонов. Однако основательной информации в пользу их эффективности нет. Большинство центров все же рекомендуют раннее их применение, в высоких дозах. Рекомендуется первоначально вводить 1—2 мл дексаметазона на 1 кг массы тела каждые 4 или 6 ч. При видимом клиническом улучшении стероидная терапия продолжается около недели. Если раннего улучшения не последовало, ее следует отменить.

 

Диуретики. Нет достаточных оснований рекомендовать  назначение осмотических диуретиков, таких как маннит. И все же теоретически они могут снимать локальные отеки, поэтому многие центры рекомендуют их применение.

 

Другие  лекарственные средства. При острой травме спинного мозга могут применяться  налоксон и клонидин. Эффективность таких препаратов, как тиреолиберин, диметил-сульфоксид или местное охлаждение спинного мозга незначительна [Yas-hon D., 1986].

 

Хирургическое лечение. Объективная оценка у больных  с травмой позвоночника характера  повреждений позвоночника и спинного мозга позволяет осуществлять дифференцированное хирургическое лечение, основными  принципами которого являются:

 

— раннее хирургическое лечение;

 

— одновременное решение при ПСМТ нейрохирургической и ортопедической задач;

 

— использование высокотехнологичных методик и устройств для остеосинтеза поврежденного отдела позвоночника;

 

— активная реабилитация больных после оперативного лечения.

Раннее  хирургическое лечение пострадавших с повреждениями позвоночника и  спинного мозга продолжает оставаться основным требованием. Во всех случаях  необходимо стремиться к сокращению времени с момента травмы до оперативного вмешательства. Особенно это важно  при ПСМТ для уменьшения негативного  влияния миелоишемии на жизнеспособность нервных структур. В предоперационном периоде это возможно благодаря своевременному обследованию пострадавших и проведению в сжатые сроки анестезиолого-реанимационных мероприятий. При ПСМТ, сочетающейся с повреждениями головного мозга и органов грудной и брюшной полостей, в первую очередь все должно быть направлено на выполнение неотложных мероприятий по жизненным показаниям с отнесением операций на позвоночнике и спинном мозге в разряд отсроченных. Необходимо стремиться к тому, чтобы хирургическое лечение при травме позвоночника и спинного мозга базировалось на снятии противопоказаний к операции в самые короткие сроки.

 

Несомненным достижением современной хирургии позвоночника является стремление к  одновременному выполнению во время  операций декомпрессии и ревизии  нервных и сосудистых образований  спинного мозга, восстановлению анатомических  взаимоотношений в поврежденном отделе позвоночника, пластическому  замещению дефекта костей и надежной фиксации оперированного отдела. Для  этого в операции все чаще участвуют  одновременно нейрохирург и ортопед  или хирург, имеющий специальную  подготовку по травме центральной и  периферической нервной системы.

 

В последние  годы среди хирургов, занимающихся лечением пострадавших с травмой  позвоночника, прослеживается тенденция  к выполнению всего объема лечения  на позвоночнике и спинном мозге  из одного и реже из двух доступов. Для  этого используют известные доступы  и их комбинации — задний, заднебоковой, вентральный. При этом все чаще выполнение всего хирургического объема производится за одну или две операции, осуществляемые последовательно за время одной  анестезии.

 

Физиологическая дозволенность длительности оперативного вмешательства на позвоночнике и  содержимом позвоночного канала определяется состоянием больного, подготовкой операционной бригады, технической оснащенностью  операции, адекватностью и малой  агрессией на организм больного анестезиологического пособия. При значительном объеме планируемой операции очевидна целесообразность выполнения двух операций из разных доступов через определенный отрезок времени. При этом очередность их выполнения может быть разной с учетом характера повреждения костно-связочных структур, спинного мозга и состояния ликворосодержащих пространств. Продолжительность интервала между операциями определяется компенсированностью организма больного и регрессом неврологических расстройств после первого вмешательства.

 

Следует отметить, что за последние два  десятилетия произошло существенное усовершенствование существующих и  разработка новых способов хирургического лечения и технических решений  по инструментарию и имплантатам  для остеосинтеза позвоночника. Эти  изменения коснулись изделий, используемых как на дорсальных структурах позвоночника, так и на его вентральном отделе. Современные конструкции в большинстве случаев позволяют после декомпрессии и ревизии содержимого позвоночного канала осуществлять полноценную многоплоскостную репозицию поврежденного отдела позвоночника с восстановлением в нем правильных биомеханических взаимоотношений и его окончательную устойчивую фиксацию [Зильберштейн Б.М., 1994; Бурцев Е.М. и др., 1996; M.Karjaiainen et al., 1992; W.Wawro et al„ 1994].

 

В выборе метода фиксации позвоночника, по мнению А.А.Луцика (1994), наиболее важны следующие моменты:

 

1) первичная прочность и надежность фиксации;

 

2) выключение из движений наименьшего числа ПДС;

 

3) создание условий для образования опорного костного блока в короткие сроки;

 

4) нетравматичность операции и доступность материала для фиксации позвонков.

 

Неотъемлемой  частью реабилитации больных с повреждениями  позвоночника после оперативного лечения  являются мероприятия по активному  ведению больных уже с первых дней послеоперационного периода для  восстановления функций позвоночника и спинного мозга. Для этого в  условиях устойчивой фиксации оперированного отдела позвоночника показан весь комплекс кинезотерапии, стимулирующих воздействий на денервированные органы грудной и брюшной полостей, таза и на опорно-двигательную функцию конечностей.

 

Изучение  современных публикаций и собственный  опыт позволяют утверждать, что при  прочих равных условиях проблема хирургического лечения больных с повреждениями  позвоночника и спинного мозга в  значительной степени может быть решена путем дифференцированного  подхода к выполнению в каждом конкретном случае декомпрессивных вмешательств с учетом объективных данных патологического процесса и использования современных изделий и устройств для репозиции и фиксации травмированного отдела позвоночника.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература 

  1. Корнилов Н.В. «Травматология и ортопедия» СПб 2006
  2. Киричек С.И. «Травматология и ортопедия» МИНСК 2002
  3. Повреждения позвоночника и спинного мозга.Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. Киев: "КНИГА плюс", 2001.

Информация о работе Спинальный шок