Средства физической реабилитации, применяемые при сахарном диабете

Для больных сахарным диабетом, особенно при склонности его к полноте, кроме лечебной гимнастики, можно в порядке выбора рекомендовать также дозированную ходьбу, хождение пешком, пешеходные экскурсии, ближний пешеходный туризм, прогулочную езду на велосипеде не в быстром темпе, а также умеренный физический труд, в саду, по дому, на огороде. Больному среднего возраста при удовлетворительном состояний сердечно-сосудистой системы, кроме перечисленных выше форм двигательной реабилитации, можно разрешать дозированную греблю, чередуемую с паузами отдыха, дозированные лыжные прогулки, а также дозированные по времени игры в городки и теннис.

Для тренированных больных прекрасной физической нагрузкой является рыбная ловля со спиннингом и охота. Назначение больному дозированной ходьбы должно проводиться не только с учетом его возраста, но и характера патологического процесса, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта, а также склонности и подготовки больного к тем или иным физическим упражнениям.

Правильность назначенной дозировки необходимо проверять. Если в результате проводимых больным занятий будет наблюдаться положительная динамика в отношении содержаний сахара в крови, гликозурии и веса, то занятия можно продолжать и постепенно усиливать. Если же после занятий у больного будет наблюдаться сильная слабость и значительное, утомление, говорящие о перегрузке организма, дозировку следует снижать.

При нарастании гипергликемии, гликозурии, появлении ацидоза занятия следует временно прекращать и после ликвидации декомпенсации осуществлять с уменьшенной дозировкой или переходить на другие, более легкие виды физических упражнений. Назначая те или иные физические нагрузки больному, получающему инсулин, его необходимо предупреждать, что при значительной физической нагрузке (длительная туристическая экскурсия, охота, рыбная ловля со спиннингом, продолжительная прогулка на лыжах и т. п.) доза инсулина должна быть несколько уменьшена, так как физическая работа увеличивает потребление углеводов.

Необходимо также предупреждать больного, чтобы он при выполнении тех или иных физических упражнений всегда имел при себе сахар и съедал 1-2 куска в случае возникновения чувства голода, дрожания рук, слабости, говорящих о начале развития гипогликемического состояния. Следует также рекомендовать, чтобы во время длительно протекающих физических упражнений (пешеходный туризм, охота, рыбная ловля и т. п.) и после их окончания для утоления жажды занимающийся использовал не простую воду, а щелочно-соляные воды, ощелачивающие организм и способствующие более быстрой ликвидации кислых продуктов, образующихся при длительной физической деятельности.

3.4 Методика массажа при сахарном диабете

Задача массажа:

- нормализовать обмен веществ;

- улучшить трофику мышц;

- улучшить общее состояние больного;

- улучшить психо-эмоциональное состояние.

Массаж с использованием дыхательных упражнений способствует утилизации глюкозы из крови и ее полному использованию мышцами, что значительно уменьшает содержание сахара в крови.

Методика. Начинают массаж с области спины, положение больного — лежа на животе. Приемы осуществляют с незначительной силой и интенсивностью, применяя поглаживание, растирание, разминание, вибрацию — непрерывистую лабильную, обращая особое внимание на места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, крупные мышечные группы, проводя приемы избирательно (щипцеобразные разминания, круговые растирания, накатывание). Все манипуляции осуществляют по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам. Делают массаж надплечий, воротниковой зоны — движения по направлению от нижнего отдела затылочной области головы к плечам, приемы: поглаживание обхватывающее, щипцеобразное, гребнеобразное; растирание щипцеобразное, круговое; пересекание; пиление; разминание щипцеобразное, поперечное; надавливание; сдвигание; растяжение; вибрация лабильная непрерывистая одной и двумя руками. При массаже области поясничного отдела, таза и нижних конечностей по задней поверхности все приемы проводят по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам, акцентируя внимание на переходы мышц в сухожилия и места прикрепления мышц к костной ткани, особенно крупных мышц. Массаж нижних конечностей начинают с задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Продолжают массаж на передней поверхности бедра, голени, стопы.

Завершают сеанс массажем области груди и живота, чередуя его с дыхательными упражнениями. Длительность процедуры — 30—40 мин, на курс — 12—15 сеансов, лучше через день.

Исходя из субъективного состояния больного, дифференцируют количество процедур в неделю.

3.5 Гидротерапия

Обмен веществ тесно связан с теплообменом, и они оба находятся в тесной зависимости от функции нервной системы и регулируются корой мозга и подкорковыми центрами. Холодные и прохладные процедуры в известных температурных пределах действуют возбуждающе как на процесс ассимиляции, так и на процесс диссимиляции, благоприятствуя нормальному течению этих процессов. Все охлаждающие процедуры, вызывая повышение процессов сгорания в организме, вызывают некоторое усиление обмена веществ. При этом повышение обмена происходит преимущественно за счет сгорания без азотистых веществ — углеводы, жиры. Это усиление обмена продолжается недолго и прекращается вскоре вслед за прекращением водолечебной процедуры. При этом если процедуры даются повторно, то организм привыкает к ним и уже не отвечает на них такой интенсивной реакцией, как при первых процедурах. Если же с таким привыканием бороться дальнейшим понижением температуры процедуры, то тогда может наступить уже распад белковых веществ.

Тепловые процедуры умеренной температуры, те, которые применяются обычно в водолечебной практике, особенного влияния на обмен веществ не оказывают, а на белковый обмен они не оказывают никакого влияния.

Поэтому благоприятные результаты лечения холодными водолечебными процедурами надо объяснять не только влиянием этих процедур, но и другими моментами: после таких процедур, как упоминалось ранее, повышается потребность в движениях, удовлетворение ее обусловливает усиление процессов обмена. Кроме того, освежающее действие холодных процедур связывается с повышенным настроением, что отражается и на обмене веществ, оживляя его. То же самое наблюдается и с тепловыми процедурами умеренных температур: тепловые процедуры, не вызывающие повышения температуры тела, не оказывают заметного влияния на процессы обмена. Процедуры же высоких температур, приводящие к повышению температуры тела — к перегреванию, вызывают повышение процессов обмена. Повышение процессов обмена вначале идет за счет повышения сгорания безазотистых веществ и уже в дальнейшем начинает наблюдаться повышение распада белковых веществ.

3.6 Санаторно-курортное лечение

Показания:

- в состоянии компенсации (нормальные показатели кетоновых тел в крови, отсутствие ацетона в моче, гликемия не выше 9-10 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5% от сахарной ценности пищи);

- отягощенный (в стадии ремиссии) хроническим холециститом, холангнитом, дискинезией желчных путей, дискинезией кишечника, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ангиоретонопатиями I-II степени, полиневритом.

Рекомендуется санаторное лечение: местные специализированные санатории, курорты бальнеотерапевтические с питьевыми минеральными водами, с углекислыми, хлоридными натриевыми, радоновыми, йодобромными водами.

Противопоказания: 

- СД в стадии декомпенсации;

- склонность к гипогликемическим состояниям с быстрой потерей сознания.

Принципы курортной терапии больных СД сводятся к назначению физиологической диеты, дозированных физических нагрузок, адекватной инсулинотерапии, пероральных сахароснижающих препаратов в сочетании с санаторно-курортной реабилитацией. Профилактика и лечение хронических осложнений, в первую очередь ангионейропатий, заключаются в достижении стойкой компенсации СД и назначении ангиопротекторов. Обязательным условием успешного лечения являются обучение пациентов и самоконтроль.

Многие методики курортной терапии больных СД разработаны учеными Пятигорского НИИ курортологии. Эти методики легли в основу стандартов санаторно-курортной помощи при СД в стадии компенсации, субкомпенсации с неосложненным течением, утвержденных Приказом № 220 МЗ и СР РФ от 22 ноября 2004 г.

Ведущим методом курортной терапии диабета является кренотерапия — лечение водами минеральных источников. Минеральные воды оказывают положительное воздействие на углеводный и липидный обмен: снижается гипергликемия и глюкозурия, усиливается влияние некоторых ферментов, способствующих проникновению глюкозы в ткани, улучшается липидный спектр сыворотки крови. Одновременно улучшаются процессы тканевого обмена углеводов, повышается образование аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), при распаде которой выделяется большое количество энергии. Кроме того, минеральные воды значительно повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к этому гормону, в связи с чем почти у всех больных снижается потребность в экзогенном инсулине и таблетированных сахароснижающих препаратах.

Максимальный и наиболее продолжительный эффект (до 10–14 мес) достигается при сочетании кренотерапии и бальнеотерапевтических процедур. При приеме минеральных ванн у больных СД отмечается благоприятная динамика показателей всех видов обмена, активизируется функциональное состояние нервной системы, метаболизм, при этом оказывается положительное воздействие на нейрорегуляторные механизмы, способствующее нормализации и стабилизации гемодинамики. Минеральные ванны значительно усиливают неспецифические факторы защиты и улучшают показатели специфического иммунитета, улучшают углеводный, а также другие виды обмена и, кроме того, оказывают выраженное положительное воздействие на течение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, кожи, почек, половой сферы и др. Наиболее выраженный эффект отмечается при применении газовых минеральных ванн: углекислых, углекисло-сероводородных, радоновых.

Согласно результатам исследований, проведенных врачами Ессентукского курорта и Пятигорского НИИ, грязелечение может применяться лишь у 10–15% всех больных СД, поскольку при этом нередко повышается активность коркового и мозгового слоя надпочечников, а по некоторым данным, и возбудимость симпатического отдела нервной системы. Перечисленные выше механизмы в ряде случаев становятся причиной ухудшения состояния углеводного обмена, особенно при плохой компенсации и тяжелом течении заболевания. В связи с этим применение грязелечения у лиц с диабетом весьма ограничено, требует осторожности и особого контроля за состоянием пациентов.

Физиопроцедуры, в отличие от грязелечения, не оказывают отрицательного влияния на нарушенные показатели углеводного обмена и являются методом выбора при лечении больных в состоянии суб- и декомпенсации, с тяжелым или лабильным течением заболевания. Применение «сухих» углекислых ванн в рамках комплексной курортной терапии играет важную роль в профилактике и лечении диабетических микроангиопатий. В комплексном курортном лечении также широко используются фитотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия, лечебная физкультура. Включение в курортную терапию больных СД специальных комплексов кинезитерапии является патогенетически обоснованным и имеет высокую терапевтическую значимость. Систематические физические нагрузки, соответствующие состоянию больного, снижают потребность в сахароснижающих препаратах. Адекватность нагрузки определяет врач ЛФК совместно с эндокринологом — на основании изменения уровня гипергликемии, гликозурии, массы тела. Широкий спектр лечебных процедур, используемых в курортной терапии СД, позволяет подобрать адекватную лечебную методику индивидуально для каждого больного. Исследования, проведенные в клинике Пятигорского НИИ курортологии, свидетельствуют о благоприятном влиянии комплексной курортной терапии с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа на функциональное состояние почек и офтальмоскопическую картину глазного дна у больных СД, имеющих микрососудистые осложнения (диабетическую ретино- и нефропатию).

Аналогичные исследования проводились Тернопольской государственной медицинской академией в санатории «Товтры» Хмельницкой области. Там было проведено клинико-иммунологическое обследование 65 больных СД 1 и 2 типов, которые находились на санаторно-курортном лечении в санатории «Товтры» после курсового лечения «Збручанской Нафтусей» — слабоминерализованной (М — 0,88 г/л) гидрокарбонатной натриево-магниевой минеральной водой, назначавшейся в дозе 10 мл на кг веса, трижды в день, за 45 мин до еды. Исследователи наблюдали выраженное положительное влияние минеральной воды на клиническое течение болезни, а также лабораторные показатели: билирубин, холестерин, глюкозу сыворотки крови и мочи. Было выявлено неспецифическое иммуномодулирующее влияние минеральной воды Збручанского месторождения, более выраженное у больных СД 2 типа.

Комплексное лечение больных СД в Болгарском национальном реабилитационном центре «СКК Нареченски Бани» включало медикаментозную терапию, диетотерапию, питьевое лечение слабоминерализованной (1,46 г/л) радоновой, гидрокарбонатно-сульфатной натриевой минеральной водой, физиотерапию, кинезитерапию, гипнотерапию. В результате лечения была выявлена положительная динамика клинических симптомов, статистически значимое снижение сахара крови (от 10,2 до 5,85 ммоль/л), значительное улучшение показателей липидного обмена.

Результаты исследований, проведенных НИИ восстановительной медицины и курортологии БГМУ в санатории «Красноусольск», показали, что минеральные питьевые воды оказывают профилактическое действие на прогрессирование нарушений толерантности к глюкозе, отдаляя тем самым сроки манифестации диабета. Лечение на курорте позволяет добиться более доброкачественного течения заболевания, способствует уменьшению клинических проявлений, а в ряде случаев предотвращает возникновение осложнений, уменьшает проявления сопутствующих недугов.

Согласно исследованиям, проведенным на курорте «Дорохово», использование сульфатной магниево-кальциевой Дороховской минеральной воды способствует созданию в организме резерва веществ, обусловливающих активность инсулина, а микроэлементы позволяют добиться инактивации фермента инсулиназы, что, в свою очередь, ведет к нормализации уровня глюкозы в крови. В большинстве случаев при СД минеральную воду назначают по 200,0 мл 3 раза в день. Время приема минеральной воды и ее температуру устанавливают в зависимости от сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта по общим показаниям.

При указанных сопутствующих заболеваниях у больных СД используются и другие методы внутреннего применения минеральных вод: дуоденальный дренаж, промывания желудка, микроклизмы, сифонные промывания кишечника. Ректальные способы введения минеральной воды у больных СД способствуют быстрому устранению кетоацидоза.