Технология и стандарты по организации и выполнению работ процедурными медсестрами

В целях предупреждения инфицирования пациентов необходимо проводить все виды инъекций, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Для каждого пациента используется индивидуальный стерильный шприц и игла. Все манипуляции процедурная медсестра проводит в стерильных перчатках. Для выполнения парантеральных вмешательств используется стерильная укладка, которая состоит из лотка и стерильной пеленки.

Стерильная укладка готовится на 1 рабочую смену (6 часов). Пинцеты, корнцанги и другой медицинский инструментарий для захвата стерильного материалам процедурных кабинетах хранят в сухом виде на стерильной поверхности (в лотке между двумя слоями стерильной пеленки). Замену использованных пинцетов и другого инструментария для захвата стерильного материала проводят как можно чаще.

Хранить стерильные изделия в растворе 90 градусного спирта не следует, так как спирт не оказывает стерилизующего действия и в нем могут выживать устойчивые формы микроорганизмов (споры), что может привести к вторичному обсеменению ранее простерилизованных изделий.

Использованные шприцы, иглы, катетеры, перчатки, системы для инфузионной терапии и переливания крови перед утилизацией подвергают дезинфекции по одному из разрешенных режимов.

Лабораторная посуда для определения группы крови после использования должна подвергаться дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации, согласно инструкции МЗ РФ от 1991 г. По мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в КДЛ ЛПУ и приказа МЗ РФ № 408 /89 г.

1.6. Порядок работы процедурного кабинета

1. Перед началом рабочей смены проводится влажная уборка кабинета в сочетании с дезинфекцией и кварцеванием.
2. Процедурная медсестра снимает с рук украшения. Волосы убирает под шапочку, одевает маску проверяет наличие емкостей со свежеприготовленными дезрастворами для дезинфекции использованного инструментария одноразового и многоразового применения, резиновых перчаток, ватных шариков с остатними крови, обработки стола, кушетки, валика, жгута для в/в инъекций, набора чистой ветоши, а так же емкостей для сбора использованной ветоши. Просматривает сроки годности на упаковках со шприцами и капельницами однократного применения, проверяет целостность стерильной упаковки, наличие стерильного материала, а также соответствие лекарства назначению, его срока годности, целостности флакона или ампулы.
3. Двукратно под теплой проточной водой моет руки с мылом не менее 30 сек (используется мыло в виде кусков, гранул, предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах).
4. Проводит гигиеническую антисептику рук с применением 0,5% спиртового раствора гибитана, (хлоргексидин биглюконат) АХД-2000, Кутасепта Ф, 70% этилового спирта и другими кожными антисептиками в соответствии с инструкцией по применению.

  Поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем:

• инъекции выполняются в стерильных резиновых перчатках, со сменой их после каждого пациента;
• крышки флаконов, ампулы перед вскрытием обрабатываются стерильным тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом:
• кожа в месте инъекции последовательно обрабатывается двумя стерильными ватными тампонами с 70° спиртом: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции;
• после инъекции к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон;
• на каждую инъекцию используют 2 иглы (для разведения и набора инъекционного раствора и для инъекции);
• при постановке капельниц место прокола вены должно быть закрыто стерильной салфеткой в течение всей процедуры, недопустимо прижимать стерильные ватные шарики к горлышку флакона со спиртом или отжимать руками смоченный спиртом шарик в общую емкость со спиртом, заранее смачивать спиртом большую партию ватных шариков и хранить их в течение длительного срока;
• недопустимо возвращать неиспользованный стерильный материал в общую упаковку;
• при выполнении инъекций у постели больного, шприц с набранным лекарственным препаратом и стерильные ватные тампоны доставляются в палату на лотке между двумя слоями стерильной пеленки.

Емкость со спиртом для обработки инъекционного поля ставится в лоток. Использованные шприцы и ватные тампоны возвращаются в отдельном лотке в процедурный кабинет, где подвергаются дезинфекции.

6. В ходе работы с пациентом  строго выполняются правила профессиональной безопасности.

7. Сборка шприца:

• открыть пакет со шприцем и иглой;
• левой рукой захватить цилиндр в нижней части;
• правой рукой взять иглу за пластмассовый колпачок и вращательным движением муфту иглы насадить на шприц и хорошо притереть. Собранный шприц при необходимости положить на стерильную пеленку;
• шейку ампулы или резиновую пробку флакона предварительно протереть стерильным шариком со спиртом. Узкую часть ампулы надпилить и, прихватив шариком, которым протирали ампулу, надломить ее.
• Ампулу/флакон взять в левую руку, правой ввести иглу, надетую на шприц: оттягивая поршень, постепенно набрать в шприц нужное количество препарата, по мере надобности наклоняя их;
• Удалить пузырьки воздуха из шприца, повернув шприц вертикально иглой вверх, надавливая на поршень, постепенно выдавливая воздух из шприца.

1.7. Защита персонала от инфицирования

На рабочем месте процедурной сестры должна быть укомплектована аптечка первой помощи. В ее состав входят:

• 70% этиловый спирт.
• 5% спиртовая настойка йода.
• Бинт.
• Марлевые шарика.
• Марлевые салфетки.
• Лейкопластырь.

При повреждении кожи инструментами, загрязненными кровью пациента:

• снять перчатки.
• выдавить кровь из ранки.
• вымыть руки с мылом.
• обработать ранку 5% йодом.
• заклеить ранку лейкопластырем.
• надеть перчатки.

При попадании крови пациента на слизистую оболочку глаз, носа:

• промыть проточной водой глаза, не втирая.

При попадании крови пациента на слизистую оболочку полости рта

• прополоскать проточной водой полость рта;

      или

• прополоскать полость рта 70% этиловым спиртом;

При попадании крови пациента на неповрежденную кожу

• вымыть руки с мылом проточной водой;
• обработать шариком, смоченным 70% этиловым спиртом;

При попадании крови пациента на рабочую одежду 

• загрязненную одежду снять, соблюдая правила снятия;
• сбросить в мешок для грязной одежды;

При разрушении емкости с кровью (разбита или опрокинута пробирка и т.д.)

• ограничить место аварии;
• залить дезинфицирующим раствором (концентрация по режиму предусмотренному для вирусных гепатитов) на 1 час;
• после экспозиции собрать разбитую емкость с помощью совка и щетки;
• вымыть водой.

II. Гемотрансфузия

2.1. Гемотрансфузия  как лечебный метод

Гемотрансфузия  – лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русл пациента (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Каждый медработник должен помнить, что гемотрансфузия не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного.

Переливание крови рассматривается как ответственная операция трансплантации тканей организма со всеми вытекающими из этого последствиями – возможным отторжение: клеточных и плазменных компонентов крови, развитием изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, а также при иммунодефицитном состоянии пациента возможным развитием жизненно опасной реакции «трансплантат против хозяина».

Основным внутренним документом, который регламентирует действия врачей и медицинских сестёр при подготовке и проведении трансфузионной терапии в стационаре, является приказ об организации трансфузионной терапии. Этот приказ разрабатывается в каждом стационаре на основе действующих нормативных документов с учётом особенностей работы данного стационара. Процедурная медсестра должна иметь допуск к проведению трансфузионной терапии, закреплённый в указанном приказе.

Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии.

Основополагающим документом но правилам проведения трансфузионной терапии на сегодняшний день является инструкции по применению компонентов крови (утв. Приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002г. №363).

Для повышения иммуногематологической безопасности при использовании компонентов крови целесообразно разделить реципиентов на две группы:

• опасные реципиенты;
• неопасные реципиенты.

К группе опасных реципиентов относят больных, имеющих повышенный риск возникновения реакций и осложнений в ответ на гемотрансфузии:

1. Больные с биологической особенностью образца крови (наличие слабых вариантов антигенов, парциальных антигенов, врожденный или приобретенный химеризм, дефектные группы крови, экстраагглютинины, неспецифические свойства эритроцитов или сыворотки и др.).
2. Больные с наличием аллоиммунных антиэритроцитарных антител любой активности и специфичности.
3. Больные с отягощенным акушерским (повторные беременности, аборты, выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь плода и новорожденного) и/или трансфузионным (гемотрансфузии с реакциями, осложнениями или без них) анамнезами.
4. Беременные женщины.
5. Дети.
6. Больные с онкогематологическими заболеваниями.
7. Больные с тяжелыми поражениями почек и печени.
8. Больные, у которых выявлена несовместимость в любой из проб.
9. Больные, которым планируется перелить компоненты крови более чем от одного донора.

Опасным реципиентам гемотрансфузии проводят только после индивидуального подбора компонентов крови по программе «Специальный выбор донора».

Реципиентам, не относящимся к группе опасных, допускается гемотрансфузия без индивидуального подбора компонентов крови.

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин, кроме того, акушерский анамнез. У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.

К иммуногематологическим относятся исследования на определение группы крови, резус-фактора, а также анализ клеточного и гуморального иммунитета, определение непереносимости тех или иных аллергенов (то есть выявление антител класса G к каждому из них), определение аллоиммунных антител.

Показания и противопоказания к гемотрансфузии

Все показания к переливанию крови и ее компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.

а) К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти.

Абсолютные показаниям к гемотрансфузии:

• острая кровопотеря (более 15% ОЦК),
• травматический шок,
• тяжёлое малокровие,
• тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

б) Все остальные показания к трансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными.

Основные относительные показания к гемотрансфузии:

• анемия (основной относительный показатель),
• гематологические заболевания,
• гнойно-септические болезни,
• заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,
• продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,
• снижение иммунного статуса организма,
• длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности,
• некоторые отравления.

Считается, что при острой потере больших объёмов крови трансфузия необходима, особенно если в течение одного-двух часов пациент потерял более 30% её объёма.

Уровнем анемии, при котором переливание крови становится методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 70 г/л. и гематокрита – ниже 30.

 

 

Противопоказания к гемотрансфузии

Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Введение дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку и на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что делает возможным обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, опухоли).