Технология изготовления несъёмных протезов. Металлокерамические зубные протезы

1.3. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических  зубных протезов

Технология изготовления металлокерамических конструкций складывается из последовательных клинических и лабораторных этапов представленных в Таблице 1 , соблюдение которых важно для обеспечения качества протезных конструкций [7].    

После получения оттиска следует этап изготовления комбинированной модели.

Существует несколько методов изготовления разборной модели:

• штифтовой метод;
• метод с использованием пин-системы;
• бесштифтовой метод.      

Изготовление разборной модели штифтовым методом. Процесс изготовления гипсовой разборной модели для металлокерамической конструкции штифтовым методом можно условно разделить на 3 этапа: I этап — установка штифтов;               II этап — получение гипсовой модели;             III этап — распиливание гипсовой модели на сегменты.

Изготовление разборной модели с использованием пиндекс-системы [2].  При изготовлении разборных моделей с помощью пиндекс-системы используется специальный прибор для разметки и сверления параллельных отверстий точных размеров и глубины, набор штифтов и специальных втулок для направляющих штифта (для прецизионной «посадки» штампика в цоколь модели).       Изготовление разборной модели безштифтовым методом. При бесштифтовом методе нет необходимости использовать два типа гипса, что экономит время и материалы. С помощью производимых разными фирмами комплектов пластмассовых форм, обеспечивается точное и прочное положение элементов разборной модели и надежная фиксация модели в артикуляторе [3].         Штифты для изготовления гипсовой разборной модели различаются: а) по конструкции и форме рабочей части:  

- с цоколем плоским (предотвращают перекручивание штифта) или игольчатым (для фиксации в оттиске в области препаровки зубов);             

- с ретенциями — насечками — и канавками, обеспечивающими лучшую фиксацию в оттискном материале;      - штекерной формы — уплощенные участки предотвращают перекручивание штифта и облегчают отделение или срезку штифта после окончательного изготовления штампика;            б) по конструкции и форме направляющей части:                   

- с цилиндрической или конической (облегчает посадку и изъятие штампика из цоколя модели) направляющей частью;          

- с одинарной или двойной направляющей (с одной или двумя направляющими (в том числе с длинной иглой для фиксации в крае оттиска) );                 

- с длинной иглой для фиксации в крае оттиска;    

в) по размеру (длине, ширине, диаметру).      Гипс по твердости разделяют на 5 классов (ISO):       I — мягкий — используется для получения оттисков;       II — обычный — используется для наложения фиксирующих повязок; III— твердый — используется для изготовления диагностических моделей в технологии съемного протезирования, а также для изготовления цоколя разборной модели в технике несъемного протезирования;                            IV — сверхтвердый — используется для изготовления разборной модели; V — особотвердый (синтетический) — используется для изготовления точных моделей.            Гипсовую модель можно распиливать с помощью:          

- специального лобзика и пилок разного размера, толщины, длины; - зуботехнического мотора и отрезных дисков с алмазным покрытием (диски различаются диаметром, толщиной, перфорацией и выбираются в зависимости от вида модели);

- специального прибора для распиливания модели на сегменты — сверлильно-разрезного аппарата. 

Изготовление разборной модели с использованием пиндекс- системы.

  Замешивают  гипс IV класса твердости  в вакуумном смесителе и заполняют  им оттиск до границ. Оттиск  для более точного заполнения  гипсом помещают на вибростолик на несколько секунд. После отвердевания гипса извлекают модель зубного ряда из оттиска. Шлифуют модель с использованием триммера, делая ровное основание модели. Аккуратно оформляют внешние границы модели.      Используя автоматический прибор для сверления параллельных отверстий под штифты с лазерным указателем и регулировкой глубины сверления (пиндекс машины, пиндекс-системы), подготавливают модель к установке штифтов (пинов). Лазерная точка соответствует сверлу, находящемуся под плавно опускающимся столиком. Просверливают отверстия не только под препарированные зубы, но и под остальные фрагменты зубного ряда (Приложение 1, Рисунок4). Используя специальный клей, устанавливают  штифты ( например, с двумя направляющими «би-пины»). (Приложение 1, Рисунок 5) Наносят изолирующую жидкость «гипс от гипса», предотвращая соединение модели зубных рядов с цокольным гипсом. Если используются втулки для направляющих штифта, то они одеваются на направляющие до заливки цоколя модели [3] . Применяя формообразователь для цоколя модели, устанавливают на него модель зубного ряда и заливают цокольный гипс (гипс III класса). (Приложение 1, Рисунок 6) После отвердевания цокольного гипса аккуратно оформляют края модели на триммере, после этого просушивают модель.  Отделяют от цоколя модель зубного ряда. Диском с алмазным покрытием распиливают модель на сегменты (Приложение 1, Рисунок 7). Распилы должны быть параллельны. При использовании пиндекс-системы  получают разборную модель, из цоколя которой можно извлекать не только штампики препарированных зубов, но и фрагменты всего зубного ряда [3] . После обработки штампиков фрезой, (Приложение 1, Рисунок 9) и определения пришеечной области, наносим компенсационный и изоляционный лак.(Приложение 1, Рисунок 10-12)   

Изготовление воскового колпачка. Погружным воском наполняют воскотопку и устанавливают необходимую для данного воска температуру плавления. Изменяя температуру можно изменять толщину воскового колпачка. Соответственно, повышая температуру плавления воска, уменьшают толщину воскового колпачка и, наоборот, понижая температуру — делают восковую композицию толще [5] .     Опираясь на край погружной ванночки, быстрым движением погружают штампик в воск. Воск должен перекрывать границу препаровки (Приложение 1 , Рисунок 13). Медленно вынимают штампик, задерживаясь при точечном касании штампика и воска.  В результате получают точный восковой колпачок равномерной толщины. Обрезают излишки воска ниже границы препарирования. (Приложение 1 , Рисунок 14). Далее,используют пришеечный воск, уточняют точность прилегания в области шейки зуба и границы препарирования (Приложение1,Рисунок15). Излишки пришеечного воска удаляют шпателем[5]  Затем моделируют промежуточную часть будующего протеза (Приложение1,Рисунок 16)                                        

Отмоделированную восковую композицию переводят в металл.  После отливки каркаса металлического протеза техник обрабатывает полученный каркас протеза, припасовывает на гипсовой модели и отдает в клинику для примерки., После примерки и  определения цвета протез пескоструиться, кипятиться в дистилированной воде, и подвергается первому обжигу (дегазации). (Приложение1,Рисунок 17-18)

Технология керамического покрытия.

Нанесение и обжиг необходимых слоёв керамических масс 
 
Первым керамическим слоем будет опаковый слой. Наносится он двукратно. Для нанесения 1-го слоя опаковая масса разводится специальной жидкостью или дистиллированной водой до консистенции жидкой сметаны. Массу наносят кисточкой тонким полупрозрачным слоем, каркас при этом удерживается зажимом или пинцетом. (Приложение1,Рисунок19-20) 
После обжига 1-го слоя опаковую массу разводят до консистенции густой сметаны и наносят вторым слоем таким образом, чтобы скрыть весь металл, за исключением гирлянды и окклюзионных окон, если они есть. Наносимую массу следует равномерно распределять по каркасу, проводя по зажиму рифленым инструментом. (Приложение1,Рисунок 21-22) 
После нанесения опакер следует высушить и поместить каркас в печь. Правильно нанесенный и обожжённый опакер не должен иметь глянцевой поверхности. Структура его должна напоминать скорлупу яйца. После обжига опакового слоя нельзя брать каркас руками. Перед нанесением дентиновой массы модель в области дефектов зубных рядов и контактных поверхностей рядом стоящих интактных зубов нужно обработать специальным изоляционным лаком, а после его высыхания - масляным карандашом. На промежуточную часть мостовидного протеза, обращённую к слизистой оболочке альвеолярного отростка, наносят дентин-опаковую массу соответствующего цвета и протез накладывают на опорные зубы. Дентин-массу, смешанную до консистенции густой сметаны, начинают наносить с вестибулярной стороны, моделируя анатомическую форму зуба. С помощью салфетки убирают влагу (конденсируют). Восстанавливая анатомическую форму, следует помнить об усадке массы при обжиге на 25-30% . (Приложение 1,Рисунок 23)                                  
При моделировании жевательной поверхности премоляров и моляров нужно стараться по возможности располагать фиссуры по одной линии, что исключит разрыв массы при обжиге. Время от времени следует перепроверять окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Закончив моделирование дентин-массой, её конденсируют и снимают часть массы в соответствии с наносимой далее массой (эмалью) режущего края. 
С помощью массы режущего края создают окончательную анатомическую форму зубов, оформляют бугорки и фиссуры. После этого ещё раз проверяют окклюзию. Перед обжигом дентин-массы и массы режущего края их нужно хорошо конденсировать до тех пор, пока не перестанет выделяться влага. Масса должна хорошо резаться, но не мазаться. Каждую единицу мостовидного протеза следует отделить сепарацией, чтобы предотвратить разрыв массы при обжиге. Сепарацию надо проводить специальным ножом до опакового слоя. Моделировочной иглой моделируют фиссуры, прорезая дентин- и массу режущего края до опакового слоя. В заключение мягкой кисточкой убирают излишки массы, сглаживают её поверхность и осторожно снимают протез с модели. В местах контакта с рядом стоящими зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка сглаживают кисточкой массу и, если необходимо, добавляют. (Приложение 1,Рисунок 24) После этого работа готова к обжигу. После окончания программы обжига работе следует дать остыть. Нельзя снимать очень горячую работу с трегера холодным пинцетом - это может привести к скалыванию массы. (Приложение 1,Рисунок 25)

Мостовидный протез припасовывают на модели, при необходимости корректируют алмазными борами и фасонными головками. (Приложение 1,Рисунок 26-27) Если на каких-нибудь участках через тонкий слой дентиновой массы режущего края просвечивает опак, следует доложить на эти участки дентин-опаковую массу соответствующего цвета. В межзубные промежутки, образовавшиеся после обжига вследствие усадки массы, помещают дентин-массу. Анатомическую форму искусственных зубов корректируют массой режущего края и транспарант-массой с различной степенью прозрачности. Следует ориентироваться на естественные зубы пациента и имитировать их морфологические и цветовые особенности. (Приложение 1,Рисунок 28- 30) После повторного корректировочного обжига металлокерамический протез обрабатывают фасонными алмазными головками или карборундовыми камнями на керамической связке. Это этап контурирования, или окончательной моделировки искусственных зубов в мостовидном протезе. С помощью тонких (0,15-0,17 мм) алмазных сепарационных дисков создают межзубные промежутки, а алмазными борами и фасонными головками воссоздают индивидуальные морфологические особенности каждого зуба. Без чёткого представления анатомических особенностей коронок зубов невозможно имитировать естественные зубы. Межзубные промежутки и фиссуры на жевательных поверхностях искусственных зубов следует «доводить», используя специально заточенные твёрдосплавные боры и фасонные головки с применением турбинного наконечника. 
Контурирование можно считать законченным, если каждый отдельно взятый зуб в мостовидном протезе выглядит как самостоятельная единица. На этом же этапе нужно с помощью артикуляционной бумаги выверить окклюзионные контакты керамических зубов с антагонистами. Желательно провести пришлифовку в различных окклюзиях для обеспечения плавной артикуляции. Последним этапом контурирования будет создание на вестибулярной поверхности искусственных зубов горизонтальных бороздок и поперечных валиков, позволяющих значительно повысить эстетическую ценность протеза благодаря отражению и проведению света. После припасовки металлокерамического протеза в полости рта его необходимо отглазуровать. Перед глазурованием керамическую облицовку следует отшлифовать мелкозернистыми алмазными борами-финирами и бумажными или пластмассовыми абразивными дисками, не нарушая при этом рельефа, созданного при контурировании. Далее протез промывают водой, высушивают и с помощью кисточки покрывают тонким равномерным слоем глазурь-массы. (Приложение 1,Рисунок 33) На этом этапе проводят подкрашивание искусственных зубов керамическими красителями, которое проводят совместно с врачом стоматологом-ортопедом и пациентом. Тонкой кисточкой «0» оранжевым или коричневым красителем выделяют фиссуры, пришеечная область искусственных зубов может быть подкрашена жёлтым, оранжевым, цвета хаки красителями в зависимости от оттенка естественных зубов пациента. При глазуровочном обжиге поверхность керамического протеза приобретает глянцевый блеск. Следует добиваться не зеркального, а матового блеска, соответствующего блеску естественных зубов, для чего необходимо подбирать температуру глазуровочного обжига к каждой конкретной керамической массе. Если в мостовидном протезе есть гирлянда, «окклюзионные окна» или коронки без облицовки, то после глазуровочного обжига эти элементы протеза следует отполировать до зеркального блеска по обычной методике. После этого мостовидный протез готов к фиксации в полости рта пациента. (Приложение 1,Рисунок 34-36) 
 

1.4.Причины скола керамики в металлокерамических конструкциях и их предупредительные меры

  На месте соединения металлического каркаса зубного протеза и керамического покрытия нередко возникают сильные напряжения, которые в стрессовых ситуациях приводят к образованию трещин, сколов или отколов в керамике.          Сколы металлокерамики можно разделить по причинам, их вызывающим, на четыре следующие группы [6]:

1. Несоответствие коэффициентов термического  расширения между керамикой и сплавами металлов, из которых изготовлен каркас.                   2. Возникшие в результате ошибок при работе врача-ортопеда.                     3. Возникшие в результате ошибок при работе зубного техника.

4. Возникшие в результате небрежного или неосторожного обращения пациента с протезными конструкциями, или травм.      Первая группа (Приложение 2, Рисунок 1). При сочетании керамики с металлом необходимо учитывать коэффициент теплового расширения керамики и металла. Керамика с высоким коэффициентом расширения должна ограниченно использоваться с металлами с высоким коэффициентом, такими как сплавы Pd (палладия) и Au (золота), сплавы золота, сплавы с содержанием больше 12% Ag (серебра), сплавы Ni (никеля) и Cr (хрома). В этих случаях напряжение в фарфоровом слое будет минимизировано или устранено с наибольшим тепловым соответствием между металлом и фарфором с высоким коэффициентом теплового расширения. Керамика со средним коэффициентом расширения термически совместима с большинством доступных по цене сплавов, и она наименее всего будет причиной медленных разрушений благодаря большей разнице в коэффициенте PFM [6].

Керамика с низким коэффициентом теплового расширения должна ограниченно использоваться со сплавами с низким коэффициентом расширения. Это такие сплавы, как сплав Au (золота) и Pd (палладия), Pd (палладия) — Ag (серебра) — Ga (галлия), сплавы Ni (никеля) — Cr (хрома), содержащие повышенное количество молибдена.    Вторая группа (Приложение 2, Рисунок2 Скол может быть «запрограммирован» уже при выборе металлокерамики как материала несъемного протеза у некоторых пациентов (например, страдающих бруксизмом или склонных к судорожным припадкам и т.д.), либо в следующих случаях:

1. При сочетании  у одного и того же пациента во фронтальном отделе металлокерамической конструкции с окклюзией в дистальном отделе на разнородных, либо мягкий или сильно подверженных стираемости материалах (или у пациентов с патологической стираемостью) снижение прикуса ведёт к сколу керамики.

2. Неправильное препарирование зубов, например, недостаточная конусность, может привести к возникновению напряжения в каркасе коронки и последующему сколу облицовки.