Топографическая анатомия грудной стенки

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Граница между грудью и шеей проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам до соединения их с акромион лопаток и далее кзади до остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница груди начинается от мечевидного отростка грудины по краю реберной дуги, затем по передним концам последних двух ребер и далее по XII ребру к остистому отростку XII грудного позвонка.

Грудная стенка представляет собой несколько сплюснутый в передне - заднем направлении усеченный конус, основание которого обращено вниз. Скелет грудной клетки представлен грудным отделом позвоночного столба сзади, двенадцатью парами ребер с их хрящами –с боков, и грудиной -спереди. Пространство, ограниченное этими образованиями и внутригрудной фасцией (fasccia endothoracalis),называется полостью груди (cavitas thoracis).

Строение груди подвержено значительным индивидуальным различиям, которые связанны с телосложением, возрастом, полом.

Антропометрические наблюдения над здоровыми людьми позволяют выделить две крайние формы анатомической изменчивости груди.

Первая- широкая и короткая, совпадающая с брахиморфным типом телосложения.

Вторая форма - узкая и длинная, совпадающая с долихоморфным типом телосложения.

У женщин развитые молочные железы (glandulae mammariae) значительно изменяют рельеф верхней половины груди. У новорожденных и детей первых лет жизни нижняя апертура расширена за счет относительно большой печени, занимающей верхний этаж брюшной полости.

Различные заболевания покровов, мышц и костного скелета грудной клетки (врожденные и приобретенные), а также патологические состояния внутренних органов грудной полости (и даже брюшной) изменяют форму и величину грудного отдела туловища человека. Чаще других значительные патологические изменения формы груди наблюдаются при различных искривлениях позвоночного столба. При выраженном сколиозе(изгиб в сторону и поворот по оси) грудной части позвоночного столба грудная клетка укорочена, принимает косое положение и весьма характерные, резко асимметричные сочетания. Резкий патологический изгиб кпереди носит название лордоза (lordosis); патологический изгиб кзади - кифоза(kiphosis).Чаще при поражениях позвонков наблюдаются кифо-сколиозы, формирующие обычно горб(hibus).

Эмфизема легких обычно сопровождается расширением и сглаживанием межреберных промежутков. Односторонние изменения грудной клетки могут быть вызваны заболеваниями плевры (плевриты).

Аналогичные названия носят физиологические изгибы позвоночного столба: лордоз - изгиб кпереди в шейном и поясничном отделах; и кифоз - изгиб кзади в грудном и крестцовом отделах.

Ограниченное выпячивание груди наблюдается иногда при пороках и гипертрофии сердца, развивающихся в раннем возрасте, когда грудная клетка не успела еще окостенеть (сердечный горб).

Для определения проекций границ органов на грудную стенку,указания линий разрезов и места нахождения патологического очага приняты условные вертикальные линии груди. Поперечных (горизонтаньных) линий на груди не проводят, а пользуются с этой целью положением соответствующих ребер.

Линии груди следующие:передняя срединная линия (mediana anterior) - проходит через середину грудины; грудинная (sternalis) - по наружному краю грудины; окологрудинная (parasternalis) - на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями; среднеключичная (mediodavicularis) - через середину ключицы; средняя подмышечная линия (axillaris media) - проводится от высшей точки подмышечной впадины вниз; иногда проводят переднюю и заднюю подмышечные линии (axillaris anterior et posterior) - от передней и задней стенок подмышечной впадины; задняя срединная(mediana posterior) - по остистым отросткам грудных позвонков; позвоночная линия(vertebralis) - идет по поперечным отросткам позвонков; околопозвоночная (paravertebralis) - проходит на середине расстояния между позвоночной и лопаточной линиями; лопаточная линия (scapularis) - проводится через нижний угол лопатки.

Кроме названных линий ориентирами на грудной клетке служат: костная основа, мышцы, ямки и возвышения.

Ткани, покрывающие грудную стенку, могут быть условно разделены на поверхностные, средние и глубокие слои. Изучение поверхностных слоев груди ведется по областям. В переднем отделе груди выделяют парные подключичные и подмышечные области и области молочной железы, в заднем отделе, или на спине,–лопаточные и подлопаточные области.

Топография органов грудной полости

Грудная полость ограничена спереди грудиной, с боковых сторон ребрами с межреберными мышцами, сзади - позвоночным столбом, снизу -диафрагмой и выстлана изнутри внутригрудной фасцией.

Грудная полость включает парные плевральные полости, перикардиальную полость, с их содержимым (легкие и сердце), а также средостение. Под средостением (mediastinum) понимают пространство, выполненное комплексом органов и ограниченное:с боков медиастинальной плеврой, спереди и сзади внутригрудной фасцией; за этой фасцией спереди располагается грудина, сзади позвоночный столб, снизу диафрагма. Фронтальной плоскостью, проводимой через корни легких по задней поверхности бронхов, средостение условно делят на переднее и заднее.

Переднее средостение(mediastinum anterius), составляют в нижнем отделе сердце с перикардом, а в верхнем отделе следующие органы: вилочковая железа или замещающая ее лимфоидная и жировая ткань,v.cava superior и ее корни, aorta ascendens, ее дуга с ветвями, легочные артерии и вены, трахея и бронхи, nn.phrenici, бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы. К заднему средостению(mediastinum postering) относятся пищевод, грудная аорта, грудной проток и лимфатические узлы, венозные стволы и нервы (v.cava inferior, v.azygos, v.hemiazygos, tr.sympathicus и по стенкам пищевода nn.vagi).

Плевра образует 2 серозных мешка. Между двумя листками плевры: висцеральным (легочным) -pleura visceralis (pulmonalis) и париетальным - pleura parietalis возникают щелевидное пространство, которое называют полостью плевры (cavitas pleuralis).

В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают: реберную плевру (pleura costalis),диафрагмальную (pleura diaphragmatic a) и медиастинальную (pleura mediastinalis). Под границами плевры понимают проекцию на грудные стенки перехода одного отдела париетальной плевры в другой; положение границ изменчиво. Наиболее часто передняя граница(переход реберной плевры в медиастинальную) располагается следующим образом: справа проходит от купола плевры, находящегося на 1-4 см выше ключицы или на уровне шейки 1 ребра, идет вниз и медиально, пересекает правое грудинно-ключичное сочленение, далее проходит позади правой половины рукоятки и тела грудины, приближаясь к срединной линии. На уровне 5-6 межреберных промежутков начинается нижняя граница - в том месте, где реберно-медиастинальная плевра переходит в реберно-диафрагмальную. Слева проекция передней границы плевры также идет позади рукоятки и тела грудины, отступя немного влево от срединной линии. На уровне 4 ребра складка резко уклоняется влево (соответственно сердечной вырезке), переходя в нижнюю границу плевры на уровне хряща 6 ребра. Вверху и внизу передние границы 9 плевры расходятся, образуя 2 межплевральных промежутка. К верхнему прилежит жировая клетчатка и вилочковая железа. К нижнему прилежит сердце, покрытое перикардом.

Нижние границы плевр от хряща 6 ребра поворачивают вниз и кнаружи и проходят справа – по окологрудинной линии- от нижнего края 6 реберного хряща до нижнего края 7 ребра; по среднеключичной линии-отнижнего края 6 ребра до верхнего края 4 ребра; по средней подмышечной линии- от верхнего края 9 ребра до середины ширины 10 ребра; по лопаточной линии- от нижнего края 11 ребра до уровня ниже 12 ребра. Слева нижняя граница идет следующим образом: по окологрудинной линии- от верхнего края 5 ребра до нижнего края 6 реберного хряща до верхнего края 7 реберного хряща; по средней подмышечной линии- от уровня середины 9 ребра до нижнего края 10 ребра. На уровне лопаточной линии граница идет от нижнего края 11 ребра до уровня ниже 12 ребра.

Задняя граница правой плевры, начинаясь от купола плевры, резко уклоняется медиально и достигает срединной линии на уровне 3-5 грудных позвонков, далее граница идет по этой линии до уровня 8-9 грудного позвонка (иногда отклоняясь от нее в пределах 0,5-0,6 см). Затем задняя граница плевры несколько уклоняется от срединной линии, переходя в задненижнюю границу на уровне верхней трети 12 грудного позвонка. Задняя левая граница плевры идет от уровня I ребра (купол плевры) и подходит к левому краю позвоночного столба на уровне 3 грудного позвонка. По этой линии она спускается вниз до 9-10 грудного позвонка и, слегка отклонившись влево, переходит в задненижнюю границу на уровне середины высоты 12 грудного позвонка.

Купол плееры (cupula pleurae) - участок париетального ее листка, выстоящий над ключицей. Высота купола плевры спереди на 2-3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Купол плевры фиксирован к I ребру и шейным позвонкам соединительнотканными тяжами предпозвоночной фасции шеи. Плевральные углубления (карманы) - синусы, составляют часть плевральной полости и располагается в местах плевральных складок, у места перехода одного участка плевры в другой. Листки плевры обычно соприкасаются, отходя друг от друга по время вдоха, когда углубления частично или полностью заполняются легкими, листки плевры расходятся при заполнении углублений кровью или экссудатом.

Различают следующие углубления (карманы), синусы: Реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus) -парный, наиболее глубокий, находится в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубокое (низкое) место его находится по средней подмышечной линии. Оно занимает протяжение от 7 по 10 ребра, имеет глубину до 6-8 см. Реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) –парный (различают передний и задний), хорошо выявляется спереди - в месте перехода реберной плевры в медиастинальную. Левый синус выражен 10 лучше правого.

Наименее развит диафрагмо-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinalis).

ЛЕГКИЕ (PNEUMONES) располагаются в грудной полости окруженные обособленными плевральными мешками. Каждое легкое имеет неправильную конусовидную форму с основанием (basis pulmonis) и закругленной верхушкой(apex pulmonis), которая выстоит на 2-3 см выше ключицы.Правое легкое больше левого, в то же время оно несколько короче и шире. В каждом легком различают три поверхности: наружную или реберную(facies costalis), она выпукла и прилежит к ребрам; диафрагмальную(facies diafragmatica); медиальную (facies medialis).

Последние 2 поверхности вогнутые. Передние и задние границы легких совпадают с границами переходных складок плевры. Нижние границы легких следующие: справа- по окологру-динной линии на уровне середины хряща 6 ребра, по среднеключичной линии- по нижнему краю 7 ребра, по подмышечной линии- нижний край 9 ребра, по околопозвоночной линии - верхний край 11 ребра.

Нижней границей левого легкого является линия, соединяющая следующие точки: по окологрудинной линии - нижний край -6 ребра, по среднеключичной линии - на середине 7 ребра, по подмышечной линии -верхний край 8 ребра, у позвоночного столба - верхний край 11 ребра.

Границы верхушек легких совпадают с границами купола плевры - спереди - 2-3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 12шейного позвонка.

Для установления проекции долей легких на грудную стенку обычно проводят три линии: первая из них – соответствует косой щели легкого (fissura obliqua) - она идет от остистого отростка грудного позвонка вперед и вниз до места перехода костной части 6 ребра в хрящевую. Вторая линия соответствует горизонтальной щели (fissura horizontalis) правого легкого и проводится по 4 ребру на участке от подмышечной линии до грудины.

С целью определения проекции долей легких, исходя из долевого строения, в практике хирургии, кроме указанных двух линий, проводят третью , которая идет из точки пересечения первых двух линий к остистому отростку 7 грудного позвонка. По современней международной анатомической номенклатуре в легких выделяют доли и сегменты . В левом легком две доли – верхняя и нижняя (lobus superior et inferior), а в правом легком - три доли: верхняя, средняя, нижняя (lobus superior, medius et inferior).

Сегментарное строение легких: Правое легкое: верхняя доля (верхушечный сегмент, задний сегмент, передний сегмент); средняя доля (латеральный сегмент, медиальный сегмент);  нижняя доля (верхушечный (верхний) сегмент, медиальный (сердечный) базальный сегмент, передний базальный сегмент, задний базальный сегмент, латеральный базальный сегмент).

11Левое легкое: доля(верхушечный сегмент, задний сегмент, передний сегмент, верхний язычковый сегмент, нижний язычковый сегмент); нижняя доля (верхушечный (верхний) сегмент, медиальный (сердечный) базальный сегмент, передний базальный сегмент, задний базальный сегмент, латеральный базальный сегмент).

Таким образом, сегмент является анатомо-хирургической единицей легкого. Это участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания - к поверхности легкого.

На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.На медиальной поверхности каждого легкого располагается его ворота(hilus pulmonis). Протяженность ворот правого легкого -5-9 см, левого - 4-7 см. Здесь лежат анатомические образования, составляющие корень легкого (radix pulmonis), бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне 5-6-7 грудных позвонков. В корне легкого выделяют перикардиальную и плевральную части.

Соотношения корня правого легкого с окружающими образованиями таковы: спереди к нему прилежит верхняя полая вена, частично правое предсердие и левый диафрагмальный нерв. Позади корня проходит непарная вена (v.azygos). Выше корня легкого на 0,5 - 1 см находится дуга непарной вены; тут же идет правый блуждающий нерв, отдающий здесь ветви к легкому. Корень левого легкого не имеет спереди прилегающих органов, лишь левый диафрагмальный нерв лежит у боковой поверхности околосердечной сумки, недалеко от корня легкого, однако не соприкасаясь с ним. Сзади к корню левого легкого прилежит пищевод, прочно связанный с начальным отделом бронха; латерально и кзади от него лежит нисходящая аорта, отделенная слоем клетчатки, сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты. Левый блуждающий нерв, пройдя под дугой аорты, располагается позади левого главного бронха, вплотную прилегая к нему, и далее разветвляется на пищеводе. Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плоскости обычно таково, что нижнюю его часть составляют легочные вены. В воротах правого легкого наиболее верхнее положение занимает главный бронх (или его разветвление), а кпереди и книзу от него лежит легочная артерия. В воротах левого легкого наиболее высоко лежит легочная артерия, ниже располагается бронх. Наиболее низкое положение в левом и правом легком (его корне) занимают легочные вены.