Топографическая анатомия грудной стенки

Расположение элементов корня легкого спереди назад таково, что сосуды располагаются кпереди бронхов.

Кровоснабжение.

Как известно, легкие являются органами, 12 получающими 10-12% всей массы крови из двух источников. Основной поток крови следует по сосудам матого круга кровообращения. Кровь в   легкие приносят правая и левая легочные артерии (а.pulmonalis dextra et sinister a), возникающие из легочного ствола (tr.pulmonalis), отходящего от правого желудочка сердца. Легочные сосуды осуществляют дыхательную функцию.

Бронхиальные ветви (rr.bronchioles} являющиеся ветвями грудной аорты, осуществляют в легких трофическую функцию.

Легочные вены в количестве четырех впадают в левое предсердие и несут артериальную кровь, представляя конечные отделы малого круга кровообращения.

Венозная кровь оттекает от легких по бронхиальным венам (vv.bronchioles), которые впадают в v.v.azygos et hemiazygos. Между ветвями легочных артерий и легочных вен имеются артериоло-венулярные анастомозы, построенные по типу замыкающих артерий. Сосуды, относящиеся к системе малого и большого круга кровообращения, тесно связаны между собой. Выделяют артерио-артериальные, бронхопульмональные, вено-венозные, артериовенозные анастомозы.

Вследствие значительной емкости сосудистого русла, объем скапливающейся крови может достигать больших величин (при недостаточности кровообращения до 700-800 мл).

Иннервация легкого. Вегетативные нервы легких возникают из симпатического ствола (симпатическая иннервация) и из блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация).

Симпатические нервы исходят из двух нижних шейных и пяти верхних грудных. От блуждающих нервов отходят к легким ветви у места пересечения ими корня легкого. Нервные проводники, направляясь в ворота легких, сопровождают бронхи и формируют легочное сплетение, которое условно делят на переднее и заднее (plexus pulmonalis anterior et posterior).

Лимфатический отток происходит в бронхолегочные околотрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы а также задние и передние средостенные. лимфатические узлы.

СЕРДЦЕ (COR)

Сердце окружено перикардом, который представляет собой замкнутый серозный мешок. Различают наружный- пристеночный листок серозного перикарда (lamina parietalis) и внутренний, покрывающий поверхность сердца или эпикард (lamina visceralis pericardii s.epicardium). В тех местах, где эпикард переходит в пристеночную пластинку перикарда, образуются пазухи. Наиболее крупными являются : поперечная пазуха, косая и передненижняя.

Кровоснабжение перикарда обильно и осуществляется за счет внутренней грудной артерии и ветвей грудной аорты.Иннервация осуществляется за счет блуждающих нервов, симпатических проводников, межреберных нервов.

Отток лимфы происходит в верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, в "бифуркационные" узлы, околопищеводные и 13 узлы корня легкого.

Сердце представляет полый мышечный орган, неправильной конической формы. В нём различают основание , направленное вверх и немного кзади, верхушку , обращенную кпереди, вниз и влево. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево, сзади наперед. В сердце различают три поверхности: переднюю или грудино- реберную (facies sternocostalis), латеральную или легочную (facies pulmonalis lateralis), нижнюю или диафрагмальную (facies diaphragmatica inferior).

Правый край сердца заостренный, сформирован за счетпреимущественно правого желудочка сердца.

Левый край сердца закруглен и образован левым желудочком сердца, мускулатура которого более развита. Его еще называют тупым краем сердца. Предсердия являются воспринимающими кровь камерами, желудочки выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердие отделены друг от друга межпредсердной перегородкой, в которой имеется овальная ямка. При незаращении межпредсердной перегородки в ней возникает щель. В таких случаях формируется порок- незакрытое овальное окно, при котором смешивается артериальная и венозная кровь камер предсердий.

Правый и левый желудочки отделены друг от друга хорошо развитой межжелудочковой перегородкой . В последней различают мышечную часть и небольшой верхний участок перегородки, где имеется только фиброзная ткань, покрытая с двух сторон эндокардом. Она соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки у низших позвоночных (трехкамерное сердце). В этом месте у человека встречаются дефекты (отверстия) перегородки - врожденный порок сердца – незаращение межжелудочковой перегородки, которое чаще встречается в сочетании с другими аномалиями (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз легочного ствола, наличие овального окна и др.).

Правое предсердие, в которое впадают полые вены и вены сердца,

сообщается с правым желудочком отверстием - ostium atrioventriculare dextrum, которое снабжено трехстворчатым клапаном -valva tricuspidalis.

В правом желудочке обычно различают два отдела: corpus, располагающийся ближе к valva tricuspidalis и передне-верхний отдел -артериальный конус (воронка) -infundibulum, который продолжается в легочной ствол. Здесь также может встречаться врожденный порок-сужение конуса и легочного ствола, который требует хирургической коррекции.

Левое предсердие, в которое впадают четыре легочные вены, сообщается с левым желудочком сердца отверстием ostium atrioventriculare sinistrum, которое снабжено двухстворчатым клапаном-valva bicuspidaliss.mitralis.

Клапаны сердца выдерживают огромную нагрузку, т.к. сердце производит 40 миллионов сокращений в год, что составляет около 314 миллиардов циклов в течении средней жизни человека. Клапаны часто поражаемы патологическим процессом - здесь могут формироваться врожденные и приобретенные пороки сердца - недостаточность клапанов или сужение атриовентрикулярных (чаще левого) отверстий.

Отмечалось ежегодное рождение 40-45 тысяч детей с врожденными пороками сердца. 20-22 тысячи из них требовали операции в течение первого года жизни. В этих случаях нож хирурга - единственный шанс на жизнь.

Стенки сердца состоят из трех слоев -эндокарда, миокарда,эпикарда. Наиболее развит средний слой - миокард, состоящий из двух слоев - поверхностного и глубокого - в предсердиях, и из трех слоев -поверхностного, из продольных волокон, среднего -циркулярного,внутреннего - продольного - в желудочках.Основным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (аа.coronaria cordis dextra et sinistra),дополнительными источниками являются вены Тебезия- остатки губчатого миокарда низших позвоночных, а также добавочные ветви, отходящие от нисходящей грудной аорты -rr.mediastinales, bronchioles et thubia.

Участие дополнительных источников в кровоснабжении сердца весьма вариабельно.

Правая венечная артерия, отходя от правой полуокружности аорты, располагается в своей начальной части между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком. Затем она идет по венечной борозде, на границе между правым предсердием и желудочком. Артерия переходит на заднюю поверхность, где она вблизи задней межжелудочковой борозды отдает заднюю межжелудочковую ветвь. Последняя достигает верхушки сердца по одноименной борозде.

Левая венечная артерия отходит от левой полуокружности аорты и далее располагается на границе между левым предсердием и желудочком позади легочного ствола, а затем левым предсердием и ушком левого предсердия. Вблизи места своего начала от аорты артерия делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь.

Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде, спускается до верхушки сердца.

Огибающая ветвь левой венечной артерии отходит в левой части венечной борозды, а затем, на задней поверхности сердца, продолжает ход по венечной борозде. Обычно ока отдает ветвь тупого края сердца.

В зависимости от развития венечных артерий различают три формы изменчивости кровоснабжения сердца: равномерную (с одинаковым развитием обеих венечных артерий), левовенечную и правовенечную(с преобладанием левой или правой артерии). Правая и левая венечные артерии анастомозируют между собой т.н. межсистемными анастомозами.

Эти анастомозы совершаются на уровне артериол, а не между крупными ветвями коронарных сосудов. Внутриорганные сосуды сердечной стенки разветвляются в эпикарде, миокарде и эндокарде. В мышечном слое они следуют ходу мышечных пучков. Дополнительные артерии сердце нередко 15 получает от нижней полуокружности дуги аорты, бронхиальных и средостенных артерий.

Вены сердца не соответствуют по названию артериям. Отток крови происходит, в основном, в венечный синус , впадающий непосредственно в

правое предсердие. В меньшей степени кровь оттекает прямо в правое предсердие через передние вены сердца, а также через венозные выпускники, называемые наименьшими венами.

В систему венечной пазухи входят следующие вены:большая вена сердца(v.cordis magna),собирающая кровь из передних отделов сердца. Она идет по передней межжелудочковой борозде вверх и далее поворачивает влево на заднюю поверхность сердца, где она переходит непосредственно в венечный синус.

Задняя вена левого желудочка

(v.

po

sterior ventriculi sinistri),

собирающая кровь от задней стенки левого желудочка.

Косая вена

левого

предсердия (v.obliqua atrii sinistri),

средняя вена сердца

(v.

c

ordis media),

лежащая в задней межжелудочковой борозде. Она дренирует прилежащие

отделы желудочков и межжелудочковой перегородки.

Малая вена сердца

(v.cordis parv

a

) проходит в правой  части венечной

борозды и впадает в

v.cordis media.Венечный синус

располагается на задней

поверхности сердца в венечной борозде, между левым предсердием и

левым желудочком. Он заканчивается в правом предсердии между

заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Лимфатические сосуды

сердца формируются из интрамуральных

сетей лимфатических капилляров, располагающихся во всех его слоях.

Отводящие лимфатические сосуды следуют по ходу ветвей венечных

артерий к регионарным лимфатическим узлам. Последними являются

передние средостенные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация сердца

осуществляется сердечными сплетениями, в

которых условно выделяют

поверхностное

сплетение и

глубокое

.

Первое

из

этих сплетений располагается впереди аорты и ее крупных ветвей, а

второе

(глубокое) - на передней поверхности нижней трети трахеи. Эти сплетения

формируются за счет сердечных нервов -

верхнего, среднего и нижнего

,

происходящих из симпатического ствола (его узлов и межузловых связей).

Наиболее постоянным является

нижний шейный сердечный нерв

,

возникающий из шейно-грудного (звездчатого) узла.

Парасимпатическая

часть

сердечных сплетений комплектуется за счет верхних и нижних

сердечных ветвей блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва,

отходящих от них в области шеи и переднего средостения. Из них самая

верхняя ветвь носит еще название

депрессорного нерва сердца

. Самая

нижняя ветвь отходит выше бифуркации трахеи. Внутрисердечный

нервный аппарат представлен нервными сплетениями, а также другими

компонентами, преимущественно на уровне микроскопических структур:

узловые поля, связанные со сплетениями, рецепторы и эффекторы -

нервные окончания.

По В.П. Воробьеву

различают 6 внутрисердечных сплетений,

залегающих под эпикардом: два передних, два задних, переднее сплетение

16

предсердий и сплетение синуса Галлера.

Сердце обладает

проводящей системой

, осуществляющей

координацию работы отдельных камер сердца и его ритмическую

деятельность.

Элементами проводящей системы являются

:

синусно-

предсердный узел

( Кис-Фляка). Он расположен в стенке правого

предсердия между верхней полой веной и правым ушком.

Предсердно-

желудочковый

пучок начинается утолщением (узел Ашоф-Тавара). Волокна

узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия,

продолжаются в верхний отдел перегородки между желудочками и

называются стволом

предсердно-желудочкового пучка Гиса

. Ствол

предсердно-желудочкового пучка делится на правую и левую ножки,

которые располагаются на соответствующих сторонах межжелудочковой

перегородки, заканчиваясь

волокнами Пуркинье

. Могут быть и

добавочные

проводящие пути из предсердий в желудочки. Врожденные и

приобретенные пороки проводящей системы, нарушения ритма сердца

различной этиологии успешно корригируются хирургически. Открыта и

успешно используется новая глава кардиохирургии - лечение тахиаритмий.

Возможно исключение импульсов воздействием на элементы проводящей

системы лучом лазера или жидким азотом. При полной поперечной блокаде

сердца применяют эндокардиальную электрокардиостимуляцию (В.И.

Бураковский, Ю, Бредикис).

ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА

При общей длине пищевода 23-25 см, на

шейную часть

попадает 7-8

см, на грудную 16-18 см и на брюшную 1-3 см. Расстояние от верхних

резцов до начала пищевода равняется у взрослых 15-16 см.

Грудная часть

пищевода обычно делится на

три отдела

:

верхний

- до

дуги аорты,

средний

- соответственно положению  дуги аорты и бифуркации

трахеи (фактически эти два отдела лежат в верхнем средостении) и

нижний

- более длинный отдел  пищевода - от бифуркации трахеи  до уровня 11

грудного позвонка (у детей - до 10 грудного позвонка).

В верхнем отделе грудной полости (от уровня II грудного позвонка до

трахеи) пищевод отклоняется влево и выходит за пределы трахеи. Он

выстоит при этом из-под ее левого края на 0,2-1 см. К этому участку

пищевода спереди прилежит

левый возвратный гортанный нерв

и

левая

общая сонная артерия

. Сзади пищевод прилегает  к позвоночному столбу и

повторяет его изгиб. Между пищеводом и позвоночником находится слой

рыхлой клетчатки, с содержащимися в ней лимфатическими узлами.

Справа