Транзиторные состояния новорожденных

Восстановление  массы тела после транзиторной ее убыли обычно наступает к 6—7-му дню у 70% детей и к 10-му дню у остальных. Недоношенные дети тем быстрее восстанавливают убыль массы, чем меньшая масса тела при рождении.

Профилактика транзиторной потери массы заключается в раннем прикладывании к груди, свободном  питье в зависимости от потребности ребенка

В первые 5 дней жизни  при достаточном количестве молока дополнительное введение жидкости (кипяченая вода или 5% глюкоза) должно быть около 6 мл/кг на день жизни ребенка; с 6-го дня — около 40—50 мл/кг • сут с увеличением его при температуре воздуха выше 24°С, дается 5 мл/кг в сутки на каждый градус повышения температуры. Суммарное количество дополнительной к высасываемому молоку жидкости не должно превышать 60—70 мл/кг  сут.

Транзиторные состояния  кожи. Кожа новорожденного несколько отечная, гиперсмированная, иногда имеет цианотичный оттенок. В момент рождения она покрыта более или менее толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, состоящей на 47—75% из жира, богата холестерином и гликогеном. Смазка легко снимается. Эпидермис нежен и легко раним. Кожа недоношенного обильно покрыта лануго (первичными волосами), особенно на лбу, плечах и лопатках. Волосы на голове короткие и редкие. Брови часто отсутствуют. Если недоношенного положить на бок, то верхняя половина его тела бледнеет, а нижняя -краснеет. Разграничительная линия идет точно по средине тела, по линии, проходящей посреди лба, через нос, подбородок, по белой линии живота

Если ребенка  повернуть на другой бок, бледная  сторона становится красной и  наоборот. Это феномен Арлекина, может наблюдаться у доношенных новорожденных. Линии на ладонях и подошвах., на пальцах хорошо выражены у доношенных новорожденных, менее отчетливы, чем в последующие годы, но свое расположение сохраняют навсегда. У недоношенных новорожденных выраженность линий зависит от срока гестации.

Кожа новорожденного мягкая, нежная на ощупь, бархатистая. На первой неделе жизни у новорожденных могут быть и другие пограничные (транзиторные) изменения кожных покровов.

Простая эритема  — реактивная краснота кожи, возникающая  после удаления первородной смазки и первой ванны. На вторые сутки эритема становится наиболее яркой и далее интенсивность ее постепенно уменьшается. Исчезает к концу первой недели. Интенсивность и длительность эритемы зависят от степени зрелости ребенка. У недоношенных детей и новорожденных от матерей с сахарным диабетом эритема более выражена и держится дольше (2—3 недели).

После ее исчезновения возникает шелушение кожи. Оно  чаще крупнопластинчатое, но может  быть и отрубевидное. Особенно обильное шелушение кожи наблюдается у  переношенных детей и не выражено у недоношенных.

У 20—30% новорожденных  отмечается токсическая эритема. Она возникает на 3—5-й день после родов. Проявляется полиморфными высыпаниями на коже в виде гиперемированных пятен, папул, везикул. Они появляются на лице, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, иногда в области спины и на волосистой части головы, реже наблюдаются на животе и груди. Высыпания могут увеличиваться в течение 1—3 дней, иногда очень обильны. Никогда не бывают на ладонях, подошвах, слизистых оболочках. Через 2—3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей, как правило, не нарушено, но при обильных высыпаниях ребенок бывает беспокойный. Лечения обычно не требуется.

Транзиторные состояния  подкожно-жировой клетчатки. Они  часто проявляются отеком (родовая  опухоль) предлежащей части. При  родовой опухоли имеется серозное пропитывание мягких тканей вследствие застоя лимфы и крови, вызванного давлением родовых путей. В области  родовой опухоли почти всегда имеются в большем или меньшем  количестве кровоизлияния в подкожную  клетчатку

Родовая опухоль  при предлежании головы может захватывать область над несколькими костями и не прерывается в области швов, чем и отличается от кефалогематомы; чаще всего располагается в области темени и затылка, но может иметь и другую локализацию: при лицевом предлежании — на лице, при лобном — на лбу, при ягодичном — в области ягодиц, бедер и наружных половых органов. При выпадении конечностей опухоль захватывает выпавшую руку или ногу.

Опухоль предлежащей  части быстро уменьшается и совершенно исчезает через 24—36 ч или 2—3 дня. Кровоизлияния постепенно рассасываются к концу первой — началу второй недели. При больших кровоизлияниях их необходимо оберегать от инфицирования. Лечения не требуется.

Транзиторные состояния  лимфатической системы. Проявляются характерными изменениями иммунного статуса (см. гл. 7). Кроме того, у некоторых новорожденных отмечается лимфатический отек кистей и стоп, имеющий вид тестообразной припухлости, который держится иногда долго, а затем без лечения исчезает.

Транзиторные состояния  мышечной системы. У доношенных детей характеризуются повышением тонуса сгибателей. У недоношенных детей после рождения отмечается мышечная гипотония, исчезающая через несколько часов.

Транзиторные изменения  системы анализаторов. Изучены недостаточно. В течение первых 5—6 мин после  родов зрачки глаз расширены, несмотря на яркий свет, затем для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены. У недоношенных могут быть мелкие помутнения хрусталика, которые без лечения исчезают.

Транзиторные состояния  нервной системы. Характерен синдром "только что родившегося ребенка". В ответ на обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов восходящая рефлекторная афферентация вызывает в мозге первичную ориентировочную реакцию — мгновенное обезшиживание на несколько секунд и появление далее глубокого вдоха, крика, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденных флексорной позы и мимического тонуса. В течение следующих 5—6 мин ребенок активен. Этот синдром объясняется выбросом в процессе родов надпочечниками и параганглиями плода катехоламинов, в десятки раз большим, чем в крови взрослых, даже после стресса.

Выбрважную роль во всасывании жидкости из легких, защите от нарастающей гипоксии (перераспределение кровотока с преимущественным кровоснабжением мозга, сердца), мгновенной мобилизации энергетических запасов из депо, создании благоприятного фона для импринтинга. Импринтинг — запечатление в памяти новорожденного отличительных черт, воздействующих на него жизненно важных стимулов и объектов, в том числе матери.

Симпатоадреналовый  криз развивается из-за чрезмерной активации симпатического отдела нервной  системы в процессе родового стресса. Наблюдается у детей, родившихся при "травматических" родах, с  акушерскими травмами. Он проявляется  беспокойством, раздражительным криком, разбросанностью движений, крупноразмашистым тремором, повышением АД, тахикардией. Эти симптомы могут держаться несколько часов или 1—2 дня, затем проходят. При резко выраженном симпатоадреналовом кризе можно назначить диозепам (седуксен) по 0.12-0,8 мг/кг • сут в 2—3 приема. Доза однократного введения не должна превышать 10 мг.

Транзиторные состояния  системы крови. В первые 3—4 ч после рождения отмечается выход жидкости из сосудистого русла

ос катехоламинов  играет

в межклеточное пространство, происходит гемоконцентрация и активация гемопоэза, что клинически проявляется легкой пастозностью мягких тканей у доношенных и отечностью у недоношенных детей. Затем начинается обратный процесс — увеличение объема циркулирующей крови до 100 мл/кг, увеличение объема плазмы за счет интерстициальной и внутриклеточной жидкости. В связи с гемоконцентрацией отмечается увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, гематокритного числа до 0,5 и выше, содержания гемоглобина до 220 г/л и выше. На второй — третий день происходит снижение объема циркулирующей крови до 80 мл/кг, уменьшается выраженность полицитомии.

Повышенный эритроцитопоэз у детей первых часов жизни после родов является ответом на активное разру шение эритроцитов. Активация миелопоэза — ответ на повышенное разрушение зернистых лейкоцитов. Дальнейшее угнетение его, вероятно, отражает гормональные перестройки, влияние лимфоцитов на гемопоэз. Низкая активность лимфоцитопоэза в первые дни после рождения огносительна по сравнению с интенсивным разрушением лимфоцитов. Гибнущие лимфоциты выполняют трофическую функцию для тканей, в которые они мигрировали, способствуя активации компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на стресс (рождение). Кресло гинекологическое б у немецкое москва: кТранзиторные состояния в виде активированного фибринолиза, недостаточности К-зависимых факторов свертывания крови, низкой агрегационной активности тромбоцитов выявляются на 2—4-й день жизни и характерны для здоровых доношенных детей, развивавшихся внутриутробно при неосложненном течении беременности у матери, не сопровождающихся какими-либо явлениями кровоточивости. В дальнейшем в течение нескольких недель происходит нормализация гемостаза.

Транзиторный ацидоз — пограничное состояние, характерное  для всех детей в родах, так  как во время схваток происходит гипоксемия у плода, рН крови уменьшается на 0,08—0,2 (у плода в момент рождения рН крови около 7,27). В первые 15—30 мин продолжается сни жение рН и нарастание рСС>2, уровня лактата в крови. Ацидоз при рождении, как правило, метаболический с величинами BE около 10 ммоль/л и лишь у небольшого количества детей — метаболически-респираторный. Во вторую половину первых суток происходит нормализация респираторного ацидоза, и к концу первой недели — метаболического (BE = 0±2 ммоль/л)

. Показателями нормального газового состава крови являются рН = 7,35—7,45; рСС>2 — 35—45 мм рт.ст.; рС>2 — 55—65 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.

Транзигорная гинербилирубинемия. Желчные пигменты (билирубин) образуются при распаде гема. Гем — это комплексное соединение протопорфирина с двухвалентным железом. Он находится в эритроцитах, миоглобине. При распаде эритроцитов образуется гем и глобин. Гем захватывается гепатоцитами, железо отщепляется, и образуется билирубин и группа сходных с ним веществ, получивших название "желчные пигменты". При распаде миоглобина и цитохромов также высвобождается небольшое количество билирубина. Билирубин в гепатоцитах связывается с глюкуроновой кислотой и в таком виде выводится с желчью. Образование глюкуронидов билирубина происходит в небольшом количестве в почках и слизистой кишечника.

Эстерификация билирубина с глюкуроновой кислотой осуществляется в микросомах печени при участии фермента глюкуронат-1-фосфат-уридил-трансферазы. При этом в гепатоцитах образуется билирубин-моноглюкуронид (МГБ) и лишь затем уже в желчных

канальцах диглюку-ронид (две молекулы МГБ образуют одну молекулу диглюкуронида и одну молекулу неконъюгированного билирубина). Известны фосфаты и тиуроконъюгаты билирубина. Конъюгированный билирубин в кишечнике подвергается гидролизу и восстановлению под влиянием кишечной флоры, вследствие чего образуется ряд пигментов, называемых уробилином. Уробилин частично поступает в кровь, оттуда в мочу; не всосавшийся превращается в стеркобилин (у новорожденных стеркобилин не образуется, остается конъюгированный билирубин).

Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных, тогда как желтушность кожных покровов — лишь у 60-70%.

Нормальная концентрация билирубина в пуповинной крови — 26—34 ммоль/л. Почасовое нарастание — 1,7— 2,6 ммоль/л/ч. На 3—4-й день содержание билирубина — 103—137 ммоль/л, у 1/3 детей доходит до 171 ммоль/л, у 1/3 детей меньше 103 ммоль/л. Желтушность появляется на 2—3-й день после рождения, когда содержание билирубина в сыворотке крови достигает у доношенных 51—60, у недоношенных — 80-103 ммоль/л. Транзиторная желтуха сравнительно редко встречается у детей с внутриутробным отхождением мекония, т.е. родившихся в асфиксии.

Транзиторную желтуху  новорожденных связывают с рядом факторов: укороченной жизнью эритроцитов; неэффективным эритропоэзом; увеличенным образованием билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроци-тарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и др.); пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в сниженном захвате непрямого билирубина гепатоцитами; низкой способностью к глюкуронированию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы; повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь.

У недоношенных детей, вследствие незрелости печени, желтуха  встречается чаше и более выражена.

Физиологической желтуху  у доношенных новорожденных можно считать, если уровень билирубина в сыворотке крови не превышает 205,2 ммоль/л и продолжительность ее не более недели. У недоношенных детей — билирубин не более 256,6 ммоль/л и продолжительность желтухи не более двух недель. Уровень связанного билирубина не должен превышать 25,65—34,2 ммоль/л.

Транзиторная гипербилирубинемия не требует специ ального лечения.

Транзиторное кровообращение

После рождения и  перевязки пуповины артериальное давление на короткий период повышается из-за увеличения периферического сопротивления и уменьшения емкости сосудистого русла. Артериальный (боталлов) проток начинает закрываться через 10—15 мин, этот процесс длится 2—8 недель или даже несколько месяцев. В течение этого времени может быть шунт слева направо и наоборот. Венозный (аранциев) проток также закрывается медленно и возможно частичное попадание крови, оттекающей от кишечника, в нижнюю полую вену минуя печень. Считается, что закрытие венозного протока происходит на 2—3-й неделе, но у 20% взрослых людей при зондировании обнаруживают проходимость как аортального, так и венозного протоков.

Транзиторное состояние  сердца. Сразу после рождения на ЭКГ регистрируются нарастающие  нагрузки предсердий, перегрузка правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушения процессов реполяризации. Это сопровождается транзиторным увеличением размеров сердца, приглушением тонов, тахикардией. Указанные изменения достигают максимума через 30—60 мин, без существенной динамики находятся в течение нескольких часов и далее постепенно проходят.

Транзиторные изменения  кровообращения специального лечения не требуют.

Транзиторные состояния  системы дыхания. Гаспс (инспираторная вспышка) — первое дыхательное движение после рождения с глубоким вдохом и затрудненным выдохом. Отмечается чаще у недоношенных в первые 3 ч после рождения в 4—8% всех дыханий. Это способствует расправлению легких.