Травмы мочеполовой системы

В большинстве случаев полного  или частичного повреждения одного или обоих сосудов почечной ножки  имеет место сильное кровотечение. При полном повреждении обоих  почечных сосудов или только почечной артерии наступает некроз почки  вследствие прекращения кровоснабжения. При частичном повреждении одного или обоих сосудов почки кровообращение в ней в той или иной мере сохранено. В случаях повреждения  интимы в местах ее надрыва остро  наступает тромбоз артерии с  последующим некрозом почки в  случае полного прекращения кровоснабжения.

Повреждение сосудов почечной ножки может  сопровождаться повреждением в той  или иной мере почечной паренхимы, поэтому  при сохранении кровообращения в  почке может иметь место кровотечение и в мочевые пути.

Клиническая картина

Течение закрытых и открытых повреждений  почек определяется как тяжестью почечной травмы, так и анатомическими особенностями, и зависит во многом от изолированного или сочетанного  характера почечной травмы.

Субкапсулярные  повреждения почки, при которых  иеледствие образования небольших  поверхностно расположенных и (или) глубоких внутриорганных разрывов наблюдаются  подкапсульные и внутриорганные гематомы, обычно отличаются благоприятным  течением. Спустя 3—5 дней со времени  травмы выраженность клинических симптомов  начинает уменьшаться, а общее состояние  больных постепенно улучшается.

Известны, однако, наблюдения, когда при субкапсулярных повреждениях почки после обычного в первые дни после травмы течения  выраженность клинических симптомов  не только не уменьшается, но в некоторой  степени даже нарастает, особенно это  происходит в тех случаях, когда  течение субкапсулярного повреждения  почки осложняется воспалительным процессом, в частности пиелонефритом. Клиническая картина при наступлении  этого осложнения резко меняется: нарастают боли в области поврежденной почки, при пальпаторном исследовании иногда удается установить ее увеличение и болезненность, отмечается высокий  подъем температуры тела, сопровождающийся ознобами и проливными потами, нарастает  лейкоцитоз в крови. Наряду с этим может усилиться гематурия, принимая иногда угрожающий характер, может  появиться пиурия.

В одном из наших наблюдений, где  имелись распространенные подкапсульные  повреждения, в результате присоединившегося  пиелонефрита, течение почечной травмы было крайне тяжелым и закончилось  нефрэктомией.

Как указывают Burghele с соавт. (1956), вследствие грубого врачебного исследования почки  при субкапсулярном ее повреждении  или внезапного и резкого движения больного, а также если давление скопившейся субкапсулярно крови  в какой-то момент превысит сопротивляемость фиброзной капсулы, может наступить  разрыв последней и тогда подкапсульное  кровоизлияние превращается в кровоизлияние  околопочечное. При этом чем больше размер внутриорганного разрыва  и объем внутрипочечной гематомы, тем вероятнее возможность возникновения  второй фазы при двухфазном разрыве  почки.

Течение повреждений почек, при которых  наступает разрыв фиброзной капсулы  и паренхимы почки, зависит главным  образом от распространенности повреждения  и величины образовавшейся околопочечной  гематомы. Ее ли при небольших поверхностных  разрывах кровотечение из почки небольшое  и сравнительно быстро прекращается, то при более распространенных и  глубоких ее; разрывах в большинстве  случаев образуется относительно большая  околопочечная гематома, которая, увеличив ваясь в объеме, может затем  в случае продолжающегося кровотечения распространиться забрюшинно вверх  до диафрагмы и вниз до малого таза. В крайне редких случаях через  тот или иной срок после травмы указанная гематома может отмечаться в мошонке или под кожей  бедра.

Течение повреждений почек в значительной мере обусловлено особенностями  кровотечения из почки при ее травме. Это кровотечение наиболее часто  происходит в мочевые пути и в  околопочечное пространство; в редких случаях, оно, кроме того, может происходить  в брюшную или плевральную  полость.

Важным  моментом в течении закрытой травмы почек является степень проявления и характер гематурии. В большинстве  случаев гематурия носит кратковременный  характер. Проявившись при первом после травмы мочеиспускании, она  может отмечаться однократно, повторяться  при каждом из последующих мочеиспусканий или возобновиться после нескольких мочеиспусканий, при которых выделялась обычная моча. Даже в случаях непрерывно продолжающейся гематурии ее интенсивность  при каждом из мочеиспусканий бывает различной.

Продолжительность гематурии варьирует в широких  пределах. В редких случаях гематурия  может продолжаться до нескольких недель.

Вопросу оценки опасности гематурии при  повреждениях почек следует уделить  особое внимание. Непродолжительная  незначительная или умеренная макрогематурия, не вызывающая у больных анемизации, опасности для жизни не представляет. Значительная же макрогематурия, когда  моча имеет вид «чистой» крови  или клюквенного морса или  когда отмечают, что содержащаяся в моче кровь в судне «свертывается», а также когда в интенсивно окрашенной кровью моче содержится большое  количество червеобразных или бесформенных кровяных сгустков, может в короткий срок привести к тяжелой анемии, представляющей непосредственную угрозу для жизни пострадавшего.

Вследствие  закупорки мочеточника свернувшейся в нем кровью иногда в поврежденной почке отмечается возникновение  острых болей — почечной колики, которая успокаивается после  отхождения в мочевой пузырь червеобразных  сгустков. Такая ситуация, при которой  в поврежденной почке наступает  повышение внутрилоханочного давления, может привести к увеличению существующего  повреждения и усилению в связи  с этим кровотечения как в мочевые  пути, так и в околопочечное  пространство.

Среди наших больных с гематурией почечная колика отмечалась у 5: из них у 2 гематурия  появилась после исчезновения болей, а у 3 почечная колика началась на фоне гематурии.

В отдельных случаях свертывание  значительного количества содержащейся в моче крови наступает в мочевом  пузыре. При этом происходит образование  огромных по размеру кровяных сгустков, которые занимают полость мочевого пузыря, обусловливая частичную или  полную задержку мочи. Наступает так  называемая тампонада мочевого пузыря сгустками крови. В результате этого  у больных возникают мучительные  позывы к мочеиспусканию, тенезмы, а  при пальпации в надлобковой  области определяется шаровидное выпячивание  — переполненный кровяными сгустками  и мочой мочевой пузырь. В связи  с тем что в подобных случаях  опорожнить мочевой пузырь от кровяных сгустков даже специальным инструментом (эвакуатором) удается не всегда, иногда возникает необходимость в выполнении высокого сечения мочевого пузыря. Это имело место в одном  из наших наблюдений.

Определенного внимания требуют и те наблюдения, при которых гематурия отсутствует  или появляется спустя некоторое  время после травмы.

По  мнению большинства авторов, гематурия  отсутствует при наиболее легких, поверхностных повреждениях почки  и наиболее тяжелой ее травме —  при повреждении сосудов почечной ножки, при отрыве мочеточника от почечной лоханки и при обширных разрывах последней, когда кровь  из нее изливается в околопочечное  пространство, и, наконец, при закупорке  мочеточника поврежденной почки  сгустком крови.

По  нашему мнению, утверждение о том, что гематурия при повреждении  сосудов почечной ножки отсутствует, требует уточнения, поскольку, исходя из него, налщ чие гематурии якобы  исключает существование этой опасной  травмы. Между тем гематурия обязательно  отсутствует далеко не при всех видах  повреждений сосудов почечной ножки.

При отрыве почки от ее сосудистой ножки  или полном; разрыве одной только почечной артерии гематурии в  связи с сопутствующей травмой  почечной паренхимы, естественно, не бывает. Однако при изолированном разрыве  почечной вены или (и) частичном повреждении  почечной; артерии, когда кровоснабжение почки в какой-то мере сохранено, гематурия часто сопутствует  повреждению сосудов почечной ножки  из-за одновременной травмы почечной паренхимы.

Среди наблюдаемых нами 31 больного с различными повреждениями сосудов почечной ножки макрогематурия отмечалась у 15 человек: у 6 она была значительной, у 7 — умеренной, у 2 — незначительной.

Перечисленные выше моменты, в результате которых  гематурии может не быть, все же не является наиболее частой причиной отсутствия гематурии при закрытой травме почек.

На  основании результатов наших  наблюдений, основной и наиболее частой причиной отсутствия гематурии при  закрытых повреждениях почек является наступающая в результате и тотчас после травмы анурия. По этой причине  поступившая в полости поврежденной почки кровь «не успевает»  достигнуть мочевого пузыря к моменту  первого после травмы мочеиспускания или первой катетеризации мочевого пузыря, вследствие чего из последнего эвакуируется обычная моча, находившаяся в нем еще до травмы. Это обстоятельство, по всей вероятности, является причиной того, что у части пострадавших наступившая после травмы анурия практически вначале не распознается. Правда, при изолированных повреждениях почек анурия встречается чрезвычайно  редко. Как правило, она наблюдается  у пострадавших, находящихся в  тяжелом и крайне тяжелом состоянии, сопровождающемся шоком, у которых  наряду с повреждением почек имеет  место и сопутствующая тяжелая  травма других органов. В наших наблюдениях  мочевой пузырь при катетеризации  оказался пуст у 42 человек, у 70 пострадавших получена обычная моча. У всех этих 112 больных, у которых не было гематурии, наряду с повреждением почек имелась  также тяжелая травма других органов, вследствие Чего пострадавшие находились в тяжелом и крайне тяжелом  состоянии, сопровождавшемся шоком. Эти  больные, за исключением 5, погибли вскоре после травмы. На секции в 5 наблюдениях (в 4 при отсутствии мочи в мочевом  пузыре, в одном при наличии  в нем обычной мочи) в чашечках и лоханке поврежденной почки  была обнаружена кровь. То же отмечалось и у 28 пострадавших, у которых  при жизни была гематурия.

Что касается тяжести травмы почки среди 112 человек, у которых гематурии  не было, то у 22 были тяжелые повреждения  почки, у 59 — травмы средней тяжести  и лишь у 31 — легкие.

При закрытой травме почек гематурия, по-видимому, может отсутствовать и при  ненарушенной функции обеих почек  в тех случаях, когда венозный стаз, наступивший в почке вследствие травмы, оказывается недостаточным, чтобы вызвать разрыв форниксов  с последующим поступлением крови  в чашечно-лоханочную систему почки.

Гематурия может отсутствовать и тогда, когда в результате травмы наступает  угнетение функции одной только поврежденной почки при сохраненной  нормальной функции другой почки, что  часто прослеживается на урограммах, произведенных вскоре после травмы. В этих случаях в первое время моча может поступать в мочевой пузырь только из неповрежденной почки. Поэтому у части больцых, у которых вначале отсутствует гематурия, последняя появляется позже, по мере восстановления функции поврежденной почки и «вымывания» мочой крови из ее лоханки в мочевой пузырь. Так, из числа больных с гематурией у 47 человек в первое время после травмы была получена обычная моча и лишь в последующих порциях мочи отмечена примесь крови (у 45 определяемая макроскопически, у 2 — микроскопически).

Н. П. Мунгалов (1970), Burghele с соавт. (1956) возможной  причиной «запаздывания» гематурии  считают так называемый двухфазный разрыв почки, при котором первоначальный надрыв почечной паренхимы, не доходящий  сначала до лоханки или чашечки, в дальнейшем вследствие несоблюдения строгого постельного режима, внезапного мышечного напряжения или грубого  пальпаторного исследования поврежденной почки может увеличиться, достигнуть просвета чашечно-лоханочной системы  И вызвать гематурию.

Нередко при травме почек гематурия приобретает  и. термиттирующий характер. В наших  наблюдениях пер межающаяся макрогематурия отмечалась у 25 больны перемежающаяся микрогематурия — у 11.

По-видимому, значительную роль в возникновении  п ремежающейся гематурии следует  отвести развита посттравматического  воспалительного процесса в поче ной паренхиме и возникновению  вследствие этого венозного стаза  в ней с последующим интермиттирующим разрывом тонкостенных форникальных вен. И. А. Иванов (1970) в патогенезе интермиттирующих почечных кровотечений большое значение придают возникновению венозного  стаза в почке в результате развития фибросклеротического процесса в клетчатке почечного синуса — педункулита, а также развитию адгезивных изменений в окружности магистральных сосудов почки  — процессов, которые могут иметь  место при повреждениях почек  в результате организации травматической околопочечной гематомы. Следует  также допустить, что гематурия  может прекратиться и вновь начатьс  вследствие отрыва образовавшегося  тромба или его расплавления из-за присоединения инфекции.

Кровотечения  в мочевые пути, обусловливающие  гематурию, могут быть первичными, возникающими непосредственно после травмы, вторичными, которые обычно наступают на 8—10-й  день после травмы и связаны с  отторжением ранее образовавшихся тромбов, и поздними, которые могут  появиться через 3—4 нед после  травмы вследствие септических, как  считает Л. И. Дунаевский (1969), эрозий сосудов, а также нагноения травматических инфарктов почки. Способствующим фактором для возникновения поздней гематурии  иногда является мышечное напряжение. Так, например, у больной, описанной  Ю. М. Иргером (1928), интенсивная макрогематурия дважды возникала после сильного смеха: первый раз через 3 нед после  травмы, второй — через 5 нед. Б. А. Стекольников (1934) упоминает о больном с травмой  почки, у которого гематурия многократно  отмечалась после акта дефекации.

В литературе наблюдение поздней гематурии  через 3 нед после закрытой травмы почки приводит также Н. А. Ващинский (1926), а через 1 мес — Н. С. Макоха и В. И. Гудков (1959).