Травмы мочеполовой системы

Мы  наблюдали позднюю гематурию  при закрытом повреждении почки  у 3 больных: у одного гематурия отмечалась в течение одного дня после  травмы почки и затем вновь  возникла через 1/2 мес; У другого  больного, у которого при поступлении  моча была интенсивно окрашена кровью, гематурия продолжалась одни сутки, после чего прекратилась; повторно гематурия появилась через 2 нед п продолжалась затем в течение 3 нед, нося интермиттирующий характер. У 3-го больного, у которого при поступлении моча была обычной, на 11-е сутки возникли резкие боли в левой поясничной области, а на 12-е наступила макрогематурия (из левой почки), которая продолжалась 11 сут. Через 10 сут после прекращения гематурии, т. е. на 33-и сутки после поступления, у больного вновь возникла макрогематурия, но уже из правой почки. Подобное наблюдение, где бы закрытая травма как левой, так и правой почки проявилась поочередно возникшей поздней гематурией, представляет собой большую редкость. В литературе описания подобных наблюдений мы не встретили.

При открытых повреждениях почек наблюдаемые  иногда вторичные и поздние кровотечения обычно также являются следствием присоединения  осложнений воспалительного характера, некроза и расплавления поврежденных участков почечной паренхимы, а также  нагноительных процессов вокруг инородных тел, оказавшихся в  почке. Н. С. Баньковский с соавт. (1972) упоминают о больном, оперированном  по поводу множественных ножевых  ран живота; мысль о ранении  почки впервые возникла у врачей лишь в связи с профузной гематурией, развившейся через 2 нед после  лапаротомии. Это осложнение послужило  основанием для оперативного вмешательства. При этом почка оказалась полностью  некротизированной, в связи с  чем была удалена.

С. П. Федоров (1925) под поздней гематурией понимает те случаи, при которых  к моче, бывшей после травмы почки  долгое время в норме, вдруг начинает примешиваться «старая» кровь. Он отмечает, что эти поздние кровотечения зависят от прорыва в почечную лоханку «старого» околопочечного скопления крови и опасности  для жизни пострадавшего не представляют. В подобных случаях речь может  идти не только о прорыве околопочечной  гематомы, но скорее о прорыве гематомы внутрипочечной. Но главное, на наш  взгляд, состоит в том, что опорожнение  в мочевые пути «старых» кровоизлияний, свидетельствующих о давно остановившемся кровотечении, не может считаться  вторичной или поздней гематурией, указывающей обычно на возобновившееся  или впервые возникшее кровотечение из сосудов поврежден ной почки. Отметить принципиальную разницу межд~ выделением с мочой «старой» крови  и вторичной или поздней гематурией чрезвычайно важно с точки  зрения правильной оценки этого симптома, а следовательно, и той опасности  для больного, которую таит в себе поврежденная почка. Если, как отмечает С. П. Федоров (1925), появление в моче «старой» крови опасности для  жизни пострадавшего не представляет, то, как справедливо указывает  Л. И. Дунаевский (1969), вторичная и  поздняя гематурия может представлять опасность для жизни пострадавшего, так как нередко носит профузный  характер и возникает вследствие кровотечения из крупного сосуда. Иногда при благоприятном в начале течении  травмы почки состояние пострадавшего  после возникновения вторичной  или поздней гематурии может  резко ухудшиться, если кровопотеря  значительна. Среди наблюдений Н. С. Баньковского с соавт. (1972) из 18 раненых, у которых в первые часы после  травмы отмечалась гематурия, у трех возникла сильная вторичная гематурия, потребовавшая повторной операции — удаления почки.

Важно заметить, что даже в случаях, когда  в одной из порций мочи обнаруживается примесь «старой» крови, в последующих  порциях иногда отмечается наличие  свежей крови, что настораживает  обычно, так как это указывает, что наряду с опорожнением очагов «старых» кровоизлияний имеет место  возобновившееся кровотечение, которое  в любой момент может резко  усилиться и стать опасным  для жизни пострадавшего. Поэтому  любое изменение цвета мочи вследствие появления примеси свежей или  «старой» крови требует самого пристального внимания и динамического наблюдения.

Кровотечение  из поврежденной почки в околопочечное  пространство в большинстве случаев  через тот или иной срок после  травмы останавливается спонтанно, по-видимому, тогда, когда давление в околопочечной гематоме уравновешивает давление крови в кровоточащих сосудах. А поскольку обычно при повреждениях почек кровотечение происходит большей  частью из разорванных вен, а не артерий, между которыми в радиарном направлении  располагаются глубокие разрывы  паренхимы, то становится понятной высокая  частота самопроизвольной остановки  кровотечения из поврежденной почки. Кроме  того, следует также учесть, что  по сравнению с кровотечением  наружу или в свободные полости  кровотечение в околопочечное пространство в значительной мере затруднено тем, что это пространство заполнено  жировой клетчаткой. Поэтому нередки  наблюдения, когда ко времени оперативного вмешательства на поврежденной почке  кровотечение из нее уже успело самопроизвольно  прекратиться.

Однако  ко времени самопроизвольной остановки  кровотечения из поврежденной почки  в околопочечном пространстве может  накопиться различное количество крови  в зависимости от продолжительности  и интенсивности кровотечения.

Величина  и интенсивность кровопотери  главным образом зависят от распространенности почечной травмы и особенностей поврежденных при этом сосудов — их характера, вида и калибра. В случаях, когда  кровотечение из поврежденной почки  паренхиматозное, оно обычно вскоре останавливается и поэтому образовавшаяся параренальная гематома, как правило, небольшая. При магистральном же типе почечного кровотечения, которое  чаще всего бывает венозным или артериовенозным  и редко артериальным, в большинстве  случаев образуется околопочечная  гематома значительных размеров. Иногда образование такой параренальной  гематомы в силу тех или иных причин происходит не вскоре после травмы, а в течение более продолжительного времени. В подобных случаях клиническое  течение травмы почки ни вначале, ни в более поздние сроки не оставляет впечатления о развившемся  внутреннем кровотечении; происходит компенсаторная реакция организма  по восполнению объема циркулирующей  крови и скорости кровотока за счет учащения сердечной деятельности, мобилизации крови из депо, спазма мелких периферических артерий. Иногда лишь впоследствии в силу значительного  постепенного накопления крови в  околопочечном или даже и в  забрюшинном пространстве клиническая  картина внутреннего кровотечения становится более четкой.

В большинстве случаев при изолированных  повреждениях почек имеет место  небольшая кровопотеря, которая  обычно не проявляется ни клиническими симптомами, ни уменьшением числа  эритроцитов, ни снижением уровня гемоглобина. Даже в случаях более значительной кровопотери при лабораторном исследовании это выявляется не сразу, а спустя 5—10 ч и более после травмы. Многократные лабораторные исследования крови, которые позволяют изучить  вопрос в динамике, тоже не всегда дают достоверную информацию о степени  кровопотери. Несмотря на абсолютное уменьшение массы эритроцитов, показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в  крови вскоре после кровопотери  могут снизиться незначительно  или оставаться в пределах нормы. Более достоверным показателем  кровопотери по сравнению с гемоглобином крови следует считать уровень  гематокрита. Для получения достоверных  сведений о степени кровопотери  результаты лабораторных анализов крови  необходимо оценивать только в сопоставлении  с результатами других методов исследования.

Возникающее в редких случаях при закрытой травме почек сильное кровотечение в околопочечное пространство не имеет обычно тенденции к прекращению. Оно может иметь место при  таких тяжелых повреждениях, как  множественные глубокие разрывы  почки, размозжение ее, разрыв сосудов  почечной ножки. В подобных случаях  может наблюдаться так называемое молниеносное течение повреждения почки, при котором за короткий срок, если своевременно не произведено экстренное оперативное вмешательство, наступает смерть от острой кровопотери. У таких больных острой кровопотере соответствуют и клинические проявления: жалобы на головокружение, мелькание мушек перед глазами, выраженное беспокойство, сменяющееся сонливостью, общей слабостью и апатией, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, исчезновение розовой окраски губ, малый, частый пульс на периферических артериях, прогрессирующее падение артериального давления, глухие тоны сердца, учащенное поверхностное дыхание, затемнение или потеря сознания, если наступает терминальное состояние.

Заслуживает внимания тот факт, что в течении  тяжелых повреждений почки, при  которых на первый план выступают  симптомы острой кровопотери, чаще можно  различить 2 периода: 1 — мнимого  благополучия, когда по клинической  картине создается ложное впечатление, что речь идет о неопасной для  жизни больного почечной травме, не требующей оперативного вмешательства; 2 — выраженной острой кровопотери, когда состояние пострадавшего  прогрессивно ухудшается и возникает  необходимость экстренного оперативного вмешательства. Продолжительность 1-го периода варьирует в широких  пределах от нескольких десятков минут  до многих часов, в зависимости от интенсивности внутреннего кровотечения. По всей вероятности, 1-й период обусловлен компенсаторной реакцией организма, направленной на восполнение объема циркулирующей  крови и скорости кровотока. Второй период, при котором появляется приведенная  выше клиническая картина острой кровопотери, указывает на истощение  компенсаторных механизмов.

Известно, однако, немало тяжелых повреждений  почки, в клиническом течении  которых признаки кровотечения в  околопочечное пространство вовсе  отсутствуют, а возникшая необходимость  в оперативном вмешательстве  диктуется не кровотечением, а тяжестью анатомических нарушений. В подобных случаях причина отсутствия значительного  кровотечения при тяжелой травме почки заключается в том, что, как уже было отмечено, глубокие разрывы почечной ткани обычно происходят между артериальными стволами, которые  в большинстве случаев имеют  радиарное направление. Крупные  вены нередко сопутствуют артериям и поэтому также могут остаться неповрежденными.

В отдельных исключительных случаях  в силу тех или иных причин кровотечение в околопочечное пространство может  практически отсутствовать или  быть небольшим даже при повреждении  сосудов почечной ножки. В литературе описаны единичные наблюдения, когда  даже при полном отрыве почки от ее сосудистой ножки не наступало  смертельного кровотечения, по-видимому, вследствие сокращения почечных сосудов  с инвагинацией интимы и их тромбоза. В. М. Рокицкий (1914), удаливший свободно лежащую в почечном ложе почку, полностью  оторванную от ее сосудистой ножки, отметил, что почечные сосуды почти не кровоточили. Knappenberger и соавт. (1963) описали больного с полным отрывом почки от сосудистой ножки, который остался в живых, несмотря на то, что операция была произведена  через 21 час после травмы.

Приведенные примеры не должны создавать ложного  впечатления о безопасности травмы сосудистой ножки почки. Повреждения  сосудов почечной ножки всегда следует  расценивать как угрожающие жизни  больного.

Касаясь вопроса об опасности для жизни  первичных кровотечений из поврежденной почки или сосудов ее ножки  в околопочечное пространство, важно  уточнить, возникает ли угрожающая кровопотеря. Между тем решить этот вопрос чрезвычайно трудно, так как  собрать и замерить объем крови, излившейся в околопочечное пространство, наподобие того, как это часто делают при кровоизлияниях в брюшную полость, практически невозможно по той причине, что эта кровь в короткий срок пропитывает околопочечную, а при обильном кровотечении и всю забрюшинную жировую клетчатку с соответствующей стороны. Определение же объема циркулирующей крови не отличается достаточной для этого достоверностью при том, что часть крови изливается в мочевые пути, обусловливая гематурию. Поэтому о величине имевшего место кровотечения из поврежденной почки можно при операции или при вскрытии судить лишь ориентировочно, в зависимости от обилия кровяных сгустков в околопочечном пространстве, степени и распространенности пропитывания кровью окружающей жировой клетчатки. Обычно величину кровоизлияния в околопочечное пространство оценивают условно как небольшое, умеренное или значительное в зависимости от создавшегося у врача общего впечатления. Если существование околопочечной гематомы обнаруживают при лапаротомии, когда указанная гематома при целостности заднего листка париетальной брюшины «выбухает» в брюшную полость, то в случаях образования в области соответствующей почки небольшой «подушки» ее рассматривают как небольшую. Если выступающая околопочечная гематома имеет величину с кулак, ее считают умеренной, а если эта гематома величиной с голову новорожденного или больше, то значительных размеров. Конечно, такая оценка величины кровоизлияния в околопочечное пространство является в значительной мере субъективной и создает лишь ориентировочное представление о величине кровопотери у больного.

Если  считать достоверными сведения Burghele с соавт. (1956) о том, что внешне большая и напряженная гематома, распространяющаяся за пределы околопочечного пространства к подвздошной ямке, не содержит более 500 мл крови, то даже значительные на первый взгляд кровоизлияния  в околопочечное пространство как  будто не представляют опасности  для жизни больного.

Между тем это не так. Кровопотеря в 500 мл действительно не представляет непосредственной опасности для  жизни больного, однако, даже не говоря о повреждении сосудов почечной ножки, когда за короткий срок может  наступить кровопотеря, вызывающая смерть, при тяжелом повреждении  почки кровопотеря может составить  лишь 500 мл только в случаях, когда  оперативное вмешательство производилось  вскоре после травмы и большее  количество крови еще не успело излиться.

В одном из наших наблюдений тяжелой  изолированной травмы почки, сопровождающейся значительным внутренним кровотечением, приведшим к летальному исходу, госпитализация имела место почти через 6 ч  после травмы, а операция (удаления почки) — спустя еще час. За это  время, если принять во внимание данные операции, при которой из почечного  ложа было эвакуировано 1200 мл крови  и сгустков, а также результаты патолого-анатомического исследования, при котором, кроме того, обнаружена обширная забрюшинная гематома слева, кровопотеря составила примерно около 2,5 л крови.

В другом нашем наблюдении, закончившемся  выздоровлением, из почечного ложа при удалении почки было выбрано  около 3000 мл крови и кровяных сгустков.

При закрытых повреждениях почек кровотечение в околопочечное пространство может  носить и вторичный характер, возникнув  через тот или иной срок после  травмы. Причиной таких вторичных  кровотечений может быть отторжение тромбов, развитие воспалительного  процесса, наступление второй фазы при так называемом двухфазном разрыве почки, а также увеличение в силу тех или иных причин повреждения почки путем распространения его на неповрежденные участки почечной паренхимы.

Клинически  в подобных случаях также могут  отмечаться более или менее выраженные признаки внутреннего кровотечения, наряду с которыми можно иногда отметить также увеличение в размере околопочечной  гематомы, если ее существование наблюдалось  и раньше, или ее первоначальное появление, если после травмы она  не определялась вовсе.

Выявление у больных с закрытой травмой  почки околопочечной гематомы и  наблюдение за ее обратным развитием  имеет большое практическое значение, так как часто величина этой гематомы в известной мере может указывать  на тяжесть почечной травмы и, кроме  того, является хорошим косвенным  показателем течения последней. Обратное развитие окопочечной гематомы происходит медленно, сопровождается субфебрильной температурой, иногда желтушностью склер, часто повышением числа лейкоцитов и уровня билирубина крови. При пальпаторном исследовании в области соответствующей почки  отмечается вначале эластической консистенции, с гладкой поверхностью, малоболезненное  округлой формы образование, которое  в последующем, постепенно уменьшаясь в размере, становится более плотным, с неровной поверхностью и безболезненным. Кривая температуры тела и числа  лейкоцитов в крови постепенно снижается  и достигает нормальных цифр примерно через 2—3 нед. К этому же времени  перестает определяться пальпаторно  и околопочечная гематома.