Травмы мочеполовой системы

Большую опасность при травме почек представляет кровотечение в брюшную полость  через образовавшиеся дефекты в  париетальном листке брюшины вблизи поврежденной почки.

Эта опасность и при закрытой, и  при открытой травме почек заключается  в том, что такое кровотечение в отличие от кровотечения в околопочечное  пространство часто не имеет тенденции  к самопроизвольному прекращению. Аналогичное положение может  иметь место при торакоабдоминальном  повреждении, когда кровь из околопочечного пространства через отверстие в  диафрагме поступает в плевральную  полость, чему способствует также присасывающее  действие грудной клетки.

Заслуживает внимания тот факт, что крайне редко  и при закрытой, и при открытой травме через образовавшийся дефект в париетальном листке брюшины в  брюшную полость может переместиться  даже сама поврежденная почка или  часть ее. Д. Л. Ваза (1928) описал больного, у которого при лапаротомии, предпринятой в связи с закрытой травмой  живота, были обнаружены большое количество крови и выступающая в брюшную  полость через дефект в париетальной брюшине почка со значительно  кровоточащим разрывом ее ткани. Hierholzer и Rehn (1964) при лапаротомии обнаружили часть почки, свободно лежащей в  брюшной полости. В одном из наших  наблюдений огнестрельного ранения  почки при лапаротомии также  было отмечено, что поврежденная, сильно кровоточащая почка частично переместилась  в брюшную полость через дефект в париетальном листке брюшины.

Особого внимания заслуживает течение закрытых и открытых повреждений почки  в случаях, когда вследствие нарушения  целостности ее чашечно-лоханочной системы в связи с травмой  в околопочечное пространство поступает  моча.

В момент травмы в указанных случаях  в околопочечное пространство может  изливаться лишь то незначительное количество мочи, которое к этому времени  находилось в лоханке соответствующей  почки, что практического значения не имеет. В первое время после  травмы почки ее функция обычно значительно угнетена, поэтому в этом периоде поступление мочи в околопочечное пространство незначительное или отсутствует, в связи с чем практически вначале следует иметь в виду лишь возможность образования околопочечной гематомы, а не урогематомы. Лишь впоследствии по мере восстановления функции поврежденной почки и поступления мочи в параренальное пространство постепенно развивается мочевая инфильтрация околопочечной, а затем и забрюшинной клетчатки. Пропитанная кровью и мочой жировая клетчатка некротизируется. Мочевая инфильтрация распространяется книзу в малый таз. Если своевременно не произведено оперативное вмешательство, то с присоединением инфекции развивается гнойно-воспалительный процесс — вначале острый паранефрит, а затем флегмона забрюшинного пространства. Наряду с этим развивается тот или иной гнойно-воспалительный или воспалительный процесс и в самой поврежденной почке (абсцесс, карбункул, апостематозный нефрит, а также токсический нефрит, пиелонефрит), развивается клиническая картина уросепсиса. Постепенно наступают дегенеративные изменения в других органах: неповрежденной почке, печени, селезенке. Появляется и быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность. Возникают эмболические гнойные очаги в других органах: печени, легких и др. Смерть наступает от сепсиса и печеночно-почечной недостаточности. Быстрота течения этого процесса зависит от характера повреждения почки и количества мочи, поступающей в околопочечное пространство, характера и тяжести сопутствующих повреждений, общего состояния пострадавшего, вирулентности инфекции.

Клинически  указанное течение травмы почки  в период нарастания и распространения  мочевой инфильтрации проявляется  рядом местных и общих симптомов. К числу местных симптомов  относятся усиление сглаженности соответствующей  поясничной области, болезненности  при пальпации области поврежденной почки, возобновление защитного  напряжения мышц передней брюшной стенки и слабо выраженного симптома Щеткина — Блюмберга, появление  или увеличение границ ранее отмеченного  притупления при перкуссии соответствующей  половины живота, не смещающегося при  изменении положения тела.

Среди общих симптомов появляются клинические  признаки нарастания мочевой интоксикации: сухость во рту, вялость и апатия, периодически наступающее возбужденное состояние больного, бессонница, спутанное  сознание, повышенная потливость и  др. В крови появляется умеренный  лейкоцитоз. Биохимические сдвиги проявляются  в увеличении уровня остаточного  азота, мочевины, креатинина крови, нарастании ацидоза.

С началом развития забрюшинной мочевой  флегмоны состояние пострадавшего  резко ухудшается: черты лица заостряются, глаза западают, появляется или усиливается  желтушность склер, сухость кожи; на фоне симптомов мочевой интоксикации появляются признаки септического состояния: высокая температура тела гектического типа, сопровождающаяся ознобами и  проливными потами, высокий лейкоцитоз в крови со сдвигом формулы  влево, прогрессирующее снижение гемоглобина. Появляются сильные боли в области  поврежденной почки и соответствующей  половины живота. Отмеченные выше местные  симптомы становятся выраженными более  резко.

При открытых повреждениях почки по ходу раневого канала образуются гнойно-мочевые  свищи. Как указывает П. Г. Дивненко (1955), известны наблюдения, когда забрюшинная  флегмона, возникшая вследствие повреждения  почки, вскрывалась в области  бедренного канала с образованием длительно  не заживающего гнойно-мочевого свища.

Бурное  и быстрое клиническое течение  забрюшинной мочевой флегмоны наблюдается  редко, в основном при огнестрельных  ранениях почки, которые, как правило, бывают инфицированными, особенно когда  инородное тело, являющееся очагом инфекции, остается в околопочечной  клетчатке. Чаще распространение гнойно-воспалительного  процесса ограничивается околопочечной  клетчаткой и проявляется в более  позднем периоде, развиваясь с самого начала медленно и вяло.

При закрытой травме почек гнойно-воспалительные процессы в оклопочечной, а тем  более в забрюшинной клетчатке  встречаются редко. Причина этого  кроется в том, что при разрывах почки, «проникающих» в ее чашечно-лоханочную систему, количество мочи, обычно изливающееся в околопочечное пространство, за редким исключением, невелико, так как  околопочечная клетчатка оказывает  «выходящей» из поврежденной почки  моче определенное сопротивление, которое  постепенно возрастает по мере увеличения мочевой инфильтрации клетчатки  вследствие поступления в околопочечное  пространство новых порций мочи. Наряду с этим при проходимом мочеточнике  отток мочи по нему из этой почки  происходит беспрепятственно, что в  конечном итоге не создает благоприятных  условий для «выхода» новых порций мочи из поврежденной почки в околопочечное  пространство, а следовательно, и  для возникновения в этом месте  воспалительного очага, имеющего тенденцию  к распространению. Поэтому в  большинстве случаев в околопочечной  клетчатке под воздействием мочи и в некоторой степени инфекции наступает ограниченный некроз, сменяющийся  затем склерозом. Именно поэтому  у многих больных, у которых в  связи с травмой почки отмечается поступление мочи в околопочечное  пространство и оперативное вмешательство  по тем или иным причинам не выполнено, удается достигнуть выздоровления  с помощью одного только консервативного  лечения.

В подтверждение изложенного выше важно заметить, что при оперативных  вмешательствах, производимых даже спустя 3—5 сут после закрытой травмы почки, обычно обнаруживают мочу в небольших (30—50 мл) количествах даже при значительных разрушениях не только почки, но и  почечной лоханки, когда в околопочечном  пространстве следовало бы ожидать  особенно больших скоплений мочи. Так, в одном из наших наблюдений полного поперечного разрыва  почки, где оперативное вмешательство  производилось спустя одну неделю после  поступления больного в институт, в околопочечном пространстве при  операции было обнаружено лишь около 20 мл мочи.

Иначе может обстоять дело при нарушенной проходимости мочеточника, в силу чего моча вытекает из поврежденной почки  по основному или единственному  свободному пути — через образовавшийся дефект в чашечно-лоханочной системе  и паренхиме почки — в околопочечное  пространство. Причиной нарушения проходимости мочеточника может, по-видимому, быть кровяной сгусток, закупоривающий его  просвет, или первоначальное сдавление  мочеточника образовавшейся околопочечной  гематомой значительных размеров, которая  по мере поступления в околопочёчное  пространство очередных порций мочи превращается в урогематому, в свою очередь постепенно еще больше сдавливающую мочеточник, способствуя тем самым  поступлению в околопочечное  пространство еще большего количества мочи. Образуется так называемый порочный круг. В практике, однако, подобные наблюдения встречаются крайне редко, так как  эти повреждения почек обычно распознаются достаточно хорошо, в  связи с чем предпринимается  необходимое лечение.

Среди наших наблюдений лишь в одном  случае, закончившемся выздоровлением, имела место обширная мочевая  инфильтрация околопочечной и забрюшинной  клетчатки справа, которая была отмечена при оперативном вмешательстве, произведенном по подозрению на острую патологию в брюшной полости спустя 10 сут после своевременно не распознанного повреждения правой почки и ее лоханки.

В редких случаях после образования  урогематомы может наступить  ее «прорыв» и опорожнение в чашечно-лоханочную систему поврежденной почки. Так, у  одного из наблюдаемых нами больных  с изолированным колото-резаным  повреждением правой почки, у которого в связи с отказом его от оперативного вмешательства проводилась  консервативная лечебная тактика, образовалась большая околопочечная урогематома, выпячивавшая правую поясничную область. Через 2 нед после ранения в  моче появилась примесь темной крови, огромная до этого урогематома через 2 дня перестала определяться, общее  состояние больного за этот срок значительно  улучшилось. Наступило выздоровление.

Особого внимания заслуживает течение тех  повреждений почки, при которых  вследствие нарушения целостности  париетального листка брюшины моча поступает в брюшную полость, что может быть причиной развития перитонита. Подобные наблюдения, представляющие большую редкость, могут быть результатом  как закрытой, так и открытой травмы.

При закрытой травме перитонит, возникший  вследствие поступления из поврежденной почки в брюшную полость, как  правило, неинфицированной мочи, обычно вначале имеет медленное, вялое  течение с нерезко выраженными  клиническими симптомами, что характерно для «мочевого» перитонита. И лишь в дальнейшем по мере усиления воспалительного  процесса брюшины симптомы перитонита становятся более яркими. Однако и  при закрытой травме возникший в  результате повреждения почки перитонит  может с самого начала иметь ярко выраженный характер. Это может быть в тех случаях, когда возникший  вследствие инфицирования урогематомы  гнойно-воспалительный процесс в  околопочечной или забрюшинной  клетчатке приводит к расплавлению предлежащего участка париетального  листка брюшины с «прорывом» гноя и мочи в брюшную полость. Течение  перитонита в подобных случаях не отличается от обычного какими-либо особенностями. В литературе последних лет А. Е. Новосельцев (1974) приводит два наблюдения развития перитонита вследствие закрытой травмы почки. У одного больного с  разрывом почки перитонит возник в результате поступления мочи в  брюшную полость через продольные разрывы париетального листка брюшины  над урогематомой. У другого больного развился тяжелый мочевой перитонит, уросепсис и образовались кишечные свищи.

При открытых повреждениях почки, как огнестрельных, так и колото-резаных, которые  обычно бывают инфицированными и  часто сопровождаются нарушением целостности  брюшины, мочевой перитонит, как  указывает Л. И. Дунаевский (1969), может  иметь молниеносное течение, весьма опасное для жизни пострадавшего.

В редких случаях при повреждениях почек, как закрытых, так и открытых, которые сопровождаются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы  и возникли при торакоабдоминальной  травме, моча через образовавшийся дефект в диафрагме может поступить  в плевральную полость. Этому, очевидно, способствует присасывающее действие грудной клетки, в результате чего в плевральной полости может  образоваться большее или меньшее  скопление мочи, которое называют уротораксом. При закрытой травме уроторакс  чаще более значительный по сравнению  с открытыми повреждениями, когда  моча может частично вытекать наружу через раневое отверстие в  грудной клетке, что в дальнейшем может привести к образованию  в этом месте мочевого свища.

По  данным А. Ю. Созон-Ярошевича (1949), основанным на материалах Великой Отечественной  войны, среди раненых с торакоабдоминальными повреждениями уроторакс был  отмечен у 0,5%, мочевые свищи грудной  клетки наблюдались также у 0,5%, тогда  как повреждения почек при  торакоабдоминальных ранениях имели  место в 8,2% случаев.

Что касается вопроса о функции поврежденной почки, то она обычно в той или  иной степени довольно быстро восстанавливается. При изолированных повреждениях почек легкой и во многих случаях  средней степени нередко уже  через 3—6 ч нарушенная после травмы функция поврежденной почки бывает почти удовлетворительной. В более  редких случаях восстановление почечной функции происходит в течение 1—3 сут в зависимости от распространенности и тяжести повреждения почки. При тяжелых повреждениях почки, таких как ее размозжение или  отрыв от сосудистой ножки, орган  следует считать утраченным.

Суммарная функция почек при изолированных  повреждениях почек нарушается редко  и то лишь в незначительной мере. Обычно в период обратного развития околопочечной гематомы (урогематомы), особенно имеющей значительные размеры, отмечается небольшая азотемия, которая  продолжается примерно с 5-го по 15-й  день после-травмы.

В большинстве случаев повреждения  почек имеют благоприятное течение, которое заканчивается практическим выздоровлением с сохранением неизмененной или несколько сниженной функции  поврежденной в прошлом почки. Лишь в редких случаях течение почечной травмы заканчивается формированием  так называемого посттравматического  заболевания почки.

Признаками  повреждения мочеточника являются гематурия, боли и припухлость в  поясничной области, повышение температуры  тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной  клетчатки вызывает припухлость  поясничной области, болезненность  при ее пальпации.

Диагностика

Почки

Повреждения почек являются наиболее частым видом  травмы мочеполовой системы и  встречаются у 3 - 10% пациентов с  абдоминальной травмой. Подозрение на травму почки возникает при  наличии у пациентов:

• гематурии;
• значительного кровоподтека в поясничной области;
• перелома тел позвонков Тh 8-12;
• обширных повреждений при падении или автомобильной травме;
• проникающих ранений живота или поясничной области.