Вирусные гепатиты

Р Е Ф Е Р А Т

Вирусные гепатиты

План

1. Клинико-эпидемиологические особенности и этиология

2. Классификация 

3. Осложнения, исходы, диагностика и принципы лечения

4. Дифференциальный диагноз

5. Противоэпидемические  и профилактические мероприятия

6. Заключение

7. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вирусные  гепатиты

1. Клинико-эпидемиологические особенности и этиология

Вирусные гепатиты группа антропонозных вирусных заболеваний с различным механизмом передачи и особенностями патогенеза, объединенных гепатотропностью возбудителей и обусловленным этим сходством клинических проявлений (желтуха, интоксикация, гепатоспленомегалия).

В настоящее время уже доказано существование семи относящихся  к различным группам вирусов, которые являются возбудителями одноимённых вирусных гепатитов (ВГ): вирус гепатита А (HAV) возбудитель вирусного гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (HBV) возбудитель ВГВ, вирус гепатита С (HCV) возбудитель ВГС, вирус гепатита D (дельта вирус HDV) возбудитель ВГD, вирус гепатита Е (HEV) возбудитель ВГЕ, вирус гепатита F (HFV) возбудитель BГF, вирус гепатита G (HGV) возбудитель BГG.

Как полагают, этим списком далеко еще не исчерпываются все возбудители  ВГ.

ВГ широко распространены на всех континентах, занимая по числу пораженных второе место после гриппа. Если также учесть, что регистрируются далеко не все случаи заболеваний ВГ (мимо внимания врача проходят безжелтушные, стертые, легкие формы), частоту неблагоприятных исходов и длительность течения заболевания, то по своей социальной значимости ВГ, безусловно, превосходят грипп и другие ОРВИ.

Как свидетельствуют статистические данные - в мире (по неполным данным) около 300 млн человек инфицированы HBV (хронический гепатит, носительство). Как подчеркивалось на IX Международном конгрессе по ВГ и заболеваниям печени (Рим, 1996), частота выявления маркеров ВГ, особенно HCV, у людей с хронической патологией печени столь велика (до 7580%), что хроническими гепатитами, пожалуй, следует заниматься не гастроэнтерологам, а инфекционистам. Чрезвычайно велика (от 17 до 90%) инфицированность больных отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологических стационаров. Очень часто HBV u HCV обнаруживаются при гепатоцеллюлярной карциноме (до 90% случаев). В последние годы выявлена способность некоторых вирусов (особенно HBV) к мутациям, что затрудняет их выявление, а возможность вертикальной передачи (от матери, больной ВГВ или носителя HBV) раннее формирование хронического гепатита у ребенка.

Этиологическая расшифровка ВГ началась в 1962 г, когда был обнаружен первый маркер ВГ HBsAg. Дальнейшие исследования показали, что поражение печени вызывают разные, весьма отличающиеся по свойствам (табл. 1) и характеру взаимоотношений с человеческим организмом вирусы. Таким образом, при появлении у больного желтухи врачу приходится иметь дело с совершенно различными по своей этиологии заболеваниями, не дающими к тому же перекрестного иммунитета, вследствие чего человек может болеть вирусными гепатитами неоднократно.

 

 

Таблица 1. Особенности вирусов – возбудителей вирусных гепатитов

Особенности	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
Групповая прина-  длежность	Пикорна-вирус  (энтеровирус 72)	Гепадна-  вирус	Флави-вирус	Рибозин  (дефектный вирус)	Калици-  вирус
Серологические  варианты	относительно одноро-  ден, существуют раз-  личные штаммы	несколько  субтипов  (а, у и др.)	несколько  субтипов  (не менее 6)	2 формы – малая  (с большей патоген-  ностью) и большая	неодноро-  ден
Нуклеиновая  кислота вируса	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
Устойчивость при  кипячении	погибает через 5 мин	30–40 мин	30–40 мин	3–5 мин	3–5 мин
Место и реплика-  ции вируса	в протоплазме  пораженной клетки	в ядре	в прото-  плазме	в ядре	в прото-  плазме
Размер вирусной  частицы, нм	20	40	50–60	35–37	23–25
Связь с онколо-  гическими забо-  леваниями	–	+	+	+	–

Примечание. В таблицу не включены сведения о HFV u HGV, поскольку они только начинают изучаться, и имеющиеся данные пока противоречивы.

Ещё в 1973 году было принято решение  ВОЗ о раздельной регистрации  вирусных гепатитов (тогда речь шла  о ВГА и ВГВ). Затем ВГ неуточненной этиологии были объединены в группу “ни А, ни В гепатитов”, позже расшифрованную как ВГС и ВГЕ. В настоящее время специальные методы позволяют четко идентифицировать 5 различных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ). (Тем большее недоумение вызывает тот факт, что большинство врачей все еще при направлении больных в стационар пользуются термином, принятым еще в 1898 году, “болезнь Боткина”). Надежных маркеров для распознавания гепатитов F u G пока нет, их объединяют в группу “ни А, ни Е гепатитов”.

Несмотря на значительные различия в эпидемиологии, клинике, осложнениях  и исходах ВГ различной этиологии (табл. 2), существует ряд признаков, позволяющих объединить все эти  заболевания в единую группу. Основные общие черты ВГ таковы.

1. Все ВГ антропонозы.
2. Все возбудители вирусы, основным органом-мишенью для которых является печень.
3. В основе развития болезни лежит нарушение функции печени в результате цитолиза гепатоцитов.
4. Для типичных случаев характерна цикличность течения болезни: периоды инкубационнный, преджелтушный, желтушный (выделяют период нарастания, разгара и угасания желтухи), реконвалесценции и остаточных явлений. Длительность каждого периода определяется этиологией, дозой возбудителя, способом его проникновения в организм, генетическими особенностями и реактивностью человека, наличием и характером сопутствующих заболеваний, адекватностью лечебных мероприятий и другими факторами.
5. Ведущие клинические симптомы сходны, как и патогенез большинства из них.
6. Особенности изменения основных биохимических показателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка однотипны.
7. Закономерное, хотя и в различной степени, вовлечение в патологический процесс других органов и систем (преимущественно дигестивной).
8. Возникновение стойкого типоспецифического иммунитета после перенесенных заболеваний.

Особенности	ВГА	ВГВ	ВГС	ВГD	ВГЕ
Преимущественный  механизм передачи	фекально-  оральный	парентеральный,  половой, верти-  кальный	парентераль-  ный	парентеральный	фекально-оральный
Фактор передачи	вода, пища	все биологичес-  кие жидкости  человека	преимущест-  венно кровь	преимуществен-  но кровь	вода
Группы риска	дети	медики, реципи-  енты крови, поло-  вые партнеры  больных и носи-  телей, наркоманы	больные  отделений  гемодиализа,  наркоманы	больные ВГВ,  носители HBV	18-20 летние, лица,  приезжающие из  стран Азии и  Африки
Распространение	повсеместное	повсеместное	повсеместное	всюду, но в  основном Азия	Раньше – Азия,  Африка; сейчас – в  Европе не только  завозные случаи
Максимум  заразительности	последние дни  инкубационного  и первые дни  преджелтуш-  ного периода	всё время, пока  есть HBsAg и,  особенно, HBеAg	всё время,  пока есть  вирусная RNA	всё время, пока  есть HBsAg и,  особенно, HBеAg	последние дни  инкубационного и  первые дни  преджелтушного  периода
Характер течения	преимуществен-  но циклическое	много вариантов	много  вариантов	коинфекция –  циклическое;  суперинфекция –  волнообразное	преимущественно  циклическое (есть  2 фазы повышения  AлАT)
Тяжесть течения  (преимущественная)	лёгкое, средне-  тяжёлое	средне-тяжёлое,  тяжёлое	лёгкое	средне-тяжёлое,  тяжёлое	легкое, у беремен-  ных – тяжелое
Сезонность	лето-осень	круглый год	круглый год	круглый год	лето-осень
Носительство	–	+	+	+	–
Хронизация	–	+ (10–30%)	+ (50–70%)	+ (10–30%)	–
Цирроз печени	–	+	+	+	–
Рак печени	–	+	+	+	–
Хрон. заболев. ди-  гестивной системы	+	+	+	+	+

Основные патогенетические особенноcти ВГ обусловлены нарушением функции  гепатоцитов  главной мишени вирусов. Механизм повреждения гепатоцитов различен при ВГ различной этиологии. При ВГА происходит непосредственное воздействие вируса, проникшего в клетку, размножение вируса приводит к её гибели. В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов. При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и железистая трансформация клеток встречаются чаще.

В норме гепатоцит живет до 150 дней, выполняя огромное количество различных  химических реакций. Он принимает самое  активное участие в белковом (расщепление  белков, синтез альбуминов, многих факторов свертываемости крови, ферментов, отдельных фракций глобулинов и др.), углеводном (промежуточный обмен углеводов, обеспечение энергетических трат организма за счёт мобилизации глюкозы и др.) и липидном (превращение жиров в энергетический материал, синтез липидов клеточных мембран и т.д.) обмене. Печень также участвует в пигментном обмене, синтезе и усвоении многих витаминов, синтезе и гидролизе ряда гормонов, обезвреживании эндо- и экзотоксинов, обмене микроэлементов и др. Таким образом, печень это лаборатория организма, поддерживающая химический гомеостаз, и её дисфункция приводит к расбалансированию деятельности практически всех систем. Появляющиеся при этом в крови биологически активные вещества и нарушения кровообращения особенно сказываются на органах дигестивной системы. В результате у больных развиваются реактивный панкреатит, холецистит (отек слизистой жёлчного пузыря), патология желудка (гастрит, иногда эрозивный, в отдельных случаях язва), кишечника (недостаточность переваривания в результате нарушения поступления жёлчи, в более поздние сроки кишечный дисбактериоз). Поэтому каждый врач, лечащий больного ВГ, должен учитывать, что особенности клинического течения и исход болезни в значительной мере определяются степенью взаимного влияния печени и других органов дигестивной системы, преморбидным состоянием этих органов.

Желтуха, один из наиболее ярких симптомов  ВГ, обусловлена тем, что при повреждении  гепатоцита нарушается разделение его  функций (в норме через билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются различные компоненты жёлчи, через синусоидальный продукты метаболизма в кровь и лимфу), все продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток жёлчи, возникает отёк печёночной паренхимы.

Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител. Но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.

2. Классификация

ВГ достаточно сложна. Мало установить этиологию ВГ, следует еще и дать ему характеристику с учётом длительности, характера процесса и тяжести его течения, выраженности клинических проявлений (табл. 3).

 

Таблица 3. Классификация вирусных гепатитов

По длительности	острый (до 3 мес)
	затяжной (до 6 мес)
	хронический (свыше 6 мес)*
По выраженнос-  ти клинических  проявлений	бессимп-  томные  формы	носительство*
		субклиническое  течение
	манифе-  стные  формы	безжелтушные
		желтушные
По характеру  течения	циклическое
	ацикли-  ческое	с обострениями
		с рецидивами*
По тяжести  течения	лёгкое течение
	среднетяжёлое
	тяжёлое
	фульми-  нантные  формы	ранние (возникают в  первые 2–3 недели  болезни)
		поздние (на 7–8  неделе)
По характеру  патологического  процесса в  печени	с преобладанием цитолитичес-  кого синдрома
	с преобладанием холестатичес-  кого синдрома
	холестатические формы

* Кроме гепатитов А и Е

Прокомментируем некоторые  положения приведенной классификации.

Носительство устанавливается  в случае, когда обнаруживаются только вирусы без каких-либо клинических и биохимических признаков нарушения функции печени.

Субклиническое течение  характеризуется отсутствием клинических  проявлений при наличии различной  степени выраженности функциональных нарушений, которые определяют по биохимическим  тестам.

Об обострении можно говорить, если ухудшение самочувствия и/или биохимических показателей наступило еще до полной санации организма, о рецидиве если это же произошло после полного выздоровления и нормализации всех показателей.

О преобладании цитолиза свидетельствует интоксикационный синдром на фоне различной интенсивности желтухи, высокой активности ферментов цитолиза (AлAT u AcAT) при отсутствии кожного зуда.