Вирусные гепатиты

Среди причин печеночных желтух значителен удельный вес неинфекционных факторов, прежде всего – токсических (прием медикаментов, обладающих гепатотоксическими свойствами, отравления химическими веществами, бледной поганкой и др.) Отдельную группу составляют желтухи у беременных (холестаз и жировая дистрофия). Во всех этих случаях особую значимость приобретает сбор анамнеза и изучение динамики клинических симптомов.

Токсическое поражение печени, сопровождающееся незначительным (в 1,5–2 раза) повышением активности клеточных ферментов, может  наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях (бруцеллез, лептоспироз, тяжелая пневмония, легионеллез и др.). Существует и множество вирусов, для которых, как и для возбудителей ВГ, гепатоциты являются клетками-мишенями. Но все эти возбудители помимо гепатоцитов поражают и другие клетки, ткани, органы, что отчетливо проявляется в клинической картине болезни.

Дифференциация ВГ между собой  по этиологическому признаку весьма сложна, тем более, что сейчас все  чаще встречаются гепатиты-микст. Для  установления этиологии необходимо использовать маркеры ВГ. Некоторое  значение имеют и клинико-эпидемиологические особенности различных ВГ, описанные в первой части статьи.

Лечение острых ВГ проводить следует  в стационаре, т.к. часто течение  болезни бывает непредсказуемо. При  наличии соответствующих условий  и нетяжелом течении во многих странах допускается лечение больных ВГА на дому, но у нас пока этот вопрос остается открытым прежде всего из-за сложности верификации диагноза. Независимо от тяжести течения болезни, постельный режим обеспечивается до мочевого криза (светлеет моча, окрашивается кал).

В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

• При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.
• Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.
• Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).
• В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

Важное условие успешного лечения  – соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

Пищу принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

Лишь при тяжелом течении острого ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

В периоде реконвалесценции аппетит  обычно усиливается, и тогда прием  пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением болезни. Экзогенные пищеварительные ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.

Больной должен получать 40–50 мл/кг массы  тела жидкости в сутки, но следует учитывать функцию почек и кислотно-основное состояние (КОС).

Надежные этиотропные средства для лечения ВГ пока не найдены. Интерферон более эффективен при ВГА, в меньшей степени – при ВГВ и ВГС, проблематична его эффективность при хронических ВГ. Суточная доза человеческого интерферона – до 3 млн МЕ внутримышечно (в/м), курс лечения 5–7 дней.

Нет единого мнения в отношении  целесообразности назначения других противовирусных  препаратов (видарабин, ацикловир, гелданамицин, др.). Объясняется это многими  факторами: различной чувствительностью гепатотропных вирусов к этим препаратам, возможностью их токсического действия на печень и мутагенного действия не только на вирусы, но и на ДНК клеток человека. Мы считаем назначение противовирусных препаратов при острых ВГ нецелесообразным. Оправданно их назначение при хронических гепатитах, но дозы и схемы лечения подбираются индивидуально.

Интенсивность патогенетического лечения определяется тяжестью течения болезни.

При легком течении в течение 7–10 дней можно ограничиться аскорбиновой кислотой или аскорутином, десенсибилизирующими средствами (тавегил, диазолин, но не димедрол) в обычных терапевтических дозировках. Очень важно обеспечить нормальную функцию кишечника, чтобы избежать аутоинтоксикации (при запорах – очистительные клизмы, но не слабительные, приводящие к дискинезиям кишечника и желчных путей, болям, усилению желтухи). Не следует на фоне желтухи принимать и минеральные воды, противопоказаны физметоды лечения.

При среднетяжелом течении важный компонент лечения – коррекция КОС. У больных молодого и среднего возраста чаще выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. При этом в большинстве случаев достаточно обогатить диету калием (чернослив, компот из сухофруктов), назначить содовые (2–3%) очистительные клизмы, уменьшающие содержание аммиака в кишечнике.

У стариков в периферической крови  выявляется алкалоз, в тканях – ацидоз. Поэтому терапия должна быть комбинированной: ректальное введение 2,4% раствора бикарбоната натрия (50–200 мл в сутки однократно) и внутривенная (в/в) инфузия глюкозо-калиево-инсулиновой смеси (3% раствор KCl 50–70 мл, 5% раствор глюкозы 300–500 мл, инсулин 6–8 ЕД). При рвоте проводится и парентеральная детоксикация (5% раствор глюкозы, ацесоль, трисоль).

При среднетяжелом и тяжелом течении с целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока можно назначать реополиглюкин (до 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды), особенно в сочетании с троксевазином (300 мг 2 раза в день во время еды), которые можно назначать на 5–10 дней. Однако пентоксифиллин противопоказан при кровотечениях или даже их угрозе.

В случае ДВС назначают e-аминокапроновую кислоту (5% раствор 100–200 мл в/в очень медленно 1–2 дня, затем при хорошей переносимости внутрь по 30–40 мл 4–6 раз в день). e-аминокапроновая кислота, а также гордокс, контрикал оказывают благоприятный эффект и при наличии реактивного панкреатита. В этом случае 1–3 дня подряд вводят в/в гордокс по 300–400 тыс ЕД или контрикал по 40–60 тыс ЕД.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще назначают в периоде реконвалесценции. Обычно при назначении сорбента (энтеросгель и др.) отказываются от перорального приема других препаратов, курс лечения составляет 5–7 дней. Особенно эффективна энтеросорбция при явлениях аутоинтоксикации.

Учитывая различный генез повреждения  гепатоцитов при ВГ, отношение  к использованию глюкокортикоидов неоднозначно. При ВГА, даже при тяжелом течении, от них можно отказаться. При ВГВ их назначают при фульминантных формах. Но если речь идет о ВГЕ или гепатите-микст (например, ВГВ + ВГD), то глюкокортикоиды могут отягощать течение болезни, способствуя прогрессированию цитолиза.

При тяжелом течении лечение  проводят с учетом характера возникших осложнений, степени ДВС, нарушения КОС, желательно в отделениях интенсивной терапии.

Значительное нарушение синтеза  альбуминов при тяжелом течении  ВГ сопровождается развитием дополнительных патологических реакций: нарушается усвоение витаминов, усиливается интоксикация, растет протеолитическая активность крови, изменяются ее реологические свойства. Поэтому больным с выраженной гипоальбуминемией по экстренным показаниям вводят в/в 5–10% сывороточный альбумин (100–150 мл) или нативную плазму (не забывая о возможности суперинфицирования другими гепатотропными вирусами). При необходимости обеспечивается постоянный доступ к вене (венесекция), устанавливается назогастральный зонд, позволяющий вводить щелочные растворы в желудок, промывать его.

В случаях выраженной задержки жидкости в организме (отечно-асцитическая форма  болезни), угрозе отека – набухания  головного мозга назначают мочегонные: фуросемид (противопоказан при гипокалиемии и метаболическом алкалозе) или, когда нельзя назначить фуросемид, осмодиуретики (возможен “эффект обратной отдачи”, особенно при использовании маннитола, в меньшей степени – реоглюмана).

4. Дифференциальный диагноз

   Проводится среди вирусных  гепатитов  различной  этиологии,  а  также  с

другими состояниями, сопровождающимися желтухой  (инфекционный  мононуклеоз,

иерсиниозы,  желтушный  лептоспироз,  гематологические   болезни,   малярия,

врожденный гепатоз, каротиновая  желтуха,  желтая  лихорадка  в  тропических

странах,  обтурационные  желтухи  и  т.   д.).   В   продромальном   периоде

дифференциальный  диагноз  проводится  с  ОРВИ,  особенно  с   аденовирусной

инфекцией,  глистной  инвазией,  аппендицитом,  холециститом,   дискинезиями

желчевыводящих путей.

   Формулировка диагноза

   Вирусный гепатит А, легкое течение.

   Вирусный гепатит А (стертая  форма), легкое течение.

   Вирусный гепатит  В  (НВsАg+),  тяжелое  течение;  осложнение  -  острая

печеночная энцефалопатия (кома I).

   Вирусный гепатит смешанной  этиологии (В  +  D),  фульминантное   течение,

осложнение - ОПЭ.

   5. Противоэпидемические  и профилактические мероприятия

   Мероприятия в очаге вирусного  гепатита. Больные  опасны  для   окружающих

как  источник  инфекции.  При  парентеральных  вирусных  гепатитах   больные

практически не опасны, но следует помнить,  что  достоверно  не  исключен  и

контактно-бытовой  путь  передачи.  В  очагах  ВГА  показана  дезинфекция  с

использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов  проводится  2-3

раза в день с добавлением  в воду осветленного раствора хлорной  извести  или

3 % раствора хлорамина. Посуда  после  удаления  остатков  пищи  и  мытья  в

теплой проточной воде подвергается  кипячению  в  течение  15  мин  в  20  %

растворе пищевой соды. Выделения  больного  засыпают  хлорной  известью  или

нейтральным гипохлоридом кальция  из расчета 200 г/кг, выдерживают в  течение

60 мин, после чего сливают   в  туалет.  За  детьми,  бывшими   в  контакте  с

больными  ВГ  с  энтеральным  механизмом  передачи,  проводится  медицинское

наблюдение в течение 35 дней с  ежедневным  осмотром  в  детских  дошкольных

учреждениях и еженедельным  -  в  школах  и  школах-интернатах.  Медицинское

наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение  состояния  аппетита,  при

необходимости - пальпацию живота и определение  цвета  мочи.  При  появлении

повторных  случаев  заболеваний  сроки  наблюдения  увеличиваются  и  отсчет

ведется со дня разобщения с  последним  больным.  Исследование  лабораторных

данных  у  детей,  бывших  в  контакте  с  больным,   включает   определение

активности АлАТ и, по возможности, специфических  маркеров  ВГА  во  фракции

IgМ.  Это  обследование  необходимо  проводить,  если  ребенок,   бывший   в

контакте, заболел ОРЗ с появлением признаков диспепсии  и  гепатолиенального

синдрома  неясной  этиологии.  Интервал   обследования   -   10   дней   при

максимальном инкубационном периоде 50 дней.  Детей,  общавшихся  с  больными

ВГА в детском дошкольном учреждении, не переводят в другие группы в  течение

35 дней.  В  квартирных  очагах  острых  парентеральных  вирусных  гепатитов

наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного  с  сообщением

медицинским работникам детских садов  или школ.  Дети  и  подростки  в  семье

больного, имеющие клинические  признаки  поражения  печени  и  желчевыводящих

путей, часто получающие стационарную или  амбулаторную  помощь,  обследуются

(врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага   и  далее

при наличии показаний в течение 6 мес.

   Порядок выписки больных  из стационара.  Реконвалесценты  после  вирусных

гепатитов выписываются из стационара  по  результатам  клинико-биохимических

показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин  в  норме,  активность  АлАТ

не более 2 мкмоль/л). При  выписке  выздоровевшего  врач  стационара  обязан

оформить и передать семейному  врачу выписку из истории болезни  с  данными  о

клиническом и этиологическом  диагнозах,  проведенном  лечении,  результатах

всех исследований, рекомендациях  по  диспансеризации  и  выдать  памятку  с

указанием режима и диеты.

   Профилактика парентеральных  вирусных гепатитов предусматривает:

. тщательное и неукоснительное   соблюдение  правил  по  отбору  доноров  и

   профилактике посттрансфузионных  гепатитов;

.  профилактику   парентеральных   гепатитов   при   проведении   лечебно-

   диагностических  вмешательств  с  особым  акцентом   на   предупреждение

   профессиональных заражений  (личная гигиена,  использование   одноразового

   инструментария, центральная  стерилизация, экстренная профилактика);

. предупреждение  заражения  парентеральными  гепатитами  новорожденных  с

   профилактическими  мероприятиями   в  отношении  беременных  -  носителей

   НВsАg. Все дети,  родившиеся  от  женщин  с  НВs-антигенемией,  подлежат