Если скрининг выявил отклонения, то для установления специфических диагнозов, необходимы следующие обследования:

1. УЗИ почек (поражение паренхимы почки);
2. цифровая вычислительная ангиография, внутривенная пиелография, почечная ангиография, определение активности ренина в плазме крови, взятой из почечной вены (стеноз почечной артерии);
3. определение ренина плазмы и уровня альдостерона в крови и моче (первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона);
4. тест с дексаметазоном, УЗИ надпочечников (синдром Кушинга);
5. сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты (феохромоцитома);
6. эхокардиография, аортография, рентгенограмма грудной клетки (узуры ребер на дистальной части дуги аорты  указывают на коарктацию  аорты) .

Лечение.

     Целью антигипертензивного лечения являются снижение артериального давления  до целевого уровня для разных групп больных (гипотензивная терапия в узком смысле слова), предотвращение [либо отсрочка] возникновения сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт, гипертрофия ЛЖ, ИБС (включая ОИМ и ХСН), снижение смертности и улучшение качества жизни больных. Это достигается благодаря комплексному подходу к лечению, включающему немедикаментозные, медикаментозные, хирургические и детоксикационные методы. 

   Принципы немедикаментозного лечения.

 

1. Нормализация массы тела
2. Ограничение употребления алкоголя
3. Повышение физической активности
4. Ограничение потребления соли
5. Адекватное потребление K, Mg, Ca
6. Прекращение курения
7. Ограничение употребления животных жиров

   Медикаментозное лечение.

           Учитывая сложный характер развития   ЗАГ  ,   в большинстве случаев необходимо проводить комбинированную терапию, включающую лекарственные средства, воздействующие на различные звенья ее патогенеза  (  Milani R.V.  Reaching  for  Aggressive  Blood  Pressure  Goals. Role  of  Angiotensin  Receptor  Blockade  in  Combination  Therapy.  Am  J  Manage  Care  2005,11. S 220-S 227 ). 

 Второе . Применение  препаратов  нескольких  классов  уменьшает  риск  осложнений  АГ  (  The  ALLHAT  officers  and  coordinators.  Major  outcomes  in  high-risk  hypertensive  patients  randomized  to  angiotensin-converting  enzyme  inhibitor  or  calcium  channel  blocker  vs  diuretic.  The  antihypertensive  and  lipid-lowering  treatment  to  prevent  heart  attack  trial  (ALLHAT ).  JAMA  2002,288.2981- 2997 ) .

Третье.  При назначении  одного  АГП    могут включаться  компенсаторные  контррегуляторные механизмы Так , назначение  тиазидных диуретиков  может стимулировать секрецию  ренина,  а повышение активности  РААС  уже ослабляет антигипертензивную  функцию диуретиков  (  Quan A.,Chavanu  K., Merkel J.  A  Review  of  the  Efficacy  of  Fixed-Dose  Combinations Olmesartan Medoxomil-Hydrochlorthiazide  and  Amlodipine  Besylate-Benazepril  in  Factorial  Design  Studies.  Am  J  Cardiovasc  Drugs  2006,6 (Issue2).103-113 ).

При  назначении  ИАПФ  возрастает  секреция  альдостерона   что  приводит  к  задержке  натрия  и  воды  активации  САС  повышению  ОПСС  Добавление  к  лечению  спиронолактона  нивелировало  неблагоприятные  нейрогуморальные  изменения  ИАПФ  (  Remme  W.J.   Neurohormonal   

 modulation in  heart  failure. ACE  inhibition  and  beyond  .Eur  Heart J  1995,16.  Suppl. 73-78  ).

   К основным группам лекарственных средств, применяемых при лечении ЗАГ относятся:

  1. Диуретики.

  2. ИАПФ.

  3. Антагонисты  кальциевых каналов -АКК.

    4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .

    5.Блокаторы ренин-ангиотензин  рецапторов-  БРА.

     6.Альфа-адреноблокаторы.

 (   2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ). 

           При проведении индивидуальной фармакотерапии необходимо учитывать величину и характер повышения систолического и диастолического артериального давления, частоту сердечного ритма, состояние центральной гемодинамики, функции почек, конституцию больного, характер и длительность проводимой лекарственной терапии и, конечно, сопутствующие заболевания.

На первом этапе АД снижают не более чем на 25 % от исходного уровня. Затем, если позволяет состояние больного и отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, почечной недостаточности – снижают до целевого уровня.

     Больные ЗАГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом, - в мозге и почках. Поэтому неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям. Для уменьшения АД при данной патологии оказывается неэффективным применение одно- и двухкомпонентной схем лечения. Поэтому сразу используют комбинации из  трех или четырех групп препаратов

     АГП  препараты  различных  классов  могут  комбинироваться  если

     1- имеют различные и дополняюшие друг  друга механизмы действия,

     2- эффект  комбинации  препаратов  выше  эффективности любого   ее  компонента,

     3- комбинация  имеет благоприятный профиль переносимости, 

     4 -дополнительные  механизмы  действия   компонентов  минимизируют  их  индивидуальные  побочные  эффекты,

     Следующие  комбинации  препаратов  доказали  свою  эффективность  и  хорошую  переносимость 

     1/  диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;

      2/   диуретик, антагонист кальция, ИАПФ;

       3/  b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция,

      4/  b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, ИАПФ. 

Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:

1. Диуретики + бета-блокаторы + антагонисты кальция: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении злокачественной гипертензии.
2. Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с гипертонией и сахарным диабетом, у которых имеется ИСГ или злокачественная гипертония.
3. Антагонисты AT₁-рецепторов + антагонисты кальция + диуретики: эта тройная комбинация может помочь достичь целевых уровней АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.
4. Ингибиторы АПФ + антагонисты альфа-адренорецепторов + агонисты имидазолиновых рецепторов: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а также больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии противопоказаний или плохой переносимости альфа-блокаторов.
5. Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + бета-блокаторы: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

Специфичность лечения ЗАГ обусловлена поражением органов – мишеней. В связи с этим проводится коррекция коронарной, цереброваскулярной и  почечной недостаточности.

     Необходимо учитывать взаимодействие АГП с лекарствами из других групп. Анализ данных литературы, касающихся результатов рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствует о значительном ослаблении вазодилатирующего, натрийуретического и кардиопротективного эффектов ИАПФ при совместном назначении с неселективными  НПВС  индометацином и аспирином у больных АГ,   ХСН  и   ОИМ  за  счет  подавления  ЦОГ=1  (  Савенков  Н.П .,  Бродская  С.А ., Иванов С.Н . Влияние НПВС  на  антигипертензивный  эффект  ИАПФ  РМЖ. 2003.  19 , 1056 - 1059  ) .  Терапия НПВС  повышает  АД  в среднем на  5  мм Hg , преимущественно ДАД.  Это может наблюдаться даже  у нормотоников  за  счет  механизма подавления  системного  и локального  внутрипочечного синтеза простагландинов . В некоторых исследованиях показано ослабление благоприятных эффектов      ИАПФ при совместном назначении с  селективными           ингибиторами  циклооксигеназы-2.  НПВС  также    нивелируют эффективность БАБ и диуретиков,  за  счет  подавления  простагландин- зависимых реакций. Сочетание НПВС  и АКК  нейтральное Препарат  кетопрофен  наиболее  рациональный  у больных АГ.

     20%  больных АГ  в Европе  резистентны к лечению ИАПФ,  а   также большинство лиц негроидной  расы. 

      
           При отсутствии адекватного эффекта  снижения  АД   в терапию обязательно включают  нижеследующие АГП.

               Лерканидипин    ( ЛЕРКАМЕН , BERLIN-CHEMIE AG/MENARINI GROUP  ) 

Блокатор медленных  кальциевых каналов, производное дигидропиридинового  ряда. Ингибирует трансмембранный ток  кальция в кардиомиоциты и  клетки гладкой мускулатуры. Механизм гипотензивного эффекта обусловлен прямым релаксирующим действием  на гладкие мышцы сосудов, в результате этого снижается ОПСС. Обладает пролонгированным антигипертензивным действием. Благодаря  высокой селективности отрицательное  инотропное действие отсутствует.Длительность терапевтического действия составляет 24  часа.

После приема внутрь в дозе 10-20 мг полностью всасывается.  Cmax  в плазме крови обнаруживается через 1.5-3 ч и составляет 3.3 нг/мл и 7.66 нг/мл соответственно   Распределение из плазмы крови в ткани и органы происходит быстро. Связывание с белками плазмы крови превышает 98%.  Кумуляции при повторном приеме не наблюдается   Средний T1/2 составляет   8-10  часов      Назначают по 10 мг 1 раз/сут не менее чем за 15 минут до еды, предпочтительно утром. В зависимости от достигнутого терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 20 мг.    Терапевтическую дозу подбирают постепенно, при необходимости, увеличение дозы до 20 мг осуществляется через 2 недели после начала приема препарата.     Таблетку предпочтительно глотать целиком, запивая достаточным количеством воды.

Особую осторожность следует проявлять, когда Леркамен  применяется при лечении больных  с синдромом слабости синусового узла (если не имплантирован кардиостимулятор). Хотя гемодинамически контролируемые исследования не выявили ухудшения  желудочковой функции, осторожность требуется  также при лечении больных  с дисфункцией левого желудочка  сердца. Количество лактозы в одной  таблетке (30 мг), вероятно, слишком мало, чтобы вызвать значительные симптомы у пациентов с лактозной непереносимостью.  Хотя фармакокинетические данные и  клинический опыт свидетельствуют  о том, что корректировка при  выборе суточной дозы не требуется, следует  быть особенно осторожным, когда препарат назначается лицам преклонного  возраста. Лерканидипин может назначаться  больным с почечной и печеночной дисфункцией легкой и умеренной  тяжести, но нужно проявлять осторожность в случае, когда таким больным  суточная доза повышается до 20 мг. Леркамен  не рекомендуется назначать пациентам  с тяжелой дисфункцией печени и почек (клиренс креатинина < 10мл/мин). Клинический опыт в отношении  лерканидипина показывает, что ухудшение  способности управлять транспортным средством или обслуживать машины маловероятно. Однако следует быть осторожным, так как могут возникать  головокружение, астения, утомляемость и в единичных случаях –  сонливость.  Лекарнидипин не влияет на уровень сахара и липидов в  сыворотке. 
 

Доксазосин   /а-адреноблокатор/ -  принимают   2-4  мг утром, эффективен также  в урологии  при   ДГПЖ,

     Эпросартан                 (Теветен фирмы Solvay Pharma)

     Эпросартан отличается от других блокаторов ангиотензиновых рецепторов уникальной химической структурой – он не содержит бифениловую и тетразольную группу, что, по–видимому, и объясняет некоторые его необычные фармакодинамические свойства. Эпросартан представляет собой селективный блокатор ангиотензиновых рецепторов1 типа. В клинических исследованиях эпросартан в дозе 400 мг в сутки предотвращал повышение АД, стимуляцию секреции альдостерона и уменьшение почечного кровотока, развивавшиеся у здоровых добровольцев после введения ангиотензина II в дозе до 10 нг/кг/мин   ( Price D.A.,De’Olivera J.M., Fisher N.D., Hollenberg N.K. Renal hemodynamic response to an angiotensin II antagonist, eprosartan, in healthy men. Hypertension,1997, 30:240–246 )  .Эффект  монотерапии 65%.

     Лечение эпросартаном  вызывает значительное улучшение в отношении жесткости  артериальной стенки у пациентов  с умеренной и средней тяжести  АГ  и более эффективно, чем  применение эналаприла в снижении индекса  аугментации (ИА), систолического и  диастолического  артериального  давления