Перитонит

 

Предполагают, что в связи с расширением сосудов брюшной полости значительное количество крови депонируется в брюшных органах с одновременным развитием явлений застоя и отека. Все эти изменения по клин. проявлениям напоминают травматический шок. В начале заболевания пульс изменен сравнительно мало, иногда несколько напряжен и замедлен, что следует отнести за счет раздражения вагуса. В последующем начинает падать кровяное давление в связи с действием токсинов на сердечную мышцу, парезом сосудов и выключением из циркуляции депонированной в брюшных органах крови.

 

Резко нарушается моторика кишечника. В первый момент развития перитонита может возникать усиленная перистальтика, вскоре, однако, сменяющаяся парезом кишечника. Развивается динамическая непроходимость — одно из важнейших и опаснейших проявлений перитонита, которое само по себе нередко может стать причиной летального исхода.

 

Изменения моторики и секреции желудочно-кишечного тракта сопровождаются расстройствами секреторной функции печени, поджелудочной железы, почек . Нарушаются процессы обмена веществ, деятельность нервной и сердечнососудистой систем. Метеоризм и высокое стояние диафрагмы обусловливают ограничение дыхательных экскурсий и дальнейшее нарушение сердечной деятельности, что, в свою очередь, еще более расстраивает портальное кровообращение, а затем и циркуляцию крови в целом, приводя к полному упадку сердечной деятельности.

 

Механизм пареза кишечника при перитоните не изучен. Влияют ли токсины непосредственно на мускулатуру или на нервные центры, расположенные в стенке кишечника (ауэрбаховское сплетение) , на мозговые центры или парез является следствием расстройства кровообращения — сказать трудно. Вероятно, имеют значение все перечисленные моменты, вместе взятые. Несомненно, имеет значение и общее состояние организма к моменту заболевания.

 

В парализованном кишечнике задерживается его содержимое, в нем образуются ядовитые вещества, поступающие в начальных стадиях перитонита в кровь. Опытами на животных доказано, что всасывание из просвета кишечника происходит только в первые часы его пареза. Однако клинические наблюдения, очевидно, говорят о решающем значении всасывания токсических веществ из брюшной полости в целом. В связи с увеличением выделения и прекращением всасывания жидкости из кишечника нарушается водный обмен в сторону обеднения жидкостью всего организма. Вследствие непосредственного соприкосновения с гноем, омывающим кишечник , оказываются парализованными волокна блуждающего и чревных нервов.

 

Этиология, интенсивность, продолжительность процесса, источник инфекции и состояние всего организма оказывают большое влияние на течение и распространение воспалительного процесса в брюшине. Широкое применение антибиотиков при заболеваниях, осложняющихся перитонитом, а также при самом перитоните, неотложное хирургическое вмешательство как при явных формах перитонита, так и при подозрении на возможность воспаления брюшины (перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, аппендицита и др.) определенно отразились на морф, изменениях при различных формах перитонита и на их исходах.

 

В ранних стадиях перитонита обнаруживается гиперемия серозной оболочки, главным образом висцеральной брюшины и сальника, особенно резко выраженная вблизи источника инфекции. Вскоре в брюшной полости появляется серозный экссудат в большем или в меньшем количестве, что зависит от характера процесса. Чистый, без фибринозных хлопьев, выпот наблюдается только в начале перитонита. При значительном отложении фибрина на серозной оболочке говорят о серозно-фибринозном экссудате. Этот экссудат мутноват, желтоватого или зеленоватого цвета, с хлопьями и обрывками фибрина. Появляясь первоначально в виде тонкой пленки, покрывающей серозную оболочку и легко снимающейся, фибрин придает брюшине матовый, шероховатый вид. На местах соприкосновения серозных оболочек отложение фибрина приводит к образованию слипаний, затем спаек и сращений. Больше фибрина выделяется при медленно протекающем и менее злокачественном перитоните.

 

Скопление лейкоцитов в экссудате делает его мутным, превращая в серозно-гнойно-фибринозный или чисто гнойный. В тех случаях, когда имеется сообщение выпота с кишечным трактом как источником инфекции (напр., при перфорациях кишечника), он приобретает гнилостный характер. В подобных случаях гнойная жидкость зловонна, серовато-грязного или буровато-красного цвета, содержит газ (вследствие наличия газообразующей флоры или отверстия в каком-нибудь полом органе). В этом экссудате нередко находят каловые камни из перфорированного червеобразного отростка, желчные камни — из желчного пузыря и т. д. Такие же патолого-анатомические изменения могут развиться и без макроперфорации — при проникании гнилостных микроорганизмов через гангренозно измененную стенку червеобразного отростка, женских половых органов, при переносе гнилостной инфекции из гангренозных очагов печени, селезенки. Гной может иметь каловый запах вследствие просачивания газов через стенки кишечника. При первоначальном расстройстве кровообращения брюшных органов (перекручивание, ущемление, инвагинация кишок, тромбоз или эмболия мезентериальных сосудов, а также геморрагические диатезы) наблюдается геморрагический экссудат. Такой выпот находят часто и при туберкулезном перитоните.

 

При молниеносной форме перитонита (перитонеальный сепсис), встречающейся благодаря применению антибиотиков значительно реже, чем прежде, морфологическая картина воспалительного процесса выражена нерезко. Брюшина тусклая, гиперемия ее невелика. Экссудата может не быть или имеется незначительное количество мутной геморрагической жидкости. На отдельных участках отмечаются спайки кишечных петель между собой. Количество фибрина незначительно. Кишечник вздут. Такие изменения отмечаются нередко при послеоперационных перитонитах. При септических формах перитонита иногда наблюдаются гнойные метастазы.

 

Признаки

 

При локальном воспалении общее состояние приемлемое. Отмечается небольшое увеличение температурных показателей и боли в пострадавшем районе.

Диффузный перитонит сопутствуется ухудшением общего состояния, увеличением температурных показателей тела, учащением пульса и дыхания, изредка прослеживается жидкий стул, который сменяется запором, а у жвачных – тимпания рубца, болезненность брюшной стенки при нажатии, при скоплении экссудата – флюктуация.

 

 Диагноз

 

При подозрении на перитонит нужны дополнительные методы: ректальное исследование у больших животных сельскохозяйственного назначения и экспериментальный прокол для извлечения и оценки экссудата.

В отличие от водянки экссудат при перитоните богат белком, нередко со сгустками фибрина, клеточными элементами крови, а при перфорации стенок пищеварительного канала и с кормовыми массами.

Диагностика перитонита проводится на основании анамнеза и данных содержания животного, повышенной температуры и болезненности брюшной стенки. В анализах крови животного, больного перитонитом обнаруживается высокое содержание эритроцитов, лейкоцитов, гематокрита и других показателей. Также перитонит диагностируют на основании пункции брюшной полости с получением большого количества мутной жидкости с высоким содержанием белка и бактерий.

 

Дифференциальный диагноз

 

 Перитонит следует отличать от асцита брюшной полости (при пункции - большое количество прозрачной жидкости, отсутствует температура и болезненность брюшных стенок) От разрывов органов брюшной полости (в пунктате - примеси химуса, крови или слизи). От задержки последа или плода (отечность и покраснение вульвы, температура, слизистая влагалища - красного цвета, открытая шейка матки). У лошадей перитонит различают от колик (болезненность брюшной стенки не прекращается через несколько часов, нарастает возбуждение, в пунктате - нет жидкости).

 

 

Прогноз

 

При диффузном воспалении прогноз негативный, в особенности у лошадей. Локальный перитонит купируется с формированием спаек и передается в перманентный. При перфорации полостных органов брюшной полости животных сельскохозяйственного назначения, обычно, отбраковывают.

 

Исход и его причина

 

 Исход острого разлитого перитонита у лошади чаще всего смертелен, из-за септического воспаления брюшины и отравления организма своими токсинами, вследствие накопления их в кровяном русле. Также продуктами своего обмена поражаются печень и почки, после чего происходит сбой работы этих органов, а, также, сердца. Так как, из-за уменьшения циркуляции жидкости в организме и возрастания вязкости крови происходит некомпенсированная недостаточность клапанов сердца.

 

Протокол вскрытия

 

 Макрокартина при вскрытии павшего животного - в брюшной полости находится серозно-геморрагический фибринозный экссудат, мутный, серо-красного цвета с примесью фибрина, брюшина матовая, покрасневшая, с кровоизлияниями фибринозными наложениями.

 

Профилактика данного заболевания

 

 Профилактика перитонита заключается в бережной работе с животными, соблюдении норм их эксплуатации, своевременном ремонте оборудования и помещений, где содержатся животные. При проведении операций должны соблюдаться правила асептики и антисептики рук хирургов и инструментов при их использовании., а также помещений для операций. Еще профилактика перитонита заключается в знании и соблюдении персоналом норм и правил кормления животных, умении оказывать первую помощь пострадавшим животным, и бережном к ним отношении.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ 

Хирургическая операция - центральное звено лечебной программы при всех формах перитонита. Она должна включать мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на воспалительный процесс, а также наличием сопутствующих заболеваний.

 

Правильный выбор тактической схемы лечения распространенного перитонита во многом определяет прогноз лечения при этой патологии. Разработка хирургических методов лечения не облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения распространенного перитонита:

 

• полузакрытый способ - традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения, заключающийся в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости;

 

• полуоткрытый способ - этапные санационные релапаротомии. Метод применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции;

 

• открытый способ - лапаростомия, применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.

 

Выбор хирургической тактики в практике часто представляет значительные трудности. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе количественные и качественные бактериологические данные), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов.

Оперативное вмешательство при распространенном перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

 

• устранение источника перитонита;

 

• интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;

 

• дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома кишечной недостаточности;

 

• завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.

 

Больной с перитонитом помещается в отделение интенсивной терапии и реанимации, где начинается предоперационная подготовка, параллельно с которой выполняется необходимый объем исследований для уточнения источника перитонита. Проводится катетеризация центральной вены с измерением центрального венозного давления, катетеризация мочевого пузыря с измерением почасового диуреза, обеспечивается мониторный контроль за параметрами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температурной реакцией. Объем инфузионной терапии колеблется от 2,5 до 5 литров с оптимальным соотношением кровезаменителей и препаратов крови. Зондом дренируется верхний отрезок пищеварительного тракта, а после уточнения диагноза и показаний к операции применяем наркотические анальгетики.

 

Операция при перитоните выполняется только под общим комбинированным обезболиванием в сочетании с продленной перидуральной анестезией или без нее и регионарными блокадами в брюшной полости.

 

При всех формах перитонита, какого бы происхождения он не был, операция производится через широкую срединную лапаротомию. Далее решается главная задача операции - ликвидация источника перитонита. Санации брюшной полости предшествует забор материала для бактериологического исследования. Из всех предложенных вариантов санации на сегодня чаще всего используется гипохлорит натрия в концентрациях от 0,02% до 0,08% растворов в количестве не более 600-800 мл с экспозицией в 5-8 минут. Гипохлорит одновременно антикоагулянт, активный фибрино- и некролитик, позволяющий атравматично очищать брюшную полость от напластований фибрина с толщиной 1-5 и более мм. Установлены дополнительные свойства препарата: дезодорирующее действие и улучшение лимфатического дренажа тканей. Исключениями для его использования считаем свежесформированные анастомозы (при послеоперационном перитоните) и коагулопатии различного генеза. Затем применяется 0,5% водный раствор гибитана, фурациллин с добавлением перекиси водорода (при каловых анаэробных в особенности) и (или) физиологический раствор хлорида натрия с разовой (1 г) дозой канамицина. Для аспирации промывных вод используется электроотсос с наконечником, включающий перфорированные наружную трубку и внутреннюю с открытым концом, установленный с возможностью поворота одна относительно другой, отличающийся тем, что с целью обеспечения регулирования потоком дренирования, наружная трубка выполнена с глухим рабочим концом, а перфорационные отверстия на трубках расположены продольными рядами, причем количество отверстий внутренней трубки кратно количеству отверстий наружной трубки как 1:2. Такая конструкция наконечника к хирургическому отсасывателю исключает травмирование органов брюшной полости.