Перитонит

 

После устранения или отграничения источника перитонита, санации брюшной полости до чистой воды, катетеризируется пупочная вена. Для этого мобилизуется круглая связка печени, выделяется, вскрывается, реканализируется вена с помощью зонда Бебкока для венэктомии наименьшего диаметра, он предпочтительнее пуговчатого или маточного. Катетер с дистальной частью вены выводится через отдельный прокол справа от лапаротомной раны и надежно фиксируется к коже. Интрапортально вводится 5000-10000 ЕД гепарина, новокаин, реополиглюкин, разовая доза канамицина. Иногда, если позволяет ситуация, интраоперационная инфузионная терапия параллельно осуществляется и через пупочную вену. Первая доза крови из вены забирается на лабораторные и бактериологическое исследования.

 

Для борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта необходима декомпрессия кишечника. При резекции кишечника ее выполняют через открытые концы резецированной кишки: их выводят за пределы брюшной полости, снимают зажимы и выдавливающими движениями удаляют из кишки жидкое содержимое и газы. Если один или оба конца кишки выводят в виде кишечного свища, то декомпрессию можно осуществлять и после операции через этот свищ (энтеростому или колостому).

 

В случаях, когда источник перитонита устранен без вскрытия просвета кишечника (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия), декомпрессию во время операции и в послеоперационном периоде осуществляют с помощью длинных мягких тонкокишечных зондов с множественными боковыми отверстиями; их проводят через нос, пищевод, желудок в тонкую кишку во время операции или ретроградно через прямую и толстую кишку. Зонд продвигают по кишке во время лапаротомии, удаляют по нему кишечное содержимое и оставляют для длительной декомпрессии в послеоперационном периоде.

 

Цель декомпрессии, продолжающейся после операции, - удалить кишечное содержимое, чтобы предупредить его всасывание и интоксикацию организма, а также уменьшить нарушение кровообращения и питания в растянутой газами стенке кишки. Кроме того, вздутие живота ограничивает движение диафрагмы, приводит к смещению сердца и легких, тем самым нарушая их деятельность. После декомпрессии кишечника в брыжейку тонкой кишки вводят 150 мл 0,25% раствора прокаина.

 

Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства или при панкреатогенном перитоните высокоэффективно использование дренажей Пенроза.

 

Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Ущерб от образовавшейся вследствие такой методики вентральной грыжи «компенсируется» предотвращением гибели больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

 

Устранение источника перитонита, санация брюшной полости во время операции, интубация кишечника не останавливают сразу воспалительный процесс в брюшине. Воспаление может продолжаться, постепенно стихая под воздействием проводимого в послеоперационном периоде лечения. Дренирование и лаваж брюшной полости (перитонеальный диализ), дезинтоксикационная терапия способствуют окончательной ликвидации воспаления. Однако в тяжелых случаях распространенного перитонита, при прогрессирующем его течении, приходится прибегать к повторной операции (релапаротомии) с целью санации брюшной полости.

 

Программированная релапаротомия - нестандартная операция, требующая опыта и специальных знаний от хирурга, поскольку ее выполнение затрудняется рыхлостью тканей, повышенной кровоточивостью и реальной угрозой формирования кишечного свища. Требуется деликатность при некрэктомии, удалении фибрина с помощью гипохлорита натрия, вскрытии и опорожнении абсцессов и затеков, адекватное дренирование брюшной полости.

 

Любое оперативное вмешательство в брюшной полости при остром распространенном перитоните, даже технически правильно выполненное, может сопровождаться осложнениями и потребовать срочной релапаротомии. Для хирурга, который уверен в отсутствии погрешностей проведенной операции, или при стертой картине перитонита трудно преодолеть психологический барьер и определить показания к релапаротомии. Поэтому нередко теряется драгоценное время и повторная операция проводится с опозданием. Применяя запланированную релапаротомию при распространенном перитоните, хирург не испытывает страха перед ней - релапаротомия не является неожиданной повторной операцией, поскольку планируется заранее. Ввиду того, что запланированные релапаротомии повторяются в зависимости от тяжести состояния больного животного с интервалом 2-4 дня, число нераспознанных осложнений сводится к минимуму или они вообще отсутствуют.

 

Повторные плановые санации брюшной полости после операции можно обеспечить с помощью лапаростомии, которую используют при распространенном гнойном перитоните. В этом случае операцию заканчивают вшиванием в края лапаротомной раны молнии или на рану накладывают редкие швы, которые завязывают на бантик, что позволяет проводить повторные санации. В послеоперационном периоде под наркозом, перидуральной анестезией молнию раскрывают или развязывают швы, проводят осмотр и санацию брюшной полости.

 

Число программированных релапаротомий зависит в значительной степени от объективных данных и личного опыта хирурга, наряду с данными лабораторных и других исследований, а также от того, в каком направлении развивается заболевание - перитонит прогрессирует или воспаление купируется. Практика показала - достаточно 2-3, реже 4-5 санаций, чтобы направить процесс в благоприятное русло и не перешагнуть рубеж, когда начинается раневое истощение и органная недостаточность.

 

Способ лечения перитонита, включающий релапаротомию, санацию брюшной полости путем промывания антисептиками, дренирование, лимфостимуляцию, перитонеосорбцию сорбентом, предварительно насыщенным антисептиком, отличающегося тем, что в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенного гипохлоритом натрия (NaClО) в соотношении 3:1 и вводимого в состоянии суспензии в сетчатом контейнере из синтетической ткани, лимфостимуляцию проводят путем усиления лимфопродукции в печени, для чего через реканализированную пупочную вену вводят гемодилютант, например реополиглюкин, а лимфосорбцию усиливают путем стимуляции сальника, для чего реканализацию его производят путем создания хода между вторым и третьим листками эмбриональной брюшины, куда посредством микроирригатора вводят в качестве лимфостимулятора гипохлорит натрия.

 

Лечение больных с гнойным перитонитом в послеоперационном периоде предусматривает:

 

• санацию брюшной полости;

 

• антибактериальную терапию;

 

• дезинтоксикационную терапию;

 

• коррекцию обменных нарушений (вводно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового состава крови, ОЦК);
• восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника.

 

Антибиотики широкого спектра действия применяют внутривенно в сочетании с внутрибрюшинным введением антибактериальных препаратов через дренажи с учетом чувствительности микрофлоры и соблюдением других правил антибиотикотерапии.

 

В послеоперационном периоде до момента восстановления функций кишечника проводят полное парентеральное питание, а по мере их восстановления постепенно переходят на энтеральное питание.

 

В последние годы интенсивное развитие эндовидеохирургических технологий обеспечило возможность выполнения программированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости без релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных ее отделов.

 

Лишь при условии своевременной и адекватно выполненной вторичной хирургической обработки брюшной полости в ходе лапаростомии с программированной релапаротомией становятся эффективными другие методы детоксикации и ЭТ. Их чередование, совмещение и наслоение в процессе лечения решается индивидуально.

 

Весь цикл иногда занимает 2-3 недели, сливающиеся в один непрерывный отрезок времени. Такое лечение возможно только в крупном многопрофильном лечебном учреждении, оснащенном необходимым диагностическим и лечебным оборудованием и имеющем подготовленный квалифицированный персонал.

 

Одним из высокоэффективных способов экстракорпоральной детоксикации является плазмаферез. При обменном плазмаферезе, кроме удаления из крови токсичных метаболитов, антител, вазоактивных веществ, иммунных комплексов, микробов и продуктов их деградации, уже в процессе проведения процедуры осуществляется коррекция белкового и электролитного состава крови, а также иммунных нарушений, постоянно сопутствующих тяжелой эндогенной интоксикации.

 

Проведение сеансов обменного плазмафереза при комплексном лечении распространенного перитонита целесообразно после ликвидации источника перитонита, дренирования гнойных очагов и санации брюшной полости.

 

Применение обменного плазмафереза в комплексе с запланированной релапаротомией повышает эффективность лечения, так как повторный осмотр предохраняет от неадекватного дренирования и санации брюшной полости, увеличивая тем самым результативность экстракорпоральной детоксикации и уменьшая эндогенную интоксикацию. Поэтому при комплексном лечении больных животных с острым распространенным перитонитом желательно чередовать запланированную релапаротомию с сеансами обменного плазмафереза каждые 12-72 ч. (в зависимости от тяжести заболевания), что позволяет достичь максимальной детоксикации и стабилизации гомеостаза.

 

С целью улучшения результатов лечения больных животных с острым распространенным перитонитом разработана комплексная программа лечебных мероприятий, включающая применение гидропрессивных и озоновых технологий - пред-, интра- и послеоперационной парентеральной озонотерапии, озоновой и гидропрессивной санации брюшной полости, интестинального озонового диализа.

 

Эффективность озонотерапии и гидропрессивной санации при лечении перитонита изучали в эксперименте на животных с использованием клинических, бактериологических, гистологических, гистохимических, электронно-микроскопических методов исследования, общего и биохимического анализов крови, определения свободнорадикального статуса. Выполнено 8 серий опытов на 144 беспородных собаках и 546 белых крысах. В эксперименте отработаны методики озонотерапии и гидропрессивной обработки брюшной полости, установлены их высокая эффективность и безопасность. Это позволило применить указанные методы при лечении перитонита в клинике.

 

Эффективность различных методов озонотерапии при перитоните у животных определяли с помощью клинических методов исследования (общее состояние больного, частота пульса, дыхания, температура тела), общего и биохимического анализов крови и мочи, коагулограммы, иммунограммы, путем оценки активности перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы. Качественный и количественный состав патогенной микрофлоры в брюшной полости динамического контроля за анаэробной микрофлорой осуществляли методом газожидкостной хроматографии.

 

С целью повышения эффективности интраоперационного этапа лечения разработаны новые способы санации брюшной полости с использованием гидропрессивных технологий и озона. Целесообразность обработки брюшной полости озонированным раствором обусловлена прежде всего его выраженными антимикробными свойствами в отношении большинства аэробных и анаэробных микроорганизмов. В отличие от многих антисептических препаратов у озонированного раствора, применяемого в терапевтических концентрациях, побочное токсическое действие выражено незначительно.

 

С целью повышения эффективности антисептического раствора разработана методика доставки его к контаминированным отделам брюшной полости при перитоните в виде микродисперсного потока под давлением (гидропрессивный метод), получаемого с помощью устройств. Гидропрессивная озоновая санация брюшной полости предусматривает последовательное выполнение во время операции ряда манипуляций: промывание брюшной полости озонированным раствором, гидропрессивную обработку кишечника озонированным раствором, гидропрессивную обработку периетальной брюшины, озоновый гидромассаж кишечной стенки, озоновый гидромассаж брыжейки кишечника.

 

Для устранения энтерального компонента интоксикации разработан метод интестинальной озоновой детоксикации организма. Он заключается в тотальном или субтотальном дренировании тонкой кишки с удалением застойного содержимого и последующим введением в просвет кишки лекарственного раствора, насыщенного озоново-кислородной смесью.

 

Эффект метода интестинальной озоновой детоксикации определяется двумя лечебными компонентами. Первый из них связан с декомпрессией и аспирацией токсичного содержимого тонкой кишки, второй основан на свойствах самого озонированного раствора, прежде всего детоксикационных, антимикробных и антигипоксантных. Введенные в просвет кишки озонированные растворы окисляют значительную часть токсичных субстанций, улучшают кровоснабжение тканей, стимулируют факторы местного иммунитета и систему антиоксидантной защиты.

 

Практическое применение

 

Сущность лечения заключается в предоставлении животному покоя, частом кормлении мягкой пищей небольшими порциями, откачивании жидкости из брюшной полости, остановке развития воспаления брюшины, устранения причины перитонита. Методы лечения следующие: пункция брюшной полости, откачивание жидкости из нее, инъекции антибиотиков пенициллинового ряда (кламоксил) или цефалоспоринов с аминогликозидами (гентамицин) и противовоспалительных препаратов (метронидазол) в брюшную полость или внутримышечно. Снятие общей интоксикации организма внутривенными вливаниями изотонического раствора натрия и глюкозы, для восстановления гомеостаза - инъекции водорастворимых витаминов и мочегонных препаратов, также, для снятия болевых ощущений проводится курс пролонгированных блокад эпидурального пространства по Мосину. При разрыве органов брюшной полости проводится лапароскопия с ушиванием поврежденных участков. Для снятия пареза и завала кишок применяются клизмы со слизистыми отварами, при метеоризме кишок - противобродильные вещества - ихтиол, салол. Для «запуска» работы кишечника используют прозерин.