С целью реализации государственной
политики в области ОМС граждан созданы
ФФОМС и ТФОМС. Они аккумулируют поступающие
от страхователей финансовые средства,
разрабатывают правила ОМС граждан, а
также выполняют другие функции в рамках
реализации возложенных на них задач.
Схематично взаимодействие участников
в системе ОМС представлено на рис. 1.1.
Рис. 1.1. Взаимодействие участников
системы ОМС (авторский)
Таким образом, в системе ОМС
страховые и правовые отношения складываются
между её субъектами. Взаимодействие и
регулирование взаимоотношений между
ними осуществляется Федеральным законом
об ОМС.
1.2 Общие
аспекты реформы системы обязательного
медицинского страхования
С января 2011 года началось поэтапное
вступление в силу Федерального Закона
об ОМС, мероприятия распланированы до
2015 года. Закон устанавливает правовые,
экономические и организационные основы
медицинского страхования населения в
Российской Федерации, определяет средства
ОМС в качестве одного из источников финансирования
медицинских учреждений и закладывает
основы системы страховой модели финансирования
здравоохранения в стране. [9, стр. 6]
В рамках поставленных целей
выделены следующие мероприятия, которые
планируется проводить с участием средств
ФФОМС.
I. Укрепление материально-технической
базы медицинских учреждений
1. Реформирование инфраструктуры
здравоохранения и приведение
ее в соответствие с численностью
и составом населения субъекта
Российской Федерации, а также
со структурой заболеваемости
и смертности на территории
субъекта Российской Федерации,
сети и структуры учреждений
здравоохранения с выходом на
количество учреждений здравоохранения
субъекта Российской Федерации
в соответствии с утвержденной
номенклатурой, включая медицинские
организации иных форм собственности
и ведомственной принадлежности
(в сравнении с действующей
сетью).
2. Приведение материально-технической
базы указанных учреждений здравоохранения
(включая завершение строительства
ранее начатых объектов, оснащение
оборудованием, проведение текущего
и капитального ремонта) в соответствие
с требованиями порядков оказания
медицинской помощи.
II. Внедрение современных
информационных систем в здравоохранение.
1. Персонифицированный учет
оказанных медицинских услуг, ведение
электронной медицинской карты
гражданина, запись к врачу в
электронном виде, обмен телемедицинскими
данными, а также внедрение систем
электронного документооборота.
2. Ведение единого регистра
медицинских работников, электронного
паспорта медицинского учреждения
и паспорта системы здравоохранения
субъекта Российской Федерации.
III. Внедрение стандартов
оказания медицинской помощи.
1. Поэтапный переход к
оказанию медицинской помощи
в соответствии со стандартами
медицинской помощи, устанавливаемыми
Минздравсоцразвития России.
2. Поэтапный переход к
2013 году к включению в тарифы
на оплату медицинской помощи
за счет ОМС расходов на
оплату услуг связи, транспортных
услуг, коммунальных услуг, работ
и услуг по содержанию имущества,
расходов на арендную плату
за пользование имуществом, оплату
программного обеспечения и прочих услуг,
приобретение оборудования стоимостью
до 100 тысяч рублей за единицу.
3. Обеспечение сбалансированности
объемов медицинской помощи по
видам и условиям ее оказания
в рамках территориальной программы
государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи.
4. Обеспечение потребности
во врачах по основным специальностям
с учетом объемов медицинской
помощи по Программе государственных
гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи. Повышение уровня
заработной платы врачей и
среднего медицинского персонала.
5. Подготовка к включению
с 2013 года в территориальные программы
ОМС дополнительных денежных
выплат медицинским работникам
первичного звена здравоохранения
и дополнительной диспансеризации
работающих граждан, диспансеризации
детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации.
6. Повышение доступности
и качества медицинской помощи
неработающим пенсионерам. [9, стр. 12]
Так же в данном разделе представляется
информация о мероприятиях по установлению
дополнительных государственных гарантий
бесплатного оказания медицинской помощи
неработающим пенсионерам.
С 2013 года финансовое обеспечение
скорой медицинской помощи (за исключением
специализированной (санитарно-авиационной)
скорой медицинской помощи) будет осуществляться
за счет средств ОМС. Порядок передачи
бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной
системы Российской Федерации в бюджеты
фондов ОМС на финансовое обеспечение
скорой медицинской помощи (за исключением
специализированной (санитарно-авиационной)
скорой медицинской помощи) будет устанавливаться
федеральным законом, определяющим размер
тарифа страхового взноса на ОМС неработающего
населения. Пока неурегулированным остаётся
следующий вопрос. Скорая медицинская
помощь, финансируемая в настоящее время
за счёт местных бюджетов, оказывается
всем нуждающимся в ней гражданам, в том
числе не имеющим полисов ОМС. Поэтому
в дальнейшем требуется детальная проработка
вопроса, в каком порядке будет оплачиваться
медицинская помощь, оказанная бригадами
скорой помощи, лицам, не имеющим полисов,
в том числе не подлежащим ОМС. [3, стр. 46-47]
С 1 января 2015 года финансовое
обеспечение высокотехнологичной медицинской
помощи также будет осуществляться за
счет средств ОМС.
Новый Федеральный Закон об
ОМС вызвал также много критики со стороны
страхового сообщества. Основная часть
сложностей связана с отсутствием единообразия
между различными территориями Российской
Федерации. Каждая территория привыкла
работать по своим правилам. До принятия
Федерального Закона об ОМС не ставилось
задач унификации и стандартизации системы
ОМС, создания единого информационного
пространства. Сегодня, при подведении
итогов, приходится складывать несопоставимые
показатели. Необходимо, чтобы учет велся
в режиме онлайн, по единым принципам.
ФФОМС совместно со страховыми компаниями
сейчас разрабатывает меры по преодолению
сложившейся ситуации.
Реформа отрасли здравоохранения
– это не только модернизация и информатизация
лечебных учреждений, но и забота о
тех, кому мы доверяем свою жизнь - работниках
лечебно-профилактических учреждений.
Уже сегодня большинство россиян получают
полис ОМС не от работодателя, а от страховой
компании, которую они сами и выбирают.
Таким образом, страховщики кровно заинтересованы
в том, чтобы люди, заключившие с ними договор,
были довольны качеством оказываемых
ими услуг. Эти и многие другие новшества
ведут за собой переход преимущественно
к одноканальной форме финансирования
учреждений здравоохранения.
1.3 Нормативно-правовое
регулирование системы обязательного
медицинского страхования
Нормативно-правовая
база страховой деятельности включает
общие правовые акты, специальное страховое
законодательство, подзаконные акты и
ведомственные нормативные документы. Правовая база функционирования
ОМС формируется на основе:
постановлений Правительства
РФ;
нормативных документов по
лекарственному обеспечению;
нормативных документов, регламентирующих
деятельность ЛПУ в системе ОМС;
нормативных документов, регламентирующих
деятельность страховых медицинских организаций
в системе ОМС;
нормативных документов, определяющих
права граждан на медицинскую помощь в
системе ОМС;
нормативных документов по
стандартизации и сертификации в системе
ОМС.
Правовыми основами охраны здоровья
в России прежде всего является основной
закон государства – Конституция Российской
Федерации.
В соответствии со статьей 41 Конституции
РФ каждый имеет право на охрану здоровья
и медицинскую помощь. Медицинская помощь
в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения оказывается гражданам
бесплатно за счет средств соответствующего
бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В Российской Федерации финансируются
федеральные программы охраны и укрепления
здоровья населения, принимаются меры
по развитию государственной, муниципальной,
частной систем здравоохранения. [1]
Основной документ в системе ОМС – страховой
полис ОМС граждан, который является юридическим
оформлением прав пациента и обязательством
системы ОМС по оказанию медицинской помощи.
Страховой полис ОМС персонализирует
право пациента на получение медицинской
помощи надлежащего качества и объема,
установленных Базовой программой ОМС
на всей территории Российской Федерации
независимо от уровня дохода, социального
положения и места проживания.
Закон о медицинском страховании
определяет правовые, экономические и
организационные основы медицинского
страхования населения в Российской Федерации.
Закон направлен на усиление заинтересованности
и ответственности населения и государства,
предприятий, учреждений, организаций
в охране здоровья граждан в новых экономических
условиях и обеспечивают конституционное
право граждан Российской Федерации на
медицинскую помощь.
Ряд нормативно-правовых актов, формирующих
правовую базу функционирования ОМС, позволяет
обеспечить всем гражданам выполнение
основной задачи системы ОМС - получить
минимальный гарантированный объем бесплатной
медицинской и лекарственной помощи. [2]
Формирование страхового рынка медицинских
услуг должно базироваться на универсальной
правовой базе. Необходимо выработать
экономические и правовые требования,
предъявляемые к созданию любых страховых
организаций, критерии оценки возможной
сферы страховых операций, размера основного
капитала, запасных фондов. Задачей страховых
организаций является придание медицинскому
страхованию более гибкой, удобной и выгодной
формы.
Глава II. Анализ доходов и расходов
Федерального Фонда обязательного медицинского
страхования
2.1 Формирование доходов ФФОМС
и их анализ
Основная часть планируемых
доходов (в 2013 году - 95,2%, в 2014 году - 98,4%,
в 2015 году - 99,9%) будет обеспечена поступлениями
страховых взносов на обязательное медицинское
страхование (далее - ОМС) работающего
населения и страховых взносов на ОМС
неработающего населения.
Межбюджетные трансферты из
федерального бюджета на 2013 - 2015 годы планируются
на компенсацию выпадающих доходов бюджета
ФОМС в связи с установлением пониженных
тарифов страховых взносов отдельным
категориям плательщиков. [11]
Общий объем доходов бюджета
ФОМС планируется:
на 2013 год в сумме 1 059,3 млрд.
рублей,
на 2014 год - 1 208,8 млрд. рублей,
на 2015 год - 1 442,5 млрд. рублей.
| |
2011 |
2012 |
2013 |
утверждено |
исполнено |
утверждено |
исполнено |
утверждено |
исполнено |
Доходы бюджета ФФОМС,всего |
336,0 |
348,4 |
891,7 |
- |
1034,4 |
- |
Расходы бюджета ФФОМС,всего |
336,0 |
310,4 |
891,7 |
- |
1034,4 |
- |
Величина дефицита/профицита
бюджета ФФОМС |
0,0 |
38,0 |
0 |
- |
1034,4 |
- |