Маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств для лечения гипертонической болезни

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и  недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что  в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного АГП с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степеней, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

При комбинированной  терапии в большинстве случаев  назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает приверженность больных лечению. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст, имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Участи пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.

Для длительной АГТ необходимо использовать препараты  пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном  приеме. Преимущества таких препаратов - в большей приверженности больных  лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.

 

 

Основные группы гипотензивных  препаратов.

 

1. Диуретики

Тиазидные диуретики  до недавнего времени рассматривали как средства выбора при лечении мягкой артериальной гипертонии. Они и теперь остаются лечебными средствами первого ряда для определенных групп больных с артериальной гипертонией (пожилые, с ожирением). Гипотензивный эффект обусловлен сначала салуретическим действием и уменьшением ОЦК, а при длительном приеме - снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Все препараты этой группы обладают гипотензивным действием. Однако достичь максимального эффекта нередко удается лишь через несколько недель после начала лечения. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин; в этих случаях приходится применять более мощные средства, такие как фуросемид или метолазон. При превышении доз, эффективность почти не повышается, а опасность возникновения побочных эффектов увеличивается. Средства более длительного действия, например хлорталидон, способствуют развитию гипокалиемии. К проявлениям побочного действия относятся мышечная слабость, судороги в мышцах и импотенция. Метаболические нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гипонатриемия, гиперлипидемия и изредка азотемия) обычно выражены незначительно, но в некоторых случаях требуют тщательного динамического наблюдения. Сообщают о возникновении панкреатита на фоне лечения тиазидными диуретиками и потенциировании ими токсичности препаратов лития вследствие снижения клиренса лития почками. Из-за сравнительно высокой частоты побочных эффектов и их преобладания над лечебным действием целесообразность применения тиазидных диуретиков все чаще ставят под сомнение.

 

Петлевые диуретики, например фуросемид по 20-600 мг/сут  внутрь в 1-2 приема, не имеют преимуществ  перед тиазидными для длительного  лечения гипертонической болезни. Однако фуросемид является средством выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин), при гипертонических кризах (его применяют парентерально в качестве дополнительной терапии) и у больных с АГ и задержкой жидкости, если тиазидные диуретики неэффективны. После приема фуросемида внутрь диуретическое действие начинается примерно через 30 мин и продолжается 4-6 ч. Самый ранний положительный эффект фуросемида при в/в введении больным с сердечной недостаточностью - дилатация вен. У больных с устойчивой к лечению артериальной гипертонии отмечен синергизм действия фуросемида и метолазона. Этакриновую кислоту назначают по 25- 200 мг/сут внутрь, буметанид - по 0,5-2 мг/сут внутрь. По своей эффективности эти средства близки к фуросемиду. К наиболее частым проявлениям побочного действия петлевых диуретиков относятся гиповолемия, гиперурикемия и гипокалиемия. Высокие дозы могут быть ототоксичными, особенно у больных с почечной недостаточностью. Противопоказаниями к назначению этих средств служит гиповоле-мия, беременность и гиперчувствительность к ним. Петлевые диуретики могут неблагоприятно влиять на обмен липидов.

 

Калийсберегающие  диуретики назначают в случаях, когда необходимо сохранить нормальный уровень калия в сыворотке (у  больных с ИБС, нарушениями ритма сердца, плохой переносимостью препаратов калия или при заболеваниях, требующих постоянного приема сердечных гликозидов). Калийсберегающие диуретики обладают сравнительно слабым мочегонным эффектом, поэтому их обычно используют в качестве дополнительных средств в сочетании с более сильными диуретиками, например гидрохлортиазидом, или в составе готовых комбинированных препаратов. Средства этой группы особенно эффективны в случаях устойчивого к лечению отечного синдрома, вызванного вторичным гиперальдостеронизмом (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром). Основное побочное действие калийсберегающих диуретиков - гиперкалиемия. Поэтому их не следует назначать при нарушении функции почек, приеме ингибиторов АПФ, препаратов калия, при сахарном диабете (даже без признаков почечной недостаточности). У пожилых и при исходном нарушении регуляции обмена калия необходимо динамическое наблюдение за содержанием калия, натрия и креатинина в сыворотке, особенно в начале лечения.

 

2. Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы обладают выраженным гипотензивным действием и широко применяются в лечении артериальной гипертонии. Эти средства имеют несомненные преимущества для лечения молодых больных с повышенной адренергической активностью (с увеличенным пульсовым АД и тахикардией) или больных с сопутствующей ИБС (в первую очередь - перенесших инфаркт миокарда).

Механизмы гипотензивного действия бета-блокаторов<.b> включают:

уменьшение  ЧСС и сердечного выброса,

снижение активности ренина плазмы;

изменение периферического  эфферентного симпатического тонуса и

непрямое действие на ЦНС.

Бета-блокаторы  различаются по способности оказывать  кардиоселективное действие (избирательно блокировать бета-адренорецепторы), растворяться в жирах (липофильность), по наличию или отсутствию внутренней симпатомиметической активности и по способам выведения из организма. Несмотря на эти различия все бета-блокаторы одинаково эффективны при артериальной гипертонии.

К существенным проявлениям побочного действия бета-блокаторов относятся:

-отрицательные инотропный и хронотропный эффекты, которые способствуют развитию сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокады;

-подавление механизмов, противодействующих гипогликемии при сахарном диабете;

-усиление бронхоспазма и

способность провоцировать  развитие синдрома Рейно, перемежающейся хромоты и гангрены.

Резкое прекращение  приема бета-блокаторов может вызвать  усиление стенокардии и инфаркт  миокарда. Бета-блокаторы повышают уровень триглицеридов и снижают  содержание холестерина ЛПВП, однако средства с внутренней симпатомиметической активностью на уровень липидов практически не влияют.

 

Липофильные бета-блокаторы  проникают в ЦНС и могут  вызвать сонливость и депрессию. Менее липофильные средства (атенолол, надолол) не подвергаются метаболизму в печени и выводятся в неизмененном виде почками. Эти средства оказывают менее выраженное побочное действие на ЦНС, но требуют уменьшения доз при лечении больных с почечной недостаточностью. Бета-блокаторы способны вызывать обратное развитие ГЛЖ, независимо от их кардиоселективности.

Бета-блокаторы  нельзя использовать в комбинации друг с другом и со средствами, подавляющими сократимость миокарда или атриовентрикулярное  проведение (например с верапамилом).

 

3. Ингибиторы АПФ 

Ингибиторы АПФ оказывают гипотензивное действие, снижая общее периферическое сосудистое сопротивление и мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации. Механизм действия этих средств включает:

- снижение концентрации ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим действием;

- уменьшение секреции альдостерона и, как следствие, повышение натрийуреза;

- повышение уровней брадикинина и простагландинов, обладающих вазодилататирующим действием;

- дилатация почечных сосудов с последующим усилением натрийуреза.

Ингибиторы АПФ особенно эффективны у больных с гиперренинемической  артериальной гипертонией, реноваскулярной  артериальной гипертонией и тяжелой, рефрактерной к лечению АГ. Особую осторожность следует соблюдать, назначая ингибиторы АПФ больным с АГ, обусловленной двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии у больных с единственной почкой.

Ингибиторы  АПФ считают средством выбора в лечении гипертонических кризов у больных с поражением почек  при склеродермии. При мягкой или  умеренной АГ эти лекарственные  средства можно применять в виде монотерапии даже для лечения  больных с низкой активностью ренина (например пожилых). Вместе с тем, средства этой группы хорошо сочетаются с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция и тиазидными диуретиками.

Такие проявления побочного действия диуретиков, как  гипокалиемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия  и гиперурикемия значительно смягчаются под влиянием ингибиторов АПФ.

У больных с  диабетической нефропатией и  АГ назначение ингибиторов АПФ предпочитают назначению бета-блокаторов или диуретических  средств, так как ингибиторы АПФ  не нарушают углеводный обмен, благоприятно влияют на функцию почек и уменьшают протеинурию. Значительное преимущество ингибиторов АПФ - отсутствие выраженных побочных эффектов. На фоне их приема у больных с АГ отмечается обратное развитие гипертрофии ЛЖ. Во время лечения любым ингибитором АПФ, особенно препаратами пролонгированного действия, иногда возникает сухой кашель, не связанный с бронхоспазмом.

 

4. Антагонисты кальция

Антагонисты кальция  оказывают прямое действие на стенки артериол, обусловленное селективной  блокадой медленных кальциевых каналов гладких мышц. Эти лекарственные средства способны также вызывать натрийурез, что делает излишним одновременное назначение диуретиков.

Дилтиазем и  верапамил обладают отрицательным  инотропным действием, снижают ЧСС  и замедляют внутрисердечную проводимость.

Нифедипин тоже подавляет сократимость, однако клинически это обычно не выражено из-за одновременного снижения ОПСС и рефлекторной активации  адренергической активности; нифедипин  можно безопасно комбинировать  с бета-адреноблокаторами.

Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении антагонистов кальция и а-адреноблокаторов (например празозина) из-за возможности резкого снижения АД.

Антагонисты кальция  в терапевтических дозах не влияют на толерантность к глюкозе и  уровень липопротеинов, мочевой кислоты и электролитов в плазме.

Антагонисты кальция  в виде монотерапии эффективны при  АГ почти во всех группах больных; с увеличением возраста гипотензивный  эффект этих средств усиливается. Показано, что при приеме антагонистов кальция, снижается степень гипертрофии ЛЖ у больных с АГ.

Преимущества: высокая эффективность, хорошая  переносимость, низкая или умеренная  стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения), предупреждение развития инсульта у пожилых больных с  изолированной АГ (для дигидропиридинов III поколения).

 

Побочные эффекты: ухудшение атриовентрикулярной-проводимости (для верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для коринфара).

 

5. Антагонисты ангиотензина-II .

Это новый класс  антигипертензивных препаратов, являющихся селективными блокаторами (антагонистами) АТ1-рецепторов и не оказывающих прямого влияния на кининовую систему. Вследствие блокады АТ1-рецепторов снижается повышенное АД за счет уменьшения вазоконстрикции, освобождения альдостерона и катехоламинов, реабсорбции натрия и воды. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов оказались не только эффективными антигипертензивными препаратами, но они по данным экспериментальных и клинических работ, так же, как ингибиторы АПФ, улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии, уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка и улучшают показатели центральной гемодинамики при ХСН .

Однако БАР  предположительно могут иметь и  иной спектр действия по сравнению  с ингибиторами АПФ. Дело в том, что высвобождение ренина контролируется по принципу обратной отрицательной связи АТ1-рецепторами на клетках юкстагломерулярного аппарата: когда рецептор стимулируется, ренин ингибируется. Блокада этих рецепторов с помощью БАР препятствует ингибированию ренина, его концентрация увеличивается, и это приводит к генерации большего количества АII. Таким образом, при увеличенной продукции АII, в условиях блокады АТ1-рецепторов, создаются условия для стимуляции рецепторов АТ2. Это, как уже отмечалось ранее, может привести к таким желательным эффектам, как вазодилатация и подавление пролиферации через повышенный синтез оксида азота (NO) и систему брадикинина.

Подобные характеристики действия БАР могут оказаться  весьма полезными для предупреждения развития ранних этапов атеросклеротического поражения сосудов и структурных изменений сердечной и почечной тканей .

 

 

3.Маркетинговые исследования ингибиторов АПФ.

 

По данным рандомизированного исследования ПИФАГОР, анализ доли различных классов ГП в общей структуре и частоты их применения показал, что основу лечения больных с АГ составляют ингибиторы АПФ – 40% и 72,6%, соответственно . Другие 3 класса ГП – β-адреноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция – используются в 2 раза реже: доля в общей структуре каждого из них не более 18%, а частота применения не превышает 34%. Препараты центрального механизма действия используют 14% больных. Фиксированные комбинации ГП используют 6,3% больных. Антагонисты рецепторов АТII и α-адреноблокаторы применяют менее 1% больных.

 В связи с этим, я решила провести маркетинговые исследования  именно  ингибиторов АПФ. 
Класс ингибиторов АПФ представлен 10 препаратами: каптоприл, лизиноприл, моэксиприл, периндаприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, хинаприл (квинаприл), цилазоприл, эналаприл,; среди них 66% приходится на эналаприл в виде 11 торговых наименований (из них 38% оставляет Энап (КРКА), 33% – Эналаприл). Второе место среди ингибиторов АПФ занимают лизиноприл и каптоприл (их доли составляют 8,6% и 8,2%, соответственно); доля периндоприла и фозиноприла меньше 4%, соответственно. Остальные препараты из класса иАПФ используются больными редко. Доля комбинированных препаратов, содержащих ингибиторы АПФ, составила менее 5%