Медицинское страхование в России, проблемы его развития

Более подробно оба вида медицинского страхования рассмотрены во второй главе данной курсовой работы.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования  регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Каждый гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного [15, с.89].

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении  утверждаются Советом Министров  Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет  силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.

1.3. Финансирование  медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском  новых источников финансирования здравоохранения [14, с.56].

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному  принципу, система медицинского страхования  позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система  финансирования как отрасли в  целом, так и отдельных медицинских  учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые  за счет взносов физических и юридических  лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально  незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы  образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды  работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость  продукции предприятия (работ или  услуг).

Таким образом, страховые фонды  играют роль посредника между ЛПУ  и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой  медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые  гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном  случае монополия посредника порождает  корпоративные интересы, противоположные  интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском  страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются [8, с.56]:

• средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных  бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

• финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
• финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной  системы ОМС предназначены для  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве  зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования  существует три основных источника  финансирования обязательного медицинского страхования:

• отчисления из бюджета;
• средства предпринимателей;
• личные средства граждан.

В России финансовые средства системы  ОМС формируются из двух источников:

• платежи из бюджета;
• отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки  в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые  обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых  взносов. Финансовые средства фондов ОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат [6, с.46].

Добровольное медицинское страхование  предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального  гарантированного объема, определяемого  обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного  медицинского страхования формируются  за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают  предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские  компании по устанавливаемым тарифам  оплачивают медицинские услуги, оказываемые  медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями  договора часть неизрасходованных  средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном  ведомстве (региональной больнице) или  местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного  принципа реализации эффективного механизма  обеспечения граждан лечебно-профилактическими  услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые  страховые медицинские компании).

В формировании и использовании  фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам  формирования и использования страховых  фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической  сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что  наряду с обязательным государственным  страхованием развиваются негосударственные  – добровольные.

Тарифы на медицинские услуги в  системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением  между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской  помощи [16, с.26].

Страховые взносы устанавливаются  как ставки платежей по обязательному  медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых  медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских  организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

1.4. Законодательная  база медицинского страхования

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства –  Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации  финансируются федеральные программы  охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

В системе медицинского страхования взаимодействие между  субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь»  реализуется на основе договоров  медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным  средством для регулирования  взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в  сфере медицинского обслуживания. Указанная  сторона служит реальной правовой основой  для защиты прав пациентов в системе  обязательного медицинского страхования  и разрушает имевшую место  ранее ситуацию, когда пациент  в одиночку противостоял системе  здравоохранения [8, с.26].

Закон предусматривает  два равноправных участника (страховщика  и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам  лечебно-профилактической помощи по обязательному  медицинскому страхованию. Если нарушение  прав граждан трактуется как нарушение  договорных обязательств, то за этим следуют  санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие  штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог  рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в  системе ОМС – страховой полис  обязательного медицинского страхования  граждан, который является юридическим  оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской  помощи.

Страховой полис обязательного  медицинского страхования персонализирует  право пациента на получение медицинской  помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования  на всей территории Российской Федерации  независимо от уровня дохода, социального  положения и места проживания.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с  законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан  в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские  организации определяют необходимость  проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан  в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части  защиты прав пациентов.

С 1 января 2011 г. на территории России действует новый Федеральный закон Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Новый закон об обязательном медицинском страховании не только подтвердил право застрахованных по ОМС на выбор СМО (страховой медицинской организации), МО (медицинской организации) и врача, которое было прописано и в предыдущем законе, но и определил порядок выбора.

С 1 января 2011 года любой застрахованный работающий и неработающий может самостоятельно, без страхователя – работодателя и страхователя в лице Министерства здравоохранения края (сейчас в нашем  крае все неработающие застрахованы Министерством здравоохранения  края) реализовать свой выбор [14, с.47].

Право выбора наступает с совершеннолетием. До совершеннолетия выбор осуществляют родители, за исключением случаев, когда  несовершеннолетний застрахованный стал дееспособным до достижения им совершеннолетия.

Выбор производится по заявлению установленной формы.

Сейчас  уже некоторые страховые медицинские  организации начали проводить работу по перестрахованию, т.е. предлагают по заявлению выбрать их страховую  медицинскую компанию, заменив полис  той СМО, в которой ранее был  застрахован гражданин.

В этом случае необходимо знать, что новым законом  предусмотрен новый медицинский  полис единого образца по всей России, выдача которого началась с 1 мая 2011 года и будет продолжаться в течение 3-х лет. Полис будет без срока ограничения действия, т.е. постоянно действующим для граждан России. Для иностранных граждан, имеющих вид на жительство или разрешение на временное проживание в РФ – срок действия полиса будет определен в соответствии со сроком вида на жительство или разрешения на временное проживание.