Медицинское страхование в России, проблемы его развития

В новом  полисе не стало указания на статус застрахованного (работающий или неработающий) и не стало указания на место работы или учебы, на номер договора.

Новый полис  подлежит замене только при изменении фамилии, имени, отчества, и неточностях в данных на полисе.

Вся необходимая  информация о застрахованном занесена в универсальную электронную карту, приложением к которой является новый полис ОМС.

Новый полис  действует на всей территории России.

За медицинскую  помощь, оказанную застрахованным, вне территории страхования оплату, контроль за объемом и условиями  оказанной медпомощи будут производить  территориальные фонды ОМС, независимо от того, полис какой СМО будет  на руках у застрахованного [6, с.48].

За оказанную  медпомощь на территории страхования, проживания, т.е. на территории края, оплату, контроль за объемом и условиями  оказываемой медпомощи осуществляет страховая медицинская организация, чей полис находится на руках  у застрахованного и который был предъявлен в медучреждении.

Новый полис  ОМС можно будет получить, сдав старый, по заявлению установленной  формы в той страховой компании, которую Вы выбрали с предъявлением  необходимых документов (паспорта, свидетельства о рождении для  детей до 14 лет, СНИЛС (если имеется)).

За счет увеличения взносов на ОМС с 2011 года до 5,1 % в течение 2-х лет Федеральным  фондом ОМС предлагается аккумулировать 460 млрд., которые будут использованы на модернизацию здравоохранения, включая  укрепление материальной базы медучреждений, приобретение оборудования, включая  и медучреждения нашего края. С 2013 года в систему ОМС предусмотрено  перевести скорую медицинскую помощь, с 2015 года – высокотехнологичную  медпомощь [6, с.58].

 

 

2. РЕАЛИЗАЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ФМС РФ

2.1. Анализ объемов финансовых ресурсов ФМС РФ

В декабре 2010 г. принят Федеральный закон №333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2011 год  и на плановый период 2012 и 2013 годов». Доходы бюджета Фонда на 2011 г. определены в сумме 336,0 млрд руб., на плановый период 2012 и 2013 гг. доходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд руб. Расходы бюджета  Фонда на 2011 г. определены в сумме 336,0 млрд руб., на плановый период 2012 и 2013 гг. расходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд руб. Кроме того, законом  предусмотрены средства на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения  субъектов Российской Федерации  в 2011 и 2012 гг. в сумме 460,0 млрд руб. Для  сравнения: в 2009 г. поступления в  ФФОМС составляли 126562 млн руб., из которых около 1/3 составляли поступления  из федерального бюджета, а расходы - 130037 млн руб. Если проследить динамику объема поступлений и расходов в  ФФОМС из года в год, то выявляется тенденция к чередованию дефицита и профицита бюджета Фонда  ОМС.

Также с 2011 г. изменились [18]:

1. величина базы для начисления страховых взносов;

С 1 января 2011 г. предельная величина базы для  начисления страховых взносов подлежит индексации в 1,1164 раза с учетом роста  средней заработной платы в Российской Федерации и составит 463 000 руб. в  отношении каждого физического  лица в год нарастающим итогом с начала расчетного периода.

2. тарифы страховых взносов в фонды ОМС;

На 2%, а  именно, с 3,1 до 5,1 %, возрастет тариф  страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Однако вместе с тем расширится список льготных категорий плательщиков. Данные меры позволят увеличить объем средств, выделяемых на оказание медицинской  помощи, а значит, возможно, улучшить качество и расширить спектр предоставляемых  населению медицинских услуг.

3. отчетность.

Наряду  с системой обязательного медицинского страхования в России существует и развивается система добровольного  медицинского страхования (ДМС). Однако российской особенностью является разделенность, несвязанность ОМС и ДМС.

Добровольное  медицинское страхование – это  особая форма организации медицинского страхования здоровья человека, которая  предоставляет российским гражданам  возможность полно или хотя бы частично компенсировать расходы на медицинское обслуживание. Как правило, в современном обществе оно применяется  в дополнение к системе ОМС и осуществляется за счет личных средств российских граждан, взносов работодателя и другого бюджета.

В России  существует большое количество страховых  организаций, которые предлагают людям  выгодные страховые услуги и уже  который год удачно держат свои позиции  на данном рынке. Среди этих страховщиков-лидеров  группа «Согаз», которая лидирует по количеству взносов. Группа «РЕСО-Гарантия», лидер по приросту взносов: 43,6 % Группа «АльфаСтрахование», Группа «Ингосстрах – 501001 заключенных договоров за 2010 г.

Ниже  размещена таблица,  где приведено  Топ-5 страховщиков-лидеров рынка  ДМС за июнь 2010 г. [18]

Таблица 1 - Топ-5 страховщиков-лидеров рынка ДМС

Место в рейтинге	Наименование страховщика	Взносы, тыс. руб.	Количество заключенных договоров, шт.	Прирост взносов, %	Уровень выплат, %
1	Группа СОГАЗ	13565633	104563	11,12	46,31
2	Группа РОСНО	4801561	107007	26,35	45,01
3	РЕСО-Гарантия	3046358	247002	43,60	51,50
4	Группа АльфаСтрахование	3042271	476935	22,20	41,30
5	Группа Ингосстрах	2957737	501001	-15,20	85,40

 

Как показывает статистика, взносы по ДМС с 2008 г. по 2010 увеличились примерно на 10 млрд руб., что показывает, со временем данные услуги в России медленно,  но верно  приобретают потребность российских граждан, то есть явно увеличивается  заинтересованность платными медицинскими услугами (рис.1).

Несмотря  на заинтересованность частных лиц  в возможности добровольного  страхования, стоит заметить, что  уровень розничного ДМС значительно  ниже коллективного. Одной из причин данной ситуации является в первую очередь низкий доход населения: многие граждане не могут позволить  полиса ДМС. Об этом свидетельствуют  и следующие данные, проведенные  рейтинговым агентством «Эксперт Ра»: объем розничного ДМС составил 6,5 % от всего рынка ДМС в 2009 г. В 2010 г. доля объема существенно не изменилась, так как составила 6,8 %.

 

Рисунок 1 - Динамика взносов по ДМС с 2007 по 2011 года

 

Второй  причиной низкой заинтересованности розничного ДМС является то, что, несмотря на большое  обилие частных клиник в каждом городе, доверие со стороны населения  к организациям данного типа остается низким из-за устоявшегося мнения, что  частные клиники стремятся назначить  как можно больше ненужных процедур, чтобы увеличить собственную  прибыль. Кроме того, отсутствие единых стандартов в частных медицинских  учреждениях, т.е. названия и цены отличаются друг от друга, что также приводят к большему недоверию граждан [17].

Однако, по данным исследования «Эксперт Ра», в нынешнем 2012 г., не смотря на низкую заинтересованность со стороны населения, ожидается увеличения спроса на ДМС примерно на 10 %, объем рынка ДМС составит 89,6 млрд руб. По прогнозам на будущее, можно сказать, что в 2013 г. этот объем составит 100,3 млрд руб., т.е. прирост 12 %.

Анализируя  состояние ДМС на сегодняшний  момент, можно сказать, что, несомненно, добровольное медицинское страхование  нужно современному обществу. По сравнению  с Европой и США, где добровольное страхование здоровья является неотъемлемой нормой жизни, практика проведения ДМС  в России показывает, что в нашей  стране все еще существует ряд  проблем, которые препятствуют дальнейшему  развитию данного вида страхования.

В настоящее  время в России происходит широкомасштабное реформирование системы здравоохранения, что выражается в трансформации  системы обязательного медицинского страхования. Наряду с этим развиваются  системы добровольного медицинского страхования. Всё это части единого  пути России к становлению полноценной  рыночной экономики, и конечно этот путь не обходится без ошибок и  просчетов. Однако из года в года происходят сдвиги в этом направлении, разрабатывается  и совершенствуется законодательная  база. Система медицинского страхования  – структура социальная, следовательно, она необходимо должна меняться, так как само общество постоянно развивается. Необходимо понимать, что от ответственного подхода каждого жителя страны зависит результативность любых реформ.

2.2. Проблемы  медицинского страхования в России

Как показывает статистика, около половины россиян  прибегают к услугам ОМС только в крайнем случае, что свидетельствует  о крайне низком уровне доверия граждан  к так называемой «бесплатной» медицине. Тем не менее, результаты развития системы  обязательного медицинского страхования  очевидны. В настоящее время основные институты системы ОМС созданы  и функционируют в каждом регионе  страны. Более 90% граждан РФ имеют  полиса ОМС. Таким образом, должно реализовываться  закрепленное в статье 19 Конституции  РФ право человека на охрану здоровья. Медицинское страхование призвано [16, с.11]:

- обеспечить ответственность перед каждым жителем за качество и количество оказываемых медицинских услуг;

- сбалансировать потребности в медицинских услугах и обеспеченность ресурсами;

- обеспечить заинтересованность медицинского персонала в повышении качества обслуживания;

- стимулировать развитие медицинской технологии и техники.

Достигнуть  этих целей можно посредством  формирования действенного страхового механизма, чему в России по-прежнему препятствует ряд проблем:

- неопределенность обязательств по медицинскому страхованию;

- полная неопределенность в отношении понятия «медицинская услуга»;

- несбалансированность средств и обязательств в ОМС;

4.Невозможность  обеспечения равных возможностей  получения медицинской и лекарственной  помощи из-за различия в уровнях  развития регионов;

Три источника  финансирования ЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны  и не скоординированы;

Незаинтересованность  медицинских работников в повышении  ни качества медицинских услуг, ни своей  производительности в рамках программ государственных гарантий, так как  оплата их труда не меняется в зависимости  от интенсивности труда и уровня профессионализма;

Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности  использования средств ОМС и  в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных;

Существующая  государственная статистика совершенно не отражает реального положения  вещей ни со здоровьем населения, ни с работой ЛПУ.

Происходящая  в настоящее время реформа  здравоохранения направлена на совершенствование  системы медицинского страхования, постепенное решение существующих проблем и призвана обеспечить условия  для максимально полной реализации прав человека на охрану здоровья и  бесплатную медицину, прописанных в  Конституции РФ.

Согласно  принятому 29 ноября 2010 года Федеральному закону Российской федерации N 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» систему  здравоохранения России в 2011-2013 гг. ждут следующие трансформации:

1) пациенты  получат право выбирать медицинское  учреждение и врача;

Сложившаяся к настоящему времени система  оплаты по факту приема пациента врачом, а не в зависимости от качества и количества оказанных услуг, совершенно не способствует улучшению медицинского обслуживания, совершенствованию технологий, повышению квалификации врачей и  даже не обязывает вежливо обращаться с пациентами по полису ОМС. Несмотря на то, что большинство пациентов  недовольны низким качеством обслуживания в «бесплатных» поликлиниках, они  вынуждены обращаться в ЛПУ по полису ОМС, поскольку для большинства  россиян альтернативные виды получения  медицинской помощи являются слишком  дорогостоящими. Возможно, предоставление пациентам права выбора позволит изменить ситуацию к лучшему. Возможность  выбора поликлиники появится с 2013 г. [14, с.26].

2) с 1 января 2011 г. полис ОМС действует  во всех регионах РФ

С мая 2011 г. начнется обмен полисов на полис  ОМС единого образца, действительный на всей территории Российской Федерации. Это даст возможность людям, переезжающим из региона в регион, например, иногородним  студентам, работающим вахтовым методом  и другим категориям граждан, свободно обращаться в местные поликлиники, что раньше действительно было очень  проблематично. Старые полисы будут  действовать до 2014 г.

3) граждане  получат право выбирать страховую  компанию;

До настоящего времени граждане находились фактически в стороне от процесса заключения договора ОМС, выбор страховой компании оставался за работодателем или  органом территориальной власти. Данное изменение должно обеспечить реализацию гражданином своих прав на свободный выбор страховщика, что ранее было невозможно. 

3. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор  социально - экономического развития страны в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся  отрасль, в которой постоянно  разрабатываются новые лекарственные  препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые  болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах. В то время как демографические  сдвиги, происходящие в современном  обществе в подавляющем большинстве  развитых стран мира, характеризуются  снижением смертности и повышением рождаемости, ростом ожидаемой продолжительности  жизни, в Российской Федерации активность этих процессов недостаточна. Дагестан - одна из немногочисленных республик, где до недавнего времени сохранялся положительный естественный прирост  населения (+11,6), при отрицательном  по Российской Федерации (-6,5) и Северо-Кавказскому  региону (-3,3). Уже сейчас рождаемость  теряет положительную динамику: в 2009 году – 15,4 на 1 тыс. населения, в 2010 году – 14,8 на 1 тыс. населения (РФ в целом - 9,8, ЮФО - 11) [12, с.10]. Основные показатели, характеризующие здоровье населения  в Республике Дагестан, приближаются к показателям Южно-Федерального округа и Российской Федерации в  целом, а по некоторым позициям они  принципиально хуже: общая смертность в РФ - 16,3 на 1 тыс. населения, по ЮФО - 14,3 на 1 тыс. населения, в РД - 17,2 на 1 тыс. населения. Стабильно повышается показатель младенческой смертности: в 2009 году – 14,8 на тысячу родившихся, в 2010 году – 18,6 в РД; в целом по РФ - 13,3 [10, с.1]. В этих условиях особую актуальность приобретает решение проблем повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.