Обязательное медицинское страхование в РФ

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
• обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства  
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

 Территориальные фонды ОМС  выполняют роль центральной финансирующей  организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения.  При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне  субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности  граждан в медицинской помощи.

2. Модели системы обязательного медицинского страхования

Оптимальная модель медицинского страхования для России

В настоящее время в мире насчитывается более 200 стран, обладающих собственными системами здравоохранения с разной степенью развития и спецификой. Тем не менее каждая из этих систем основана на трех базовых принципах, а именно: поддержание здоровья населения, лечение заболеваний, оказание финансовой поддержки по оплате медицинских услуг. Что же можно сделать с российским здравоохранением?

«Чистые» модели системы здравоохранения

В целом принято выделять три «чистые» модели системы здравоохранения: преимущественно государственную, преимущественно страховую и преимущественно негосударственную. Заметим, что в чистом виде ни одна из вышеупомянутых моделей, как правило, не существует. Поэтому, рассматривая систему здравоохранения той или иной страны, принято говорить о ее предрасположенности, то есть о наибольшем сходстве с одной из «чистых» моделей. Так, в странах с государственной системой здравоохранения могут присутствовать организации, осуществляющие частное медицинское страхование

Модель системы здравоохранения России: «по названию»

Как видно, исходя из названия «чистых» моделей в настоящее время система здравоохранения России больше тяготеет к страховой медицинской модели, которая призвана предоставлять социальную защиту населению в сфере охраны здоровья и выступать гарантом получения и финансирования медицинской помощи на основе страховых принципов. При этом получение медицинских услуг предполагается как в случаях лечения фактических заболеваний, так и при проведении профилактических мероприятий. Данная модель по своей сути призвана, с одной стороны, снизить долю частного финансирования как в случае с преимущественно частной системой здравоохранения, а с другой – повысить качество оказываемых услуг, что, как мы видим, зачастую является насущной проблемой в странах с системами здравоохранения, наиболее приближенными к модели Бевериджа.

Модель Бевериджа характеризуют следующие черты:

• трехуровневый тип социальной защиты, закрепляющий за государством обязанности предоставления базовых гарантий социальной защиты всему населению, за работодателем - социальное (профессиональное) страхование наемных работников (в котором частичное участие принимает работник), за работником - дополнительное личное страхование;
• ориентация государственных социальных гарантий на прожиточный минимум, дополнительного профессионального страхования - на замещение (компенсацию) заработка, дополнительного добровольного личного страхования - на реализацию работниками своих личных возможностей в интересах собственной социальной защиты;
• обеспечение государством трех базовых условий жизнедеятельности населения - государственное здравоохранение, предоставление равных возможностей для воспитания детей семьям с разными доходами (пособия на детей) и предотвращение массовой безработицы.

Главный недостаток этой модели - длинные списки ожидания из-за дефицита инвестирования и неповоротливости организационной структуры. Недавнее введение механизмов конкуренции, поворот к частному финансированию и стремительное развитие сектора частного страхования являются признаками возвращения к либеральной системе. В результате система открыто отбирает пациентов, которые «заслуживают» лечения и тех, кто его «не заслуживает», потому что они «нерентабельны».

Модель системы здравоохранения России: «по содержанию»

Что же вкладывается в понятие медицинского страхования в России? Для ответа на этот вопрос необходимо более детально разобраться в понимании сути определения медицинского страхования в нашей стране.

Все мы знаем, что в России медицинское страхование осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем гражданам РФ получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в объемах и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В основе ОМС лежат несколько базовых принципов, а именно:

всеобщий характер ОМС, то есть право на получение медицинских услуг, невзирая на возраст, пол, статус, состояние здоровья застрахованных лиц;

государственный характер, подразумевающий, что все средства ОМС находятся в государственном ведении и именно государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантируя финансовую устойчивость системы ОМС и исполнение обязательств перед застрахованными;

некоммерческий характер, что означает направление прибыли (дохода), получаемой от операций ОМС, только на развитие системы ОМС и медицинских учреждений;

общественная солидарность и социальная ответственность, которые, в свою очередь, базируются на принципах «богатый платит за бедного» и «здоровый платит за больного».

Ныне действующая в России модель обязательного медицинского страхования разработана в 1993 году. Тогда были созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формирующие современную структуру системы обязательного медицинского страхования в России.

С учетом особенности «тарификации» ОМС в России можно говорить скорее не о медицинском страховании, а о софинансировании предприятиями-работодателями основной части оказываемых медицинских услуг совместно с государством. Использование унифицированной величины страхового взноса и декларация равного объема медицинских услуг всем категориям граждан вне зависимости от величины страховых взносов, скорее схоже с налоговыми отчислениями, чем со страховыми дифференцированными тарифами, которые базируются на объеме принимаемой ответственности и индивидуальной оценке риска. При этом характерной особенностью российской системы является еще и низкий уровень качества медицинских услуг, оказываемых гражданам в рамках ОМС, что обусловлено низкой величиной страховых взносов, отчисляемых на ОМС. Так, если взять максимальную величину страховых взносов, уплачиваемых предприятиями-работодателями за сотрудников, чей доход превышает 600 000 рублей в год, то ежегодный страховой взнос составит 12 200 рублей, тогда как в системе ДМС только базовая программа оказывается как минимум в 2 раза дороже. Уже на основе такого простого сравнения можно с уверенностью говорить о низком уровне компенсации работникам системы ОМС, что побуждает их переходить из государственных в частные клиники. Отсюда и общий низкий уровень качества медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В отличие от ОМС ДМС в России обладает всеми специфичными особенностями страховых договорных обязательств. На сегодняшний день премии по ДМС финансируются в основном за счет работодателей (порядка 90% от общего объема внесенных страховых премий). Как мы уже отмечали выше, существенной проблемой в российской медицине было и остается качество оказываемых медицинских услуг. ДМС в России, так же как и, например, в Германии, гарантирует застрахованным лицам более комфортные условия лечения (пребывание в одноместном стационаре, протезирование из дорогостоящих материалов и прочее). В отличие от Германии российская система ДМС скорее замещает и дублирует, нежели расширяет и дополняет систему ОМС. Тяготение к ДМС программам отдельных категорий населения стало по своей сути некоторым атрибутом престижа и достатка. Как правило, застрахованные по программам ДМС лица, в большинстве случаев даже не пытаются воспользоваться доступными и гарантированными им услугами в рамках программы ОМС. Причина состоит в том, что наличие полиса ДМС предоставляет право на получение услуг, перечень которых не меньше, чем гарантированный список услуг по ОМС, но при этом их качество гораздо выше. Фактически ДМС снимает «нагрузку» с ОМС в виде сокращения расходования средств. Однако последствия текущего финансового кризиса – стремительное повышение тарифных сеток медицинских учреждений, а также отсутствие критериев качества медицинских стандартов – препятствуют развитию рынка ДМС в России.

Качество медицинских услуг, получаемых через систему ОМС, не устраивает многих. Тем не менее для многих застрахованных цена полиса ДМС является чрезмерно высокой. Реальность такова, что для повышения качества ОМС при наличии небольшого бюджета многие пациенты оплачивают за свой счет отдельные услуги либо легальным, либо теневым способом. По оценкам различных экспертов, общий объем таких частных средств составляет от 25% до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. Нелегальная оплата чревата увеличением теневых доходов в экономике и расходованием средств не по целевому назначению (т. е. не на развитие системы здравоохранения).

Критерии оптимальной модели медицинского страхования в России

Никакая модель из фактически существующих на сегодняшний день моделей медицинского страхования не может быть названа наиболее оптимальной и эффективной. Но, рассмотрев опыт систем здравоохранения различных стран, можно определить следующие направления для возможных реформ в этой сфере в России.

Защита прав застрахованных. Наряду с другими задачами системы здравоохранения в России необходимо обеспечить качество медицинской помощи и защиту прав пациента путем введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей. Таким образом, пострадавшая сторона будет иметь все шансы на получение компенсации за нанесенный вред за счет страховых выплат, а не за счет личных средств врача и не из средств программ ОМС и ДМС.

Система финансирования. Перед российской системой ОМС стоит важная задача достижения сбалансированности программ ОМС и их финансирования. Для этого на основе накопленной страховой статистики должен быть определен базовый объем медицинской помощи в ОМС, который определяет Министерство здравоохранения, услуги сверх которого должны финансироваться только для социально незащищенных категорий граждан. В качестве основы данного классификатора должен стать дифференцированный перечень услуг, определенный в рамках каждой врачебной специальности. В свою очередь, тарифы должны быть рассчитаны на основании оценки уровня потребления каждой услуги, численности и структуры населения отдельно взятого региона. Таким образом, предполагается отказаться от единого для всех регионов подхода по расчету отчислений в бюджет за обязательное медицинское страхование, сделав его по возможности дифференцированным.

Система расходования средств. Полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий для всего населения невозможно в силу экономических причин. Очевидно, что существует необходимость рассмотреть вариант отказа от декларации всем без исключения гражданам одного и того же объема услуг. Таким образом, будет официально регламентировано частное финансирование отдельных медицинских услуг социально защищенными слоями населения.

Обеспечение взаимосвязи между ОМС и ДМС. Для России важной задачей является выработка системного похода к развитию ДМС, которая в идеале должна стать «надстройкой» к бесплатной медицине. Страхователи и застрахованные оплачивают полную стоимость ДМС без учета объема услуг, который гарантирован государством по системе ОМС и за который они ежемесячно перечисляют в бюджет фиксированный процент от фонда оплаты труда (ФОТ). Таким образом, в интересах медицинских страховщиков рассчитать свои тарифы, исключив из объема страхового покрытия перечень услуг, предусмотренный территориальными программами ОМС. Одновременно с этим возможен вариант возврата к первоначальной версии Закона РСФСР «О медицинском страховании в РСФСР», когда страхование в рамках ОМС осуществлялось напрямую между страхователями и страховыми медицинскими организациями без участия государственных фондов ОМС, что, на наш взгляд, могло бы способствовать усилению взаимосвязи между ОМС и ДМС.

Принципы организации системы медицинского страхования. Ряд экспертов считают, одной из альтернативных систем медицинского страхования в России, которая была бы более эффективной и ориентированной на клиента, Общества взаимного страхования (ОВС), основным принципом работы которых является снижение издержек и соответственно брутто-тарифов. ОВС, которые специализировались бы на ДМС своих членов, так же как и ОМС, основываются на некоммерческих принципах работы. Таким образом, введение изменений в законодательство относительно дополнения перечня видов страхования ОВС добровольным медицинским страхованием могло бы создать новое звено в структуре медицинского страхования в России, снижающего расходование государственного бюджета на оплату медицинских услуг.

Стоит еще раз подчеркнуть, что необходимо и важно сохранять разумное сочетание государственного финансирования и частной страховой системы. Так, использование лишь одной системы ДМС не способно обеспечить полное соответствие основным принципам системы здравоохранения в стране, пропагандирующей социальную защиту населения. Один из примеров – отказ в добровольном медицинском страховании гражданам вследствие заболеваний в прошлом или настоящем, а также наличия хронических заболеваний. Перечисленные варианты реформ системы здравоохранения могут способствовать «смещению» российской системы здравоохранения в сторону медицинской страховой модели не только по названию, но и по содержанию. Эта модель, на наш взгляд, должна базироваться на разумном сочетании систем ОМС и ДМС, взаимно дополняющих друг друга и вместе с тем снижающих нагрузку на государственный бюджет и обеспечивающих дифференцированный подход к задаче предоставления населению права на получение бесплатных медицинских услуг.