Обязательное медицинское страхование в РФ

Таким образом, для улучшения системы ОМС необходимо:

• Повысить уровень качества медицинских услуг, путем увеличения страховых взносов, отчисляемых на ОМС
• Прекратить оплату услуг за свой счет, т.е. нелегальным способом
• Необходимо обеспечить качество медицинской помощи и защиту прав пациента путем введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

 

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

 Важнейшим нормативным правовым  актом, регулирующим обязательное  медицинское страхование является  Закон Российской Федерации «О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году.

 Закон установил правовые, экономические  и организационные основы медицинского  страхования населения в Российской  Федерации, определил средства обязательного  медицинского страхования в качестве  одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

 Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

 Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского  страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

 В настоящее время в Российской  Федерации созданы как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

 В  2009 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8142 медицинских учреждений, (на 52 медицинских организаций больше, чем в 2008 году).

 В медицинские организации  поступило 491, 5 млрд. рублей (в 2008 г.- 419,2 млрд. рублей), в т.ч. на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования 486,0 млрд. рублей. Структура системы ОМС была представлена 84 территориальными фондами ОМС, 106 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 246 филиалами СМО.

 Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн человек; в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

 Страховые медицинские организации  осуществляли обязательное медицинское страхование в 82 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

 Из общей численности застрахованных  страховыми медицинскими организациями  на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 72 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ – 15,7млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ – 11,4 млн. человек  (8,2%).

 В структуре поступлений  средств основную долю составляют  страховые платежи – 457,3 млрд. рублей  или 98,0 %. Из них на ведение дела  поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,6 %. В  общей сумме расходов страховых медицинских организаций 451,6 млрд. рублей (97,0%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 Расходы на ведение дела  составили 7,97 млрд. рублей, что на 0,9 млрд. рублей больше, чем в 2008 году.

 При росте расходов средств  на ведение дела в абсолютном  выражении, их доля в структуре  расходов осталась на уровне 2008 года и составила      1,7%.

 Основными источниками доходов  бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

 В 2009 году в бюджеты территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

 

В 2009 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).

Поступление доходов в бюджетную систему Российской Федерации, включая государственные внебюджетные фонды за январь-февраль 2008-2009 гг. млрд. рублей 

январь-февраль 2008 года январь-февраль 2009 года в процентах к 2008 году

Государственные внебюджетные фонды – всего

209,4                                            215,9                                103,1

в том числе:     

Страховые взносы, зачисляемые в Пенсионный фонд (ПФР) 

165,0                                             171,0                                 103,7

Фонд социального страхования (ФСС) (без учета суммы расходов, произведенных налогоплательщиками на цели государственного социального страхования)

10,7                                                 10,2                                   95,6

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

11,9                                                 12,3                                  103,6

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

21,8                                              22,3                                 102,5

 

04.03.2010 На Коллегии Министерства  Здравоохранения  УР подведены  итоги работы за 2009 год.

С докладом об итогах работы системы обязательного медицинского страхования в 2009 году выступил исполнительный директор УТФОМС С.Г. Шадрин.

В рамках действующей в 2009г. системы обязательного медицинского страхования продолжалась работа по улучшению уровня обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и совершенствования механизма защиты прав застрахованных граждан.

В 2009 году в системе ОМС на территории Удмуртской Республики взаимодействовали: Удмуртский территориальный фонд ОМС, Страхователи, 8 страховых медицинских организаций (СМО), (из них на 1 января 2010 года функцию страховщика выполняют 7 СМО,) 91 медицинское учреждение и граждане, застрахованные по ОМС.

На 31.12.2009г. состояло на учете 87 002 страхователя работающего населения (организации и индивидуальные предприниматели). Страхователем неработающего населения является Правительство Удмуртской Республики в лице МЗ УР.

Реализацию ТП ОМС осуществляли 91 медицинское учреждение различной формы собственности.

В структуре страхового поля в УР 96 % занимают 4 страховщика: филиал ООО «РГС-Медицина» - «РГС-Удмуртия-Медицина», филиал «МРСК-Мед» в г.Ижевске ЗАО «СК «АСК-Мед», Ижевский филиал ООО «СК «Ингосстрах-М», Удмуртский филиал ОАО «СОГАЗ-Мед».

В 2009 г. в связи с отзывом лицензии расторгнут договор с ООО «Центр медицинского страхования». В настоящее время в связи с отзывом лицензии решается вопрос о расторжении договора с ОАО «Ижевская медицинская страховая компания». 

Численность граждан, застрахованных по ОМС по состоянию на 01.01.2010г. составляет 1 487 558 человек, в том числе 43% работающих и 57% неработающих.

Одним из основных показателей, характеризующих деятельность системы ОМС, является динамика поступления финансовых средств.

Доходы системы обязательного медицинского страхования в 2009 году, составили 7057,3 млн. рублей, что на 19% больше доходов системы ОМС за 2008 год. Рост обеспечен за счет увеличения дотаций из Федерального фонда ОМС на выполнение Территориальной программы ОМС и поступления средств на частичную компенсацию сокращения налоговых поступлений в Фонд.

В целом поступления из Федерального фонда ОМС (без учета средств по ПНП «Здоровье») возросли в 3,5 раза- с 614,8 млн. руб. в 2008 году до 2161,6 млн.руб. в 2009 году. По другим источникам финансирования наблюдается отрицательная динамика: сокращение на 207 млн. руб. по сравнению с первоначальным планом поступления налогов и не поступление 471,2 млн. руб. страховых взносов на ОМС неработающего населения, т.к. не исполнены Соглашения по выполнению Территориальной программы ОМС администрациями г. Ижевска, г. Глазова и г. Воткинска.

Подушевой норматив в расчете на 1 работающего гражданина в 2009 году составил 1891 рубль против 2001рубля в 2008 году, уменьшение на 5%. Минимальный размер налоговых платежей на одного работающего 379 рублей наблюдается в Глазовском районе, максимальный – в Камбарском районе-2559 рублей.

Также уменьшились страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в расчете на 1 неработающего жителя УР с 3992 рублей в 2008г. до 3907 рублей в 2009г.( на 2%).

Расходы Фонда составили 7001,6 млн. рублей, что на 14% выше расходов 2008 года (6163,4 млн. руб. ).

В структуре расходов Фонда затраты на оплату выполненных объемов медицинской помощи составили - 92,1%; на финансирование целевых программ – 2,6%; на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» - 4,1%, затраты на содержание Фонда составили 1,2% расходов.

Рассмотрим каждое направление расходования средств.

Оплата выполненных объемов медицинской помощи. Медицинская помощь застрахованным оказывалась в рамках Территориальной программы ОМС, утвержденной в составе Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории УР, утвержденной Постановлением Правительства УР от 16.02.2009 № 31.

В поликлиниках оплачено 12 121 601 посещение, в т.ч. в республиканских ЛПУ – 7% от общего количества посещений, в городских больницах – 65%, в центральных районных больницах, участковых больницах и амбулаториях – 28%. Кроме того, из средств ОМС оплачено за 65053 операции, выполненные в амбулаторных условиях.

Стационарная помощь оплачена за 322 559 больных, при этом, в республиканских ЛПУ пролечено 23% от общего количества больных, в городских больницах – 51%, в центральных районных, и участковых больницах – 26%.

В дневных стационарах и стационарах дневного пребывания оплачено лечение 54 612 больных: в республиканских ЛПУ – 18% от общего количества больных, в городских больницах – 49%, в центральных районных, участковых больницах и амбулаториях – 33%.

Фактическое выполнение Территориальной программы ОМС по амбулаторно-поликлинической помощи ежегодно не достигает запланированных значений и составило за 2009 год 94%, что на 2% выше уровня 2008 г. По стационарной помощи норматив ежегодно перевыполняется, в 2009 году процент выполнения плана составил 101% . По стационарозамещающей помощи впервые достигнуто 100%-ное выполнение планового показателя. В целом, имеет место позитивная динамика показателей. В расчете на 1 жителя в год выполнено койко-дней по стационару в 2008 – 2,636, в 2009г. – 2,622. Количество пациенто-дней по стационарозамещающей помощи на 1 жителя в год возросло на 4 % с 0,462 в 2008 году до 0,479 в 2009 году, при этом следует подчеркнуть, что объемный показатель по стационарозамещающей помощи соответствует нормативу Российской Федерации. Однако рост объемных показателей по амбулаторно-поликлинической помощи идет недостаточно быстрыми темпами. В расчете на 1 жителя в 2008 году выполнено 7,778 посещений, в 2009 году – 7,908 посещений при плане 8,458 посещений.

Не выполнен план посещений лечебными учреждениями всех городов республики: г. Глазов - 99%, г. Ижевск - 96%, г. Сарапул - 94%., г. Воткинск- 93%, самый низкий показатель по г. Можге - 91%. 

Стоимость одного посещения возросла на 13% со 142,19 руб. в 2008 году до 160,45 руб. в 2009 году. На 37% возросла средняя стоимость одного койко-дня в стационаре с 731,31 руб. в 2008 году до 999,01 руб. в 2009г. Средняя стоимость одного пациенто-дня в дневном стационаре возросла с 313,32 руб. в 2008г. до 356,90 руб. в 2009г., т.е. увеличилась на 14%.

Фактический объем финансирования Территориальной программы ОМС составил 6222,39 млн.руб. (98% от плана), что на 137,74 млн.руб. ниже запланированного уровня. Вместе с тем объем финансирования в 2009 году увеличился по сравнению с объемом финансирования за 2008 год на 1334,53 млн. руб. или 13 %.

Подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС в 2009г. составил 4060 рублей на 1 жителя в год, что соответствует нормативу РФ на 2009г. (4059,6 руб.) и на 28% выше подушевого норматива по УР в 2008г (3178 руб.).