Обязательное медицинское страхование в РФ

 

Финансирование целевых программ.

Реализация задач, поставленных перед здравоохранением в области повышения качества медицинской помощи, приоритетных направлений охраны здоровья населения предусматривает проведение мероприятий по реализации Республиканских целевых программ, в т.ч. программ, финансируемых за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

По бюджету Фонда на финансирование 3 Целевых программ в 2009 году направлено 182,0 млн. рублей.

1. « Дети Удмуртии» на 2009-2012 годы. Подпрограмма «Ребенок и здоровье»- 27 млн. руб.

2. « Онкология» на 2007 -2009 год – 14 млн. руб.

3. Демографического развития Удмуртской  Республики на 2009- 2010 годы – 141 млн. руб.

Важную роль в снижении младенческой смертности играет целенаправленное улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства, применение современных технологий выхаживания новорожденных и недоношенных детей.

Благодаря совместной работе УТФОМС и МЗ УР было приобретено соответствующее оборудование, запасные части и расходные материалы к ним на сумму 27 млн. руб. В период поставки оборудования проводилось обучение специалистов современным методикам и дальнейшее научно-методическое сопровождение. Наличие современного оборудования и доступность методик позволит быть готовыми к переходу на критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ (выхаживание недоношенных детей 500)

Проблема высокой социальной значимости – злокачественные новообразования. Мировой опыт борьбы против рака показал, что основная цель противораковых мероприятий – снижение смертности от рака - может быть достигнута за счет улучшения ранней диагностики и совершенствования эффективности лечения. В связи с этим в 2006 году была принята очередная РЦП «Онкология» на 2007-2009 г.г., где был определен ряд задач, в том числе:

- реализация мероприятий по  первичной и вторичной профилактике  злокачественных новообразований;

- адекватное обеспечение противоопухолевыми  препаратами для лечения онкологических больных, больных гемобластозами, в т.ч. детей.

На эти цели по средствам УТФОМС направлено 14 млн. рублей.

В 2009 году Постановлением Правительства УР утверждена Республиканская целевая программа демографического развития УР на 2009-2010 гг. Одной из задач программы определено – увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, улучшение здоровья, снижение уровня смертности населения УР. С этой целью в 2009 году из средств ОМС в объеме 141 млн. руб. осуществлялось финансирование приобретения оборудования для ЛПУ УР, работающих в системе ОМС.

Реализация Программы позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы, сконцентрировав их на решении приоритетных задач, обеспечить комплексное решение проблем, а также взаимосвязь между проводимыми мероприятиями и результатами их выполнения.

Всего по Республиканским целевым программам УР приобретено 200 единиц оборудования для 88 лечебно-профилактических учреждений УР. В 2007 г. было завершено одно из направлений ПНП «Здоровье» - оснащение медицинским оборудованием ЛПУ. Всего в том году было поставлено 299 единиц в 107 ЛПУ УР за счет средств федерального бюджета. Учитывая количество поставленного оборудования в ЛПУ УР по Республиканским целевым программам можно сказать о продолжении этого направления ПНП в Удмуртской Республике. Применение высокоэффективного, современного оборудования дает возможность ЛПУ УР оказывать качественную медицинскую помощь, что в конечном итоге приведет к увеличению продолжительности жизни населения. На представленных фотографиях показана небольшая часть оборудования, приобретенного на средства ОМС по РЦП в 2009 году. 

 

Реализация ПНП «Здоровье»

Четвертый год (с 2006 г.) продолжалась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». В 2009 году с финансированием из средств ОМС были реализованы 3 направления национального проекта «Здоровье»:

• финансирование дополнительной медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами и работающими с ними медицинскими сестрами (Постановление Правительства РФ № 1087);

• дополнительная диспансеризация работающих граждан (Постановление Правительства РФ № 921);

• диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Постановление Правительства РФ №945).

По всем трем направлениям Фондом в ЛПУ за 2009 год перечислено 290,1 млн. руб., лечебными учреждениями израсходовано 282,8 млн.руб.(97%), в т.ч. на заработную плату с начислениями – 272,6 млн. руб. или 96% , на расходные материалы – 7,2 млн. руб. (3%), прочие услуги по договорам –3 млн. руб. (1%).

За четыре года (с 2006 г.) численность медицинских работников первичного звена увеличилась на 371 (с 1680 на 01.01.2006г. до 2051 человека на 01.12.2010г.).

В 2009 году в ходе диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осмотрено 4021 человек, это 102% от годового плана, в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно 418 человек, от 5 до 17 лет включительно – 3603 человек.

В ходе дополнительной диспансеризации работающих осмотрено 34 046 работающих граждан - это 101% от плана на 2009 год.

Распределение по группам здоровья по результатам проведенной в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан следующее: I группа (практически здоровые) – 13%; II группа (имеется риск развития заболевания) – 14%; III группа (нуждается в дополнительном обследовании) – 69%; IV группа (нуждается в стационарном лечении) – 3%; V группа (нуждается в высокотехнологичной помощи) – менее 1%. В структуре групп здоровья на 3 % увеличилась доля осмотренных с I группой и соответственно на 3 % снизилась доля лиц с III группой здоровья по сравнению с 2008 годом. По другим группам здоровья изменений не произошло.

По результатам проведенной в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан установлено что одно или несколько заболеваний имеют 29 441 человек (86%).

Первое место занимают болезни системы кровообращения - 15 648 случаев или у 46% осмотренных граждан, на 2 месте - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 10930 случаев или у 32% осмотренных, на 3 месте - болезни мочеполовой системы - 8 928 случаев или у 25% осмотренных.

Выявлены больные с социально-значимыми заболеваниями, в т.ч.: туберкулезом- 3 чел., злокачественными новообразованиями – 80 чел., сахарным диабетом – 230 чел, гепатитом В и С – 54 чел.

В отчетном году проверены все ЛПУ, участвующие в проведении диспансеризации в рамках ПНП «Здоровье». Незаконченных случаев диспансеризации не выявлено.

В целях защиты прав застрахованных продолжена экспертиза качества медицинской помощи; рассмотрены обращения граждан; проведено анкетирование среди пациентов. По результатам анкетирования с участием 15953 респондентов, проведенного специалистами Фонда и СМО, удовлетворенность пациентов результатами оказания медицинской помощи в УР за 2009 год (план по территориальной программе госгарантий на 2009 год-75%) составила: 79%, в том числе: 85 % - по стационарной помощи, 79 % - по стационарозамещающей и 75 % - по амбулаторно-поликлинической помощи. Низкие показатели удовлетворенности по амбулаторно-поликлинической помощи выявлены в Шарканской ЦРБ (63%), Ярской ЦРБ (60%), ГКБ №1 г.Ижевска(62%).

За 2009 год в Фонд и СМО поступило 27 289 обращений, что в 1,3 раза меньше, чем в 2008 г. – 34 550 обращений, что связано с перестрахованием неработающего населения в 2008 году.

В 2009 году проведена большая разноплановая работа по повышению правовой грамотности застрахованных граждан. Специалисты СМО и фонда проводили консультирование по телефонам «горячей» линии и в ЛПУ. Информация о правах граждан размещалась в ЛПУ, в салонах городского транспорта, на светодиодных экранах г. Ижевска и в СМИ. Всё это позволило снизить в 1,4 раза количество жалоб в СМО и фонд с 294 в 2008 году до 213 в 2009 году. 

Количество обоснованных жалоб снизилось в 1,2 раза со 192 в 2008 году до 153 в 2009 году. Их доля от общего количества обращений составила 0,6 %.

Среди обоснованных жалоб на первое место вышли жалобы по поводу отказа в оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС- 30,7%. Их количество уменьшилось в 1,5 раза с 72 в 2008г. до 47 в 2009 году. Второе-третье места занимают жалобы по поводу организации работы ЛПУ и на взимание денежных средств за медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС, имеющие одинаковое значение -20,3%.. Количество жалоб по поводу организации работы ЛПУ уменьшилось в 1,1 раза с 35 в 2008 году до 31 в 2009 году. Количество жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь увеличилось в 1,2 раза с 25 в 2008 году до 31 в 2009 г.

Практически все обращения рассмотрены в досудебном порядке, из них с материальным возмещением -16. Сумма возврата необоснованно полученных с пациентов средств составила 67,7 тыс. рублей. В судебном порядке рассмотрено 4 иска пациентов, удовлетворено – 3. При этом сумма возмещения по 2 удовлетворенным искам составила 99 тыс. руб., в т.ч. материальное возмещение в сумме 9 тыс. руб. и возмещение морального вреда в сумме 90 тыс. руб. 

За 2009 год проведено 157,5 тыс. медико-экономических экспертиз, из них с выявленными нарушениями 18,7 тыс. экспертиз или 12%. По результатам медико-экономических экспертиз при оплате медицинской помощи удержано 4,2 млн. руб..

Было проведено 26, 0 тыс. экспертиз качества медицинской помощи. При каждой третьей экспертизе выявлены 9,1 тыс. нарушений. За выявленные в ЛПУ нарушения Фондом и СМО удержано финансовых средств в сумме 3,2 млн. руб..

Общая сумма удержаний по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи составила 7,4 млн. руб., из них СМО удержано 7,3 млн. руб. (98%), фондом 146 тыс. рублей (2%).

Результаты медицинской помощи во многом определяются доступностью качественной и эффективной лекарственной терапии. 

Лекарственное обеспечение в ЛПУ УР осуществлялось путем закупок лекарственных средств лечебными учреждениями из средств, полученных за оказанную медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС, по прайс-листам фармацевтических организаций и по результатам котировок цен, а также путем поставок по централизованным закупам в соответствии с республиканскими целевыми программами.

За 2009г. расходы ЛПУ УР на закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения из средств ОМС составили 1184,8 млн. руб. это 20 % в структуре затрат .

По Республиканским целевым программам закуплено лекарственных средств на общую сумму 19,92 млн.руб., в том числе:

- онкологических препаратов на  сумму 14,0 млн.руб.;

- сурфактантов на сумму 1,98 млн.руб.;

- тест-систем для диагностики  врожденных заболеваний на сумму 3,94 млн.руб.

 

Специалистами фонда в 2009 году проведены проверки организации лекарственного обеспечения в 21 ЛПУ. Основные нарушения, выявленные в ходе проверок ЛПУ:

- нерациональное использование  средств ОМС на закупки медикаментов, не входящих в Территориальную  программу госгарантий и не  обоснованных решением врачебной комиссии ЛПУ в 14 ЛПУ; 

- не соблюдение требований в  части нормативных запасов лекарственных  средств и изделий медицинского  назначения в 17 ЛПУ;

- нарушения условий хранения  медикаментов в 18 ЛПУ,

  - использование реактивов с  просроченным сроком действия в 6 ЛПУ;

- нецелевое использование средств  в 16 ЛПУ на сумму 180,2 тыс. руб.

В 2009 году Фондом в 26 ЛПУ проведены комплексные проверки организации бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы, целевого и рационального использования средств ОМС. 

Проведены тематические проверки:

- в МУ «Централизованная бухгалтерия  при Управлении здравоохранения  г. Ижевска» (обслуживающей 13 лечебных  учреждений) по целевому использованию  средств ОМС;

- в Дебесской, Завьяловской, Шарканской ЦРБ и Гор.больницы № 1 г.Воткинска по расходованию средств ОМС на выплату заработной платы.

В 25 из проверенных ЛПУ выявлено нецелевое использование средств ОМС на общую сумму 2 720,9 тыс. руб., из них восстановлено 1 673,2 тыс.руб. (61,4%), в том числе в 12 ЛПУ средства восстановлены в полном объеме, остальные лечебные учреждения (кроме Шарканской ЦРБ). Кроме того по итогам проверок за предыдущие периоды восстановлено 1 561,8 тыс.руб. Таким образом, общая сумма средств ОМС, восстановленная в 2009г. составила 3 235,0 тыс.руб..

На 01.01.2010 г. числится задолженность по нецелевому использованию средств ОМС на сумму 3 543,6 тыс.руб. 

В основном средства ОМС, израсходованные нецелевым образом, использованы на оплату мед.оборудования, приборов, зап.частей и др. (1286,3 тыс.руб.), оплату медикаментов для отделения «Скорой помощи» (338,0тыс.руб.), оплату труда бюджетников (635,3 тыс.руб.), оплату спец.питания и питание бюджетных пациентов (225,6 тыс.руб.) и другие цели.

В процессе проверок выявлено необоснованно выплаченных средств ОМС на сумму 6976,96 руб., в основном это медицинские услуги, которые не подтверждены первичной медицинской документацией. Фонд направил в соответствующие страховые компании письма об удержании этих средств.

Таким образом, при реализации территориальной программы ОМС в 2009 году удалось достичь положительной динамики по следующим направлениям:

- увеличение финансирования из  средств ОМС на 1 жителя УР и  на одну единицу медицинской  услуги (на посещение, койко-день, пациенто-день);

- улучшение показателей по амбулаторно-поликлинической  и стационарозамещающей помощи;

- снижение объемов по стационарной  помощи;

- увеличение показателя удовлетворенности  пациентов качеством медицинской  помощи в УР;

- снижение количества жалоб  на ЛПУ;

- улучшение материально-технической  базы большинства лечебно-профилактических  учреждений, работающих в системе  ОМС.

Эффект от реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в УР не самый наилучший, среди положительной динамики есть и отрицательные моменты, увеличились жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь; при каждой третьей экспертизе медицинской помощи выявлены 9,1 тыс. нарушений; в 25 из проверенных ЛПУ выявлено нецелевое использование средств ОМС. На 01.01.2010 г. числится задолженность по нецелевому использованию средств ОМС на сумму 3 543,6 тыс.руб.