Проблемы и перспективы финансирования здравоохранения в России

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача;
• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства,
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет  право на:

• свободный выбор страховой организации;
• контроль над выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь — предприятие, кроме того, имеет право на привлечение средств за счет прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

В обязанности страхователя входит⁶:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

С 1993 г. в соответствии с действующим законодательством в нашей стране происходит внедрение механизма медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).

Цель медицинского страхования  — гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Закон РФ « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 № 1499-1, предусматривает введение в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное медицинское страхование расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугам, действуя на коммерческих началах.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах, условно можно выделить три модели хозяйственного механизма здравоохранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание (Англия, Дания, Ирландия).

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми компаниями (США).

3. Смешанный бюджетно-страховой характер (Франция, Германия, Италия) — за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

В нашей стране с целью  соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. Она одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы.

Механизм обязательного  медицинского страхования (ОМС) в России:

1. Плательщики перечисляют платежи на ОМС в фонды (федеральный — 1,1% и территориальные — 2,0% при налоговой базе до 280 тыс. руб.) медицинского страхования.

2. Органы исполнительной власти перечисляют платежи на неработающих граждан.

3. Территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков ОМС средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных. Страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления.

4. Оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме «аванс-окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи.

В дополнение к обязательной (государственной) системе медицинского страхования действует дополнительная система добровольного медицинского страхования, организованная, как правило, на «смешанной», акционерной форме собственности. Функционирует она на коммерческих принципах, на которых построены страховые тарифы.

1.3. Фонды ОМС как источник финансовых ресурсов

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования является государственным некоммерческим учреждением. Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются⁷:

• финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Схема финансирования ОМС  представлена на рис. 1.2.

 

Рис. 1.2. Схема финансирования ОМС

Источники поступлений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования таковы:

• часть страховых взносов хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
• ассигнования из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• добровольные взносы юридических и физических лиц;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств;
• нормированный страховой запас Фонда;
• поступления из других источников.

Временно свободные  финансовые средства фонда размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса фонда направляются на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда.

Схема договоров ОМС представлена на рис. 1.3.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов Российской Федерации аналогичным образом.

Источниками доходов территориального фонда являются⁸:

• страховые взносы работодателей в виде отчислений от социального налога;
• страховые платежи на неработающее население со стороны бюджетов субъектов РФ;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;
• нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;
• финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц.

 

Рис. 1.3. Схема договоров ОМС

Главными статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов РФ. Если в Москве это соотношение близко к единице, то в ряде регионов доля средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока.

 

2. АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

2.1. Динамика расходов на финансирование здравоохранения

Общие затраты на здравоохранение  складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства (без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены); нелегитимные платежи населения (табл. 2.1).

 

Таблица 2.1

Финансирование здравоохранения  России

1) Без расходов на  спорт и санитарно=противоэпидемические  мероприятия.

2) Без 20 млрд неосвоенных средств  по программе ДЛО.

3) Без средств на ДЛО.

4) Без БАД.

Примечание. ВВП — внутренний валовой  продукт. ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение.

 

Нелегитимные платежи составляют не более 3-4 млрд руб. в год, что соответствует «благодарности» в размере 1-2 тыс. руб. в месяц (на врача) в крупных городах. В небольших городах и на селе нелегитимные денежные платежи практически отсутствуют, поэтому их доля в общем финансировании здравоохранения незначительна.

В странах Восточной Европы, Эстонии  и Литве, так же как и в России, в начале 90-х годов ВВП упала примерно в 2 раза. Эти страны сохранили абсолютные затраты на здравоохранение, поэтому доля этих расходов в ВВП возросла с 3 до 6%. При этом в последующие 10 лет подушевое финансирование в абсолютных цифрах увеличилось в 2 раза. В результате показатели здоровья населения этих стран сохранились или улучшились. В России этого не произошло.

Величина недофинансирования здравоохранения  представлена в табл. 2.2.

 

Таблица 2.2

Величина недофинансирования здравоохранения⁹

 

Если за необходимый  уровень принять объём финансирования здравоохранения, сопоставимый с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2004 г. недофинансирование отрасли составило 340 млрд руб. (около 30% потребности), в 2005 г. этот показатель увеличится до 370 млрд руб. (около 30% потребности), а в 2006 г. — до 500 млрд руб. (также около 30% потребности).

В 2009 г., несмотря на экономический  кризис, расходы на здравоохранение из федерального бюджета выросли в номинальном выражении на 25% - с 231,4 млрд руб. до 289,5 млрд руб. Расходы из бюджетов субъектов Российской Федерации остались практически на прежнем уровне: 518,7 млрд руб. против 520,1 в 2008 г. С учетом взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения государственное финансирование здравоохранения увеличилось в 2009 г. на 5,6% (2,9% в реальном выражении), достигнув 1060 млрд руб. (рис. 2.1).

 

Рис. 2.1. Динамика расходов государства на здравоохранение  в реальном выражении (1991 г. = 100%)

Несмотря на эти обстоятельства, оценка населением доступности качественной медицинской помощи снизилась. Очевидно, это результат сокращения возможностей населения расходовать средства на оплату необходимой медицинской помощи: объем реализации платных медицинских услуг населению уменьшился в реальном выражении (рис. 2.2).