Проблемы и перспективы финансирования здравоохранения в России

Рис. 2.2. Расходы населения на лекарственные средства и платные медицинские услуги в 1994-2009 гг., в ценах 1994 г.¹⁰

Что касается расходов на медикаменты и лекарственные  средства, то на момент написания обзора данные об объеме розничных продаж отсутствовали. По оценкам, они увеличились в реальном выражении; экономический кризис лишь несколько замедлил темпы роста этих расходов. Это отличает ситуацию 2009 г. от кризиса 1998 г., когда сократились и расходы государства на здравоохранение, и затраты населения на лекарства и медицинские услуги.

В 2009 г., как и в предыдущие три года (2006-2008 гг.), доминантой государственной политики в здравоохранении была реализация приоритетного национального проекта «Здоровье».

В начале 2009 г. правительство  приняло решение о продолжении  реализации национального проекта «Здоровье» на период до 2012 г. Его финансирование осуществляется из средств федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов: Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования. Несмотря на экономический кризис и обусловленное им существенное сокращение государственных доходов, расходы на национальный проект не только не были подвергнуты сокращению, а увеличились на 20,2% по сравнению с 2008 г. Это свидетельствует о реальной приоритетности данного проекта в бюджетной политике¹¹.

С 2009 г. в проект дополнительно  включены мероприятия по формированию здорового образа жизни, обследованию населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, профилактические мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями, по развитию сети перинатальных центров, по проведению диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты.

В состав проекта в 2009 г. входили 4 компонента:

• формирование здорового образа жизни;
• развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний;
• повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

В структуре расходования средств в рамках национального проекта в 2009 г. произошли значительные изменения. Существенно сократились и в абсолютном и в относительном выражениях затраты на развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний: доля этого компонента в общих расходах проекта уменьшилась с 54,5 до 38,4%. В первый год реализации проекта (2006 г.) это направление было доминирующим: на него приходилось 82,6% всех расходов. Но Министерство здравоохранения и социального развития в последующие годы неизменно отдавало приоритет обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью. Доля затрат на этот компонент увеличилась с 16,5% в 2006 г. до 42% в 2009 г. Следует отметить также увеличение расходов на совершенствование медицинской помощи матерям и детям: доля этих затрат в бюджете проекта выросла с 11,9 до 17,4%.

В 2010 г. расходы на национальный проект в целом и на его основные компоненты запланированы примерно на том же уровне, что и в истекшем году. Это свидетельствует о реальной приоритетности данного проекта в бюджетной политике.

Распределение расходов по направлениям и мероприятиям проекта  в 2006-2010 гг. представлено в табл. 2.3.

В ходе реализации проекта  в 2009 г. достигнуты ощутимые результаты в оказании различных видов медицинской помощи населению. Но не следует забывать, что расходы по проекту составили в 2009 г. лишь 13,7% всех расходов государства на здравоохранение, и реализация такого проекта не устраняет необходимости масштабного реформирования системы здравоохранения в целом. По своему дизайну национальный проект оказался не в состоянии обеспечить существенное продвижение в решении коренных проблем российского здравоохранения.

Таблица 2.3

Расходы на реализацию приоритетного  национального проекта «Здоровье», млрд руб.¹²

Декларативность и неконкретность гарантий бесплатной медицинской помощи, низкая эффективность выбранной модели обязательного медицинского страхования, слабая защита населения от рисков затрат на лечение, неравенство в доступности медицинской помощи между различными социальными и территориальными группами, низкая структурная эффективность системы оказания медицинской помощи, слабая мотивация персонала — решение этих проблем невозможно без масштабных преобразований в организации, управлении и финансировании здравоохранения. Национальный проект расчистил дорогу для этих преобразований, но реально они так и не начались. В рамках национального проекта была профинансирована реализация в 2007-2008 гг. пилотного проекта по внедрению новых механизмов финансирования здравоохранения в 19 субъектах РФ. Но в 2009 г. не последовало каких-либо крупных институциональных изменений, затрагивающих всю систему здравоохранения. Не предусматривается этого в национальном проекте и в дальнейшем.

Расходы на здравоохранение  в Российской Федерации все еще значительно отстают от аналогичных затрат в цивилизованных странах. Согласно данным Росстата, по итогам 2008 г. они составили 3,7% от ВВП, что несколько ниже, чем в соседней Беларуси (3,9%). Для примера, во Франции этот показатель равен 8,9%, в Великобритании 7,2%, в Австралии 6,5% (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Расходы на здравоохранение по странам мира по итогам 2008 г., % от ВВП¹³

Тем не менее, государственное финансирование здравоохранения РФ в последние годы постоянно увеличивается. Если в 2005 году на здравоохранение, физкультуру и спорт было выделено 797,1 млрд руб., то в 2007 г. — уже 1381,5 млрд руб., а в 2008 г. — 1546,3 млрд руб. Это составило, соответственно, 11,7%, 12,1% и 11,1% от общего объема расходов государственного бюджета или 3,7%, 4,2% и 3,7% от ВВП.

По состоянию на 1 декабря 2009 г. расходы  консолидированного бюджета РФ и  бюджетов государственных внебюджетных фондов по статье «Здравоохранение, физическая культура и спорт» составили 1368,4 млрд руб.

В декабре 2008 г. на заседании cовета при президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов и  демографической политике была представлена программа реализации ПНП «Здоровье» на 2009-2012 гг. Приоритетный национальный проект «Здоровье» стартовал в 2006 г. По итогам 2006-2007 гг. его финансирование составило 182,2 млрд руб. (в том числе в 2006 г. — 79 млрд руб., в 2007 г. — 103,2 млрд руб.), а в 2008 г. — 132 млрд рублей. На реализацию проекта в 2009 г. и на период 2010-2011 годов в федеральном бюджете запланировано 420,9 млрд руб. В 2012 г. на проект предполагается направить 194,8 млрд руб.

2.2. Роль фондов ОМС в финансировании здравоохранения

В Российской Федерации  на здравоохранение тратится вполне достаточно, если учесть не только общественные, но и личные расходы. Более того, россияне потенциально имеют возможность тратить больше из своего кармана, но существующая система не дает такой возможности.

Государство в развитых странах  свою задачу видят в оптимизации  не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение, с тем, чтобы помочь людям избежать финансового  краха при наступлении болезней, многие из которых трудно предвидеть, они требуют дорогостоящего лечения и соответственно крупных одномоментных выплат. В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль над общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств. Более того, политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения. Это объясняет тот факт, что по расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191¹⁴.

Простое введение платы за услуги населению без повышения заработной платы вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Более того, идея о том, что платное всегда лучше бесплатного широко пропагандируется в обществе, дезориентируя и тех, кто может платить.

Российское государство не может  себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому нужно ограничивать его завышенные (по

отношению к возможностям) финансовые обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гражданам.

Возникает вопрос о возможности  обеспечить достаточное финансирование системы здравоохранения из государственного бюджета. В 90-е гг. в России фактическая доля расходов на здравоохранение снижалась, даже если они и росли в абсолютном выражении, а это вопрос приоритетов и критериев распределения бюджетных средств, причем явно не в пользу здравоохранения, а не возможностей бюджета как таковых. Так, с 1997 г. по 2002 г. доля здравоохранения и физической культуры в составе расходов консолидированного бюджета на социально-культурные мероприятия сократилась с 28,5% в 1998 г. до 18,7% в 2002 г. Хотя в 2003 г. она несколько повысилась, фактически трудно говорить о переломе тенденции. Государство сменило так называемый остаточный принцип на принцип минимизации социальных расходов¹⁵.

В российском бюджете  есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако в этом вопросе проявляется вторая проблема. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является определяющей. Однако, проблемы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств не обсуждаются. В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная.

Вся система российского здравоохранения базируется, как известно, на финансировании из трех источников. Это средства федерального и регионального бюджетов и ФОМС, которые можно объединить в два канала — бюджетный и страховой. В большинстве регионов эти два канала сосуществуют, формируя бюджетно-страховое финансирование здравоохранения, в отдельных субъектах имеет место только бюджетное финансирование.

Система двухканального финансирования за счет средств ОМС и регионального и местных бюджетов имеет следующие особенности¹⁶:

1. В условиях острейшего недофинансирования отрасли необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и конфликтующих между собой источников.

2. Разделение финансовых  потоков затрудняет формирование  системы экономической мотивации  для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.

3. Неоптимальной является  ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.

4. Неформальное перераспределение  расходных обязательств между  бюджетами и системой ОМС приводит  к размыванию ответственности  каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.

Сложно не согласиться  с мнением, что в область здравоохранения  должны приходить частные инвестиции, при этом государственные средства должны разумно использоваться, четко определяя каналы их расходования. Экономические условия в здравоохранении в последнее время оказались благоприятными именно для «недобросовестных медиков». Сегодня лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), получая деньги и из бюджета, и из фондов обязательной медицинской помощи, практически не несут никакой ответственности за качество предоставляемых пациентам медицинских услуг. Как альтернатива, предлагается одноканальная система финансирования, которая подразумевает выбор из имеющихся сейчас каналов либо бюджетного, либо страхового финансирования.

За 2005-2007 гг. доля средств  ОМС в финансировании сократилась  с 38,8% до 36,6%, а федерального бюджета — возросла с 16% до 18,1%. Причина — финансирование ПНП «Здоровье». Речь идет не об увеличении взносов на медицинское страхование, а о направлении бюджетных средств через фонды медицинского страхования.

С июля 2007 г. в 19 регионах проходит эксперимент по переходу на финансирование только через ОМС, лидеры — Калининградская область, где ОМС обеспечивает 88% финансирования здравоохранения, и Татарстан (81%). Проблемы перехода — неуправляемый рост коммунальных расходов, включаемых в тариф, сложность перераспределения федеральных и региональных средств; плюсы — переход на единые стандарты оказания медпомощи, рост оплаты труда медработников¹⁷.

19 регионов, участвующих  в финансовом эксперименте, не  смогли за первые шесть месяцев 2008 г. полностью выполнить условия, которые ставит федеральный фонд, обещая выделить дополнительные средства. Неизрасходованными остались 400 млн руб., которые сенаторы и решили направить на продление пилотных проектов до конца года.