Артериальная гипертензия

этиопатогенетический фактор не может вызвать ГБ, важна только

совокупность факторов.

·      Теория мембранной патологии: в основе ГБ лежит нарушение

проницаемости клеточных мембран для натрия. Есть

предположение, что наследуется и этот тип мембранной патологии.

Клиника

   В начальных стадиях заболевания клиника выражена не ярко,

больной длительное время может не знать о повышении АД. Однако уже

в этот период есть выраженные в той или иной степени такие

неспецифические жалобы, как быстрая утомляемость,

раздражительность, снижение работоспособности, слабость,

бессонница, головокружение и т. д. И именно с этими жалобами чаще

всего больной впервые обращается к врачу:

·      Головные боли: чаще всего затылочной и височной локализации;

по утрам “тяжелая голова” или к концу рабочего дня. Обычно боли

усиливаются в горизонтальном положении и ослабевают после

ходьбы. Обычно такие боли связаны с изменением тонуса

артериол и вен. Часто боли сопровождаются головокружением и

шумом в ушах.

·      Боли в области сердца: так как повышение АД связано с

усилением работы сердца (для преодоления возросшего

сопротивления), то компенсаторно возникает гипертрофия

миокарда. В результате гипертрофии возникает диссоциация

между потребностями и возможностями миокарда, что клинически

проявляется ИБС по типу стенокардии. Часто это наблюдается при

ГБ в старческом возрасте. Помимо стенокардитических, боли в

сердце могут быть по типу кардиалгии — длительные тупые боли в

области верхушки сердца.

·      Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и

другие фотомии. Происхождение их связано со спазмом артериол

сетчатки. При злокачественной ГБ могут наблюдаться

кровоизлияния в сетчатку, что ведет к полной потере зрения.

·      ГБ — своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют

симптомы нарушения ЦНС, которые могут, например, проявляться

псевдоневротическим синдромом — быстрая утомляемость,

снижение работоспособности, ослабление памяти, отмечаются

явления раздражительности, слабости, аффективная лабильность,

преобладание тревожных настроений и ипохондрических опасений,

иногда они могут приобретать, особенно после кризов, фобический

характер.

   Часто указанные выше явления проявляются при изменении

уровня АД, но бывают далеко не у всех больных — многие не

испытывают вообще никаких неприятных ощущений и артериальная

гипертензия обнаруживается случайно. В последнее время используют

почти поголовное обследование населения на предмет увеличения АД

— скрининг-метод.

Исследования гипертонии

Методика измерения АД

   Используют метод Короткова. При этом имеет место

гипердиагностика. АД рекомендуется измерять натощак и в положении

лежа, так называемое базальное давление. Случайно измеренное АД

может быть значительно выше базального. АД необходимо измерять

трижды, истинным считается минимальное АД.

   Нормативы ВОЗ: До 140 / 90 мм рт. ст. — норма; 140 – 160 / 90 –

95 мм рт. ст. — опасная зона; 160 / 95 и выше — артериальная

гипертония.

   Больные с АД в пределах опасной зоны должны находиться на

диспансерном наблюдении. Примерно 70 % людей опасной зоны АД

практически здоровы, но уровень АД требует постоянного наблюдения.

Объективно о гипертонии говорит:

·      Повышение АД.

·      Признаки гипертрофии левого желудочка: усиление

верхушечного толчка, акцент II тона на аорте.

·      Напряженный пульс, у больных с гиперкинетическим типом —

тахикардия, у пожилых больных чаще брадикардия.

   Необходимо определять пульс и давление на четырех конечностях.

В норме давление на ногах выше, чем на руках, но разница не более 15

– 20 мм рт. ст. Такая же закономерность наблюдается и при

гипертонической болезни, так как калибр сосудов на ногах выше.

Дополнительные методы исследования

   С помощью дополнительных методов исследования определяют:

·      Признаки гипертрофии левого желудочка:

§      по данным ЭКГ;

§      рентгенологически: округлая верхушка сердца, увеличение

дуги левого желудочка.

·      Гипертоническая ангиопатия: тонус артериол резко повышен,

просвет сужен (симптом “проволоки”), тонус венул снижен, просвет

увеличен.

§      офтальмологическое исследование: состояние артериол и

венул глазного дна — это единственная возможность увидеть

сосуды, “визитная карточка” гипертоника. Выделяют 3 (у нас) или

4 стадии изменения глазного дна;

§      по Кейсу выделяют дополнительно еще 2 подстадии:

изменения выражены не резко; изменения те же, но резко

выражены.

·      Гипертоническая ангиоретинопатия: дегенеративные изменения

в сетчатке + кровоизлияния в сетчатку.

·      Гипертоническая нейроретинопатия: в патологический процесс

вовлекается сосок зрительного нерва (отек + дегенеративные

изменения).

   Принято выделять две формы течения ГБ:

1.   Медленное течение, постепенное развитие патологических

процессов, заболевание течет сравнительно доброкачественно,

симптомы нарастают постепенно, в течение 20 – 30 лет. Чаще

всего приходится иметь дело именно с такими больными.

2.   В отдельных случаях наблюдается злокачественное течение ГБ;

такая форма наблюдалась во время Великой Отечественной

войны, особенно в блокадном Ленинграде. По разным данным

сейчас составляет 0,25 – 0,5 %. При этом находят высокую

активность ренин-ангиотензиновой системы + высокое содержание

альдостерона в сыворотке крови. Высокая активность

альдостерона ведет к быстрому накоплению натрия и воды в

стенке сосудов, быстро происходит гиалиноз. Отсюда вытекают

критерии злокачественности данной формы течения ГБ: АД,

проявившись высоким (более 160 мм рт. ст.), остается на высоком

уровне, без тенденции к снижению; неэффективность

гипотензивной терапии; нейроретинопатия; тяжелые сосудистые

осложнения: ранние инсульты, инфаркт миокарда, почечная

недостаточность; быстрое прогрессирующее течение, смерть от

почечной недостаточности или инсульта через 1,5 – 2 года.

Классификация ГБ

   Первая классификация была предложена Лангом:

1.   Нейрогенная стадия (лабильное АД).

2.   Переходная стадия (стабилизация АД, вовлечение внутренних

органов).

3.   Нефрогенная стадия (нефрологическая патология,

нефросклероз).

   Несмотря на то, что при ГБ поражаются сосуды всех областей, в

клинической симптоматике преобладают обычно признаки

преимущественного поражения головного мозга, сердца или почек, на

основе чего Е. И. Тареев выделил три формы ГБ:

·      церебральная;

·      кардиальная;

·      почечная.

   Классификация по стадиям и фазам А. Л. Мясникова, принятая

Всесоюзной конференцией терапевтов в 1951 г. включает 3 стадии:

·      I стадия. АД лабильное и повышается при определенных

ситуациях. “А” — АД повышается только в чрезвычайных

стрессовых ситуациях. Это гиперреакторы, практически здоровы,

но повышена угроза заболевания. “Б” — АД повышается и в

обычных ситуациях: к концу рабочего дня, при обычной физической

нагрузке; но во время отдыха самостоятельно нормализуется.

·      II стадия. Артериальная гипертензия принимает постоянный

характер, отдыха для нормализации АД уже недостаточно. “А” —

АД практически всегда повышено, но все-таки может иметь место

спонтанная нормализация давления при длительном отдыхе. В этой

стадии возможны кризы, появляются субъективные ощущения,

появляются органические изменения: гипертрофия левого

желудочка, ангиоретинопатия. “Б” — стойкое повышение АД,

произошла стабилизация. Спонтанная нормализация АД

невозможна, для снижения АД необходима гипотензивная терапия.

Имеет место значительная гипертрофия левого желудочка и

гипертоническая ангиоретинопатия, изменения внутренних органов,

чаще по типу дистрофии, но без нарушения их функций.

·      III стадия. Помимо повышения АД, есть симптомы нарушения

кровообращения внутренних органов, инфаркт миокарда,

нарушения мозгового кровообращения, тяжелые нарушения

зрения, нефросклероз. “А” — несмотря на органические изменения

внутренних органов, нет тяжелых функциональных расстройств,

больной может сохранять трудоспособность. “Б” — резко

нарушается функция страдающего органа, происходит

инвалидизация больного.

   Недостатки данной классификации заключаются в том, что в IА

стадию включены гиперреактивные люди, реагирующие повышением АД

в пределах опасной зоны. Многочисленные исследования показали, что

70 % таких людей не заболевают ГБ. Кроме этого, в III стадии есть

параллелизм между ГБ и атеросклерозом, поэтому для больных

молодого возраста такое деление правомерно, но если ГБ возникает в

пожилом возрасте, т. е. при наличии атеросклероза, то очень быстро,

через год, появляется инфаркт миокарда или другие тяжелые

нарушения, таким образом, больной сразу попадает в III стадию, минуя

предшествующие. В таком случае, классификация в большей степени

отражает развитие атеросклероза, чем ГБ.

   В 1972 г. обнаружили параллелизм между клиническими

проявлениями ГБ и уровнем ренина в плазме; на основе этого было

предложено делить ГБ на:

·      норморениновую;

·      гипорениновую;

·      гиперрениновую.

   Но на практике оказалось, что далеко не всегда есть параллелизм

между активностью ренина плазмы и уровнем АД.

   По особенностям гемодинамики ГБ делят на следующие формы:

·      гиперкинетическую;

·      эукинетическую;

·      гипокинетическую.

   Также распространена классификация по уровню АД:

·      I стадия. Пограничная гипертензия. 140 – 160 / 90 – 95 мм рт. ст.

·      II стадия. Лабильная гипертензия, АД колеблется в разных

пределах, периодически самостоятельно нормализуется.

·      III стадия. Стабильная артериальная гипертензия, АД постоянно

держится на высоком уровне.

Осложнения ГБ

  К осложнениям ГБ относят:

1.   Гипертонический криз возникает при внезапном резком

повышении АД с обязательным присутствием тяжелых

субъективных расстройств. Выделяют два типа кризов:

§      адреналиновый — связан с выбросом в кровь адреналина,

характерно резкое нарастание АД, продолжительность

несколько часов, иногда минут. Более характерен для ранних

стадий ГБ. Клинически проявляется обычно дрожью,

сердцебиением, головной болью. Повышение АД обычно

невелико;

§      норадреналиновый — встречается преимущественно в

поздних стадиях ГБ, продолжается от нескольких часов до