Реабилитация при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

- заболевание дегенеративного  характера;

- врожденные аномалии  позвоночника;

- онкологические заболевания  позвоночника.

В данное время нет единственной теории возникновения болей в позвоночнике. Одной из самых распространенных теорий вертеброгенных заболеваний дегенеративного характера является остеохондроз.

Остеохондроз - это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника,  сопровождающееся деформацией, в первую очередь, межпозвонковых дисков. 

Остеохондроз - заболевание с участием наследственных, врождѐнных черт и ряда приобретенных факторов: статико-динамических, аутоиммунных, обменных и др. Вначале поражаются межпозвонковые диски, затем  –  другие отделы позвоночника, ОДА, нервная система.

Основные причины, вызывающие изменения в межпозвонковых дисках:

- наследственная предрасположенность;

- нарушение обмена веществ в организме, инфекции, интоксикации;

- избыточный вес, неправильное питание (недостаток микроэлементов и жидкости);

- возрастные изменения;

- травмы позвоночника (ушибы, переломы);

- нарушение осанки, сколиоз, гипермобильность (нестабильность)  сегментов позвоночного столба, плоскостопие;

- неблагоприятные экологические условия;

- малоподвижный образ жизни;

- работа, связанная с подъемом тяжестей, поворотами, сгибанием и разгибанием, рывковыми движениями;

- длительное воздействие неудобных поз в положении стоя, сидя, лежа,  при выполнении работы, при которой увеличивается давление в дисках и нагрузка на позвоночник;

- чрезмерные физические нагрузки, неравномерно развитая костно-мышечная система;

- перегрузки позвоночника в результате ходьбы на высоких каблуках и беременности у женщин;

- резкое прекращение регулярных тренировок профессиональными спортсменами;

- нервное перенапряжение, стресс.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны. Можно выделить как функциональные, так и органические изменения. Они зависят от многих факторов (от локализации, от степени нарушений, от физического развития больного, его возраста и т.д.).

По локализации остеохондроз позвоночника делится на: шейный, грудной и поясничный [30, 35].

К настоящему времени клиницистами выделено множество самостоятельных неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Однако все неврологические синдромы указывают на поздние органические изменения в пассивной части двигательного аппарата позвоночного столба - межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, связках, телах позвонков.

Больные с функциональными нарушениями, как правило, предъявляют жалобы на быструю утомляемость мышц шеи, плечевого пояса, спины, поясницы, верхней конечности, на чувство тяжести в указанных областях и на быструю утомляемость. Фиксация рабочих поз, выполнение рабочих и бытовых движений усугубляют эти ощущения. При изменении положения тела больные испытывают дискомфорт.

К функциональным изменениям можно отнести в ряде случаев и острые боли в мышцах шеи и поясницы, вызванные ущемлением ветвей спинномозговых нервов при резком мышечном сокращении.

При органических изменениях наиболее часто встречаются больные со следующими синдромами: при поясничном остеохондрозе - с синдромом пояснично-крестцового радикулита.

Почти все неврологические синдромы остеохондроза позвоночника, как правило, не встречаются в чистом изолированном виде. У подавляющего большинства больных клинические проявления определяются несколькими синдромами, один из которых является ведущим.

Основные симптомы остеохондроза:

- постоянные ноющие боли в спине, чувство онемения и ломоты в конечностях;

- усиление болей при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании;

- уменьшение объема движений, спазмы мышц;

- при остеохондрозе шейного отдела позвоночника: боли в руках, плечах, головные боли; возможно, развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, при котором появляются жалобы на шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами в сочетании с пульсирующей головной болью. Причиной синдрома позвоночной артерии может быть ее спазм в ответ как на непосредственное раздражение ее симпатического сплетения за счет костных разрастаний, грыжи диска, артроза межпозвонкового сустава, так и рефлекторной реакции вследствие раздражения любых рецепторов позвоночника. Наличие синдрома позвоночной артерии может усугубить течение коронарной или сердечно-мышечной патологии при их наличии;

- при  остеохондрозе грудного отдела  позвоночника: боль в грудной клетке (как «кол» в груди), в области сердца и других внутренних органах;

- при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника: боль в пояснице, иррадиирующая в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза;

- поражение нервных корешков (при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилолистезе, спондилоартрозе): стреляющая боль и нарушение чувствительности, гипотрофия, гипотония, слабость в иннервируемых мышцах, снижение рефлексов.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника – поясничный остеохондроз  встречается чаще всего. Это объясняется тем, что на поясницу (поясничные позвонки), как правило, приходится основная нагрузка. Чаще всего поясничный остеохондроз может осложниться межпозвонковой грыжей поясничного отдела. 

К основным симптомам и признакам поясничного остеохондроза относятся: боль в пояснице (боли в пояснице  беспокоят человека в течение многих лет и характеризуются цикличностью, обостряясь в осенне-зимний период), ограничение подвижности, боль в ногах. Очень часто при поясничном остеохондрозе наблюдается острая (прострелы) или ноющая боль в ногах, захватывающая определенную часть ноги (например, сзади или сбоку бедра).

Кроме болей может отмечаться повышение или понижение чувствительности кожи ног (на бедре или на голени) к прикосновениям или к боли  –  эти симптомы остеохондроза объясняются защемлением корешков спинного мозга.

Наиболее частая причина межпозвонкового остеохондроза в пояснично-крестцовом отделе позвоночника  –  травматическая (компрессионный перелом или хроническая травма).  В поясничном отделе из нервных корешков формируется седалищный нерв  (nervus ischiadicus), отсюда и название осложнения  –  ишиас. При ущемлении нерва боль распространяется по ходу нервного ствола: в область ягодицы, под колено, иногда в икру или пятку.

Возможны значительные нарушения питания нервного ствола, тогда нога немеет. Симптомы выпадения чувствительности очень стойкие, иногда онемение сохраняется длительное время.  При ущемлении седалищного нерва человек начинает хромать, избегая переносить вес тела на болезненную сторону, наклоняясь в здоровую сторону, чтобы максимально раздвинуть позвонки на больной части тела и тем самым уменьшить сдавливание корешка.  Нагрузка на межпозвонковый диск, и без того уже поврежденный, распределяется неравномерно, что приводит к его дальнейшему выпячиванию и разрушению. Со временем в результате лечения боли проходят или становятся терпимыми.

Осложнение пояснично-крестцового остеохондроза  –  нестабильность позвонка. Диск уже не фиксирует позвонок, при нагрузке под действием силы тяжести поясничный отдел «сползает» с крестца. Развиваются патологические процессы в расположенных рядом внутренних  органах.  При  остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника первыми клиническими проявлениями являются боли в пояснице и ноге.

Рисунок 1.5 - Локализация дискогенной боли

 

Дискогенная боль обычно локализируется в нижней части спины, а так же в области ягодиц, по внешнему краю бедра и голени (рис. 1.5).

Из болевых точек наиболее выражены паравертебральные, выявляемые при надавливании на поперечные отростки IV и V поясничных позвонков, боли в пояснице или ноге  носят постоянный характер, но  интенсивность их

различна. При удобном положении в постели  боли могут затихнуть, почти

исчезнуть. Больной сам выбирает  наиболее удобное исходное положение на

спине или на боку. Боли значительно утихают, если больной, положив подушку под живот, принимает исходное положение лежа на животе.  Боли могут быть слабыми, не нарушающими работоспособности больного, и столь резкими, что человек  не в  состоянии ходить, сидеть, даже поворачиваться в постели. Болезненность выявляется или обостряется  при давлении по бокам нижних поясничных позвонков, при наклоне туловища вперед и  в стороны, при попытке сесть в кровати с вытянутыми ногами.

При вовлечении в патологический процесс ствола седалищного нерва боли отмечаются по задней поверхности ноги и усиливаются при надавливании на нерв  –  по средней линии между большим вертелом бедра и  седалищным бугром, в подколенной впадине и наружного мыщелка. Во время исследования находят болезненные точки в области остистых отростков позвонков и точки по ходу седалищного нерва. При пальпации выявляется состояние мышечного аппарата, распространенное  или локальное повышение его тонуса.  Мышцы спины напряжены, а мышцы ягодиц, бедра, голени гипотоничны, гипотрофичны.

При остеохондрозе второй и третьей стадий происходит неравномерное снижение высоты межпозвонкового диска, развивается наклон тела позвонка, в некоторых случаях с его ротацией. В связи с этим развивается  рефлекторный болевой сколиоз.

Грыжа межпозвонкового диска характеризуется постоянной противоболевой позой, отсутствием поясничного лордоза (изгиба позвоночника вперед), ограничением движений  «сгибание и разгибание»  в поясничном отделе, появлением сильной боли в поясничной области при сгибании в тазобедренном суставе, резкой болью при пальпации грыжевых точек (мест проекции выпавшего диска), расстройством чувствительности.  Из симптомов натяжения классическим и наиболее информативным является симптом Лассега.

При исследовании методом пальпации выявляются отклонения остистых отростков вправо или влево, смещение позвоночника кпереди или кзади и в соответствии с этим западение или выстояние остистого  отростка. При сколиозе обнаруживается соответствующее искривление позвоночника.

Больные жалуются на ощущение утомления в поясничной области, возникающее после длительного пребывания в вынужденной позе, после охлаждения, а также при неловких движениях. Например, для компенсации неустойчивости  сегмента мышцы позвоночника находятся в постоянном напряжении,  что приводит к чувству переутомления и статической неполноценности с постоянным стремлением к разгрузке позвоночника.

Вегетативно-сосудистые нарушения  проявляются  в виде похолодания нижних конечностей, особенно дистальных отделов, цианотичности кожных покровов, отмечается снижение пульсации тыльной артерии стопы на больной ноге, одностороннее снижение коленного рефлекса, ахиллов рефлекс отсутствует. 

Остеохондроз  позвоночника  может привести к нарушению спинномозгового кровообращения за счет сдавления радикуломедуллярных артерий грыжей  межпозвонкового диска. Обычно остеохондроз проявляется корешковой болью. Однако если выбухающая грыжа межпозвонкового диска сдавливает и радикуломедуллярную артерию, клиническая картина значительно меняется, и на передний план выступают нарушения движений (парезы, параличи), расстройства чувствительности.

Установление предварительного диагноза осуществляется при первичном осмотре  пациента. Осмотр  проводит врач-невролог в связи с жалобами больного, которые могут проявляться болевым синдромом, деформацией или ограничением подвижности. Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении.

Уровень  поражения позвоночника определяют путем отсчета числа позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. При осмотре спины обращают внимание на осанку, особенности строения туловища, отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, выявляют выпячивание остистых отростков, обращают внимание на рельеф мышц, расположенных рядом с позвоночником.

Ощупывание позвоночника позволяет дополнить данные осмотра, определить локализацию, степень и характер болезненности. При  пальпации отмечают также напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, так как большинство травм и заболеваний позвоночного столба сопровождается повышением мышечного тонуса. Сгибание позвоночника используется с целью определения амплитуды движений в различных отделах позвоночника. 

По классификации поражений позвоночника в диагнозе указываются: локализация уровня поражения (шейно-грудной, поясничный),  рефлекторные проявления в виде болей и мышечного спазма, и поражение корешка: «С» – шейный, «Th» – грудной, «L»  –  поясничный, «S»  –  крестцовый. Дополнительно указывается, есть ли дистрофические изменения в виде жестких узелков в мышцах, поскольку эти узелки могут  стать дополнительным источником болевых ощущений, а также есть ли локальные нарушения кровообращения  –  так называемые вегетативно-сосудистые расстройства. 

Основную роль в исследовании позвоночника отводят рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, с помощью которых определяется уровень поражения, уточняется и конкретизируется диагноз, выявляются скрытые патологии. Данные диагностики позволяют лечащему врачу определить тактику лечения и выбрать наиболее эффективные методы лечения.