Депрессии у детей и подростков

Физическое  состояние: телосложение смешанное, приближается к пикнико-атлетическому. Кожа пигментирована. Внутренние органы без отклонений.

Черепно-мозговые нервы  в порядке. Движения и чувствительность сохранны. Живые, равномерные сухожильные рефлексы. Брюшные рефлексы хорошо выражены. Дрожание век и пальцев вытянутых рук, акроцианоз, гипергидроз ладоней.

Клинический анализ крови, мочи не представляет отклонений от нормы. РВ в крови отрицательна.

Психическое состояние: настроение подавленное, жалуется на тоску, но сама не может понять ее причины. Очень часто плачет, без всякого повода. Самочувствие пониженное, «щемит сердце», других ипохондрических жалоб не высказывает. Содержание представлений окрашено в печальные тона. Ей кажется, что она больше никогда не сумеет заниматься в школе, что она растеряла все свои способности, особенно память. Ей представляется, что все ее подруги и соседи по палате лучше, красивее, умнее, чем она сама. Больной кажется, что все окружающие понимают, что она, представляет из себя ничтожество, и поэтому относятся к ней очень плохо. «Ну что ж, я это и заслужила»,- говорит девочка. Самооценка явно пониженная. Она очень вяла  пассивна, ничем не интересуется, ни за что не может взяться. Если и берется за какое-либо дело, то тут же его в слезах бросает. На школьные занятия и в мастерские не ходит.

Ассоциативные процессы замедлены. С трудом читает книгу, не сразу понимает содержание. Говорит медленно, напрягаясь и подбирая слова. Сама в разговор не вступает, но контакт с ней удается завязать без труда; она откровенно рассказывает врачу обо всех своих переживаниях. Девочек не чуждается.

Ходит медленно, большей  частью сидит на месте, предпочитает лежать. С утра встает усталая, разбитая, к вечеру чувствует себя еще хуже. Выражение лица грустное, страдальческое. Плохой аппетит. Вес падает.

В гипоманиакальном состоянии, которое следует за депрессией с  интервалом в 7-8 дней, наблюдаются и хорошее самочувствие, и повышенное настроение. Она громко поет, танцует в отделении, часто хохочет. Очень разговорчива, шумлива; можно говорить о настоящем речевом возбуждении. Проявляет жажду деятельности, организует утренники, проводит репетиции, набирает себе массу ролей. Стремится быть на первом плане,  эгоцентрична.  Проявляет большую настойчивость, требовательность, становится надоедливой. Несмотря на приподнято-веселое настроение, она неустойчива, раздражительна, капризна; отсюда ссоры с окружающими. Выражено сексуальное чувство, постоянно затевает возню с мальчиками. Очень кокетлива.

Все быстро усваивает, несмотря на неустойчивое внимание. Находчива в ответах, остроумна. Движения ловкие, быстрые, мимика адекватная.

В светлом промежутке девочка представляется контактной, общительной, доступной. Она все  время находится в кругу подруг и пользуется их общей любовью. Настроение обычно хорошее, но все же неустойчивое; она обидчива, ранима, раздражительна. Любит играть первую роль в детском коллективе. Стенична, упорна. Очень хорошо и продуктивно работает в классе и мастерских.

Результаты  психологического обследования (в состоянии депрессии). Интеллект полноценный. Хорошо разбирается как в словесном, так и в наглядно-зрительном материале. Логические процессы достаточны в области конкретного материала. При различении, нахождении сходство описывает преимущественно внешний вид вещи. Абстрактные понятия склонна конкретизировать примерами. Внимание неустойчивое. Память хорошая. Ассоциативный процесс замедленный, заторможенный, с задержками на комплексных словах. Темп всех работ значительно замедлен

Течение. До 17/Х продолжалась депрессия, с 21/Х по 10/XI наблюдалось гипоманиакальное состояние, затем в течение недели светлый промежуток, а с 17/XI вновь депрессия до 28/XI. После гипоманиакального состояния, продолжавшегося 15 дней, была выписана в светлом промежутке.

Диагноз. Маниакально-депрессивный психоз.

Лечение. Гидротерапия, общеукрепляющие, психотерапия.

Катамнез. Девочка в 1933 г. здорова. Хорошо учится, в школе получает награды. Принимает большое участие в общественной жизни школы, занимается с отстающими. Очень весела, подвижна, пользуется общей любовью. По-прежнему упорна, настойчива, но лабильна и ранима.

Эпикриз. В преморбидном состоянии девочка синтонная, но с явлениями общей неустойчивости, приближающей ее к реактивно-лабильному складу личности. В наследственности встречаются как циклоиды, так и шизотимы. Отец психопат, алкоголик. Началу заболевания предшествовали неприятные переживания. Психопатологическая картина имеет характер эндогенной депрессии: налицо элементы заторможения во всех областях, падение веса и пр. Но наряду с пониженной самооценкой и идеями самообвинения констатируются отдельные галлюцинации, намеки на идеи отношения.

Прежде всего, следует исключить диагноз реактивной депрессии. Действительно, депрессия возникла уже после того, как травмирующее переживание исчезло; содержание болезненных представлений не имеет ничего общего с травмирующим переживанием, и, наконец, возникновение маниакальных фраз говорит против диагноза реактивной депрессии. Можно думать и о шизофрении: подозрение вызывают галлюцинации, элементы идей отношения. Однако галлюцинации носят единичный характер, а бредовые мысли, которые можно было бы истолковывать как идеи отношения, тесно связаны с пониженной самооценкой больной и, может быть, отсюда и происходят.

Против шизофрении говорят  и дальнейшие наблюдения, которые  показывают, что в личности больной  не произошло никаких сдвигов. Поэтому  данное заболевание можно расценивать  как маниакально-депрессивный психоз.

Видно, что отдельным приступам могут предшествовать неприятные переживания, но другие приступы у той же больной возникают спонтанно. Кроме того, психическая травма не являйся в дальнейшем даже патопластическим материалом. В высказываниях больных о ней не упоминается. Поэтому травме в таких случаях приходится придавать значение лишь провоцирующего фактора. Дальнейшее течение заболевания окончательно подтверждает эту мысль. Течение болезни имеет некоторые особенности. Во всяком случае, депрессивные фазы сравнительно коротки - от нескольких дней до 1½ - 2 недель. В начале заболевания короткие и частые фазы следуют одна за другой с небольшими светлыми промежутками, а затем наступает длительный перерыв. Внезапный переход от депрессии к маниакальной вспышке также не является характерным. Или имеется светлый промежуток, или переход осуществляется постепенно. Что касается маниакальных фаз, то они также более кратковременны, чем у взрослых. Настроение у больного повышенно-веселое; он чрезвычайно отвлекаем, нет такого однообразия, как, например, при шизофрении. Больной проявляет большую деятельность, влечения повышенны. Вместе с тем обнаруживается большой эгоцентризм, склонность к асоциальным поступкам.

Не останавливаясь подробнее  на маниакальных состояниях в детском  возрасте, необходимо подчеркнуть, что отдельные симптомы и даже их совокупность, встречающиеся в обеих фазах, могут лишь оказать помощь при диагностических затруднениях, но не в состоянии решить этот вопрос целиком. Помимо того, что маниакально-депрессивный психоз редко встречается у детей, нужно указать, что не все случаи являются диагностически ясными и что наблюдение за течением заболевания иногда тоже не решает вопроса о диагнозе. Диагностически неясные случаи отмечаются, во-первых, при органической мозговой недостаточности; во-вторых, сам подростковый возраст придает картине заболевания налет гебефренности, кататоноидности (Крепелин, Ланге).

В подобных случаях иногда не помогает и анализ маниакального состояния. Часто трудно отличить маниакальную фазу циркулярного психоза от гебефренного или органического возбуждения. Например, гневливость и раздражительность могут появиться не только при органическом возбуждении, но и при циркулярном психозе. Кроме того, у детей и подростков маниакальное состояние при циркулярном психозе иногда проявляется в виде простого двигательного расторможения, асоциального поведения с налетом дурашливости и пр. Поэтому рассмотрение структуры маниакального состояния никак не может явиться решающим диагностическим критерием.

В результате изучения циркулярной депрессии в детском возрасте пришли к заключению, что возрастные факторы оказывают значительное воздействие на структуру и течение циркулярных депрессий, а именно:

1) в данном возрасте  наблюдается большое число атипических  форм, поэтому диагноз является особенно затруднительным;

2)  выраженные формы  циркулярных депрессий встречаются у детей и подростков исключительно редко. Легкие формы, по-видимому, наблюдаются чаще, но они до психиатрической больницы не доходят;

3)  аффект тоски  проявляется не так ярко, как у взрослых;

4)  часто наблюдаются страхи  неопределенного и безотчетного характера;

5)  для психопатологической  картины депрессии характерны  бедность и рудиментарность симптомов  (малое количество жалоб, их неопределенность и пр.);

6)   у больных  отсутствует стремление искать  помощь и поддержку у окружающих в отличие от того, что мы видим у взрослых;

7)   как  бредовые  идеи,  так и  ипохондрические   жалобы наблюдаются значительно  реже, чем у взрослых;

8)  дневные колебания  настроения протекают в обратном  порядке по сравнению со взрослыми, т. е. утром больные чувствуют себя лучше, чем вечером;

9)  депрессивные фазы  носят кратковременный характер.

 

Шизофренные депрессии

 

Рассмотрению подлежало 16 историй болезни. Больничный материал, собственно, этими случаями не ограничивался. Так, из 212 больных шизофренией, поступивших в больницу за 2 года, в 40% случаев заболевание начиналось с депрессии. Однако были взяты более ясные, выпуклые случаи, где удалось более тщательно собрать все необходимые сведения. Первое, что обращает на себя внимание, это то, что среди 16 больных младше 12 лет никого не оказалось. Причем 12-летних ребят только двое, остальные же от 14 лет и выше.

Из 16 больных девять случаев  можно отнести к циркулярной шизофрении. Под последней понимается не только фазное течение; сам симптомокомплекс в психопатологической картине отдельных фаз также можно было по его содержанию назвать депрессивным или маниакальным. В остальных 7 историях болезни не было ясной периодичности в течение заболевания, и только отдельные, преимущественно первые, приступы были депрессивно окрашены, тогда как остальные носили типично шизофренический характер.

 

Общая характеристика данной группы

 

Наследственность  и преморбидная  личность. Если обратиться теперь к изучению наследственных данных и преморбидных особенностей, то надо сказать, что в этой области соотношения у детей сходны с теми, что найдены для взрослых. В пяти случаях циркулярной шизофрении отмечаются синтонные личности с наследственной отягощенностыо циркулярного круга. Остальные являются шизоидами, но по восходящей линии у них имеются родственники с эндогенными расстройствами настроения. Только в одном случае несомненной циркулярной шизофрении наблюдаются иные факторы: шизоидная препсихотическая личность и преобладание шизоидов в наследственности. Что касается нециркулярной шизофрении, то среди данных больных половину составляют синтонные дети, имеющие в роду лиц со склонностью к колебаниям настроения. Двое принадлежат к конституционально-депрессивным с шизоидными и психастеническими включениями,  один - явный психастеник.  И лишь один - выраженный шизоид,  у которого в роду нет ничего характерного.

В 3 случаях из 16 в роду имеются шизофрения и подозрительные по шизофрении заболевания.

Несомненно, что особенно в первой (циркулярной) подгруппе, и преморбидная личность, и наследственные соотношения стоят ближе к маниакально-депрессивному психозу и другим аффективным расстройствам, чем в тех случаях шизофрении, где депрессивные явления отсутствуют. Наличие тревожно-мнительных характеров и в преморбидной личности, и в наследственности, а также конституциональной репрессии в двух случаях тоже не является случайным.

В общем, следует сказать, что приходится считаться не только с циклоидным темпераментом, но и с общей неустойчивостью, аффективной лабильностью.

Телосложение  и соматические симптомы. Переходя к соматическим данным, необходимо обратить внимание на то, что даже в первой подгруппе не удается доказать преобладание типа Мауца. Пикнические компоненты были обнаружены лишь в двух случаях из 16. Вообще преобладающей формы телосложения не было возможности установить; кроме пикников имеются в равном количестве астеники, атлетоиды, диспластики, смешанные формы.

В отношении неврологической  симптоматики надо сразу оговориться, что хотя легкие органические симптомы - зрачковые, лицевые асимметрии и пр.- не являются исключением, однако мы не можем придавать им значения. Они служат отражением основного процесса и наблюдаются при различных формах шизофрении как у детей, так и у взрослых (Сухарева, Членов и Попова).

Большое значение имеют  расстройства в области вегетативной сферы. Они наблюдаются у 10 человек. Отсюда мраморность и отечность кожи, акроцианоз, живая игра вазомоторов, резкий красный дермографизм, потливость и пр. Эта симптоматика при ремиссиях не исчезает, а лишь смягчается, что указывает на известную вегетативную неустойчивость, вообще свойственную данным больным.

Все остальные соматические симптомы носят преимущественно субъективный характер. Остановимся кратко на начале заболевания.

Начало заболевания: почти у всех больных (14 из 16) основное заболевание открывалось депрессивным дебютом. Первому приступу иногда предшествовала психическая травма; однако раздражитель был очень незначительным, и после того, как он терял свое значение, депрессивное состояние не проходило.

Психопатологическая картина. Здесь целесообразно остановиться отдельно на циркулярной и нециркулярной форме шизофрении.

Вначале постараемся описать то, что наблюдается при циркулярной шизофрении.

В состоянии депрессии  ребенок вял, пассивен, безынициативен. Он ничем не хочет и не может заняться; сидит на одном месте, опустив голову; ни с какими вопросами к персоналу и детям не обращается. Вовлечь ребенка в игру, чтение книг и пр. обычно не представляется возможным. Идет к обеду, на умывание после напоминаний, а иногда совершенно отказывается от еды. Все делает чрезвычайно медленно, как бы нехотя: ходит согнувшись, выражение лица скорбное, мимика всегда однообразно страдальческая. Взаимоотношения с внешним миром нарушены, ребенок не реагирует почти совсем на окружающее, даже на обиды, подталкивания, поддразнивания детей. Вступить с больным в контакт обычно очень трудно. Он с трудом отвечает на вопросы, давая односложные ответы, а иногда не отвечает совсем. Изредка удается заставить его немного высказаться. Однако и тогда он не поражает богатством переживаний; содержание их скудно, убого, однообразно. Он жалуется на то, что ему ничего не хочется делать, что ему скучно. Иногда больной прямо указывает на тоскливость. Обычно он не старается подыскать причины для объяснения подавленного настроения, не ищет помощи у врача. На глазах в это время изредка показываются слезы. Жалобы на плохое самочувствие не всегда носят конкретный характер, обычно больной указывает на общую разбитость, слабость, вялость, затрудненность движений. Указания на головные боли, на болезненные ощущения в области груди наблюдаются значительно реже, чем во второй подгруппе. Там же, где были ипохондрические жалобы (в двух случаях), наблюдались тревожность и неоформленные страхи темноты, одиночества. Интересно, что это уже видели у личностей шизоидного склада; остальные страхов, тревоги не высказывают. Нет у них и ажитированности; общее недовольство, раздраженность были   констатированы лишь у одной больной. На первый план выступают вялость, заторможенность. Больной иногда растерян, беспомощен; попав в новое отделение, долго не может запомнить имен детей, персонала, не знает, где ему держать носовой платок и т. д. Однако среди односложных высказываний больного часто удается выяснить измененное отношение к окружающему миру: ему кажется, что все обращают на него внимание, смотрят по-особенному, что все происходящее вокруг с ним как-то связано, что врачи лишний раз приходят ради него в отделение, в ванной для него делают ремонт и т. д. Гораздо реже мы отмечаем бредовые идеи самообвинения, греховности, преследования. Высказывания обычно сводятся к тому, что родители и окружающие страдают напрасно из-за плохого поведения больного. При всем этом больной не верит в свое выздоровление, думает о том, что он никогда не будет учиться в школе.