Депрессии у детей и подростков

Еще раз надо оговориться, что параноидный налет в той  или иной примитивной форме присущ почти всем больным, но его развитие мы наблюдали лишь в одном случае. Интеллектуальной работой такие больные совершенно не в состоянии заняться, несмотря на то, что интеллект по существу не пострадал. Однако резко страдает внимание: оно неустойчивое,   не поддается сосредоточению. Но самое главное - то, что больной не может себя заставить работать, у него не хватает импульса к действию. Имеет значение также резкое сужение кругозора и уход в себя.

Для окончательной характеристики депрессивного синдрома при циркулярной шизофрении надо подчеркнуть тот слабый аффективный оттенок, которым окрашены переживания больного. У него не тоска, а скука; плакать ему хочется отнюдь не всегда, и о своих бредовых идеях он рассказывает без особого оживления. Напряженность аффекта отсутствует; больше безразличия и, главное, вялости. Дневные колебания настроения не имеют такой закономерности, как у взрослых. Наоборот, к вечеру больной обычно чувствует себя хуже, чем утром.

Течение циркулярной шизофрении различно. В некоторых случаях депрессивные фазы наблюдаются 2-3 раза и стираются продолжающимся основным заболеванием. В других случаях кратковременные депрессии повторяются 10-15 раз. Продолжительность отдельных приступов очень небольшая - 8-10 дней, редко доходит до месяца. В светлом промежутке больной долгое время кажется сохранным, но промежутки делаются все более и более короткими, больной медленно деградирует.

Сама структура депрессии  также претерпевает изменения. Первые вспышки иногда малоотличимы от циркулярных  депрессий, аффективность более сохранная, элемент тоскливости яснее выражен, бредовые идеи еще не проскальзывают. С продвижением шизофренного процесса больной в дальнейших приступах становится более вялым, появляются стереотипии, автоматизмы, затем параноидные явления, а иногда кататонические элементы.

У большинства больных  можно было видеть также и маниакальные или гипоманиакальные фазы. У отдельных больных количество их меньше, нежели число депрессивных приступов. Они имеют ясный шизофренный оттенок: однообразие, непродуктивность, отсутствие действительно веселого настроения, гебефренные черты и пр.

Депрессивные  состояния при шизофрении, протекающей нециркулярно

Они отличаются от того, что видели в первой подгруппе. Наблюдаются некоторые дополнительные симптомы, которые делают картину более своеобразной. Прежде всего, вырастает количество ипохондрических жалоб, они встречаются у всех больных. Главным образом отмечаются жалобы на давление в области груди (anxietas praecordial), далее общая слабость, разбитость, головные боли, запоры и пр. Следует особо указать, что у двоих больных приступы сильной, но кратковременной (несколько часов) тоскливости сопровождаются характерными болями в низу живота. Значительно чаще также депрессия окрашена тревогой и страхом, которые являются безотчетными, непонятными.

Иногда эта тревога  выражается в излишних, принимающих  навязчивый характер беспокойстве и  заботливости о родных. Но бывает и так, что тревога перерастает в большое внутреннее беспокойство, в напряженность. Тогда депрессия принимает ажитированную форму. Больной не может найти себе места, много двигается, иногда делается многословным в своих жалобах.

В исключительных случаях  у подростков дело доходит до настоящей melancholia aqitata. Попытки на самоубийство происходят главным образом в периоде ажитации, которая носит не постоянный характер, а наблюдается на общем тоскливо-вялом фоне. Надо сказать, что попытки на самоубийство в это время носят импульсивный, а иногда и нелепый характер; больной бьется головой о стенку, ест мыло, пьет чернила, чтобы отравиться, и т. д. Есть еще один симптом, который часто встречается у депрессивных больных при нециркулярной форме шизофрении. Это психастенические компоненты: пониженная самооценка, неуверенность в своих силах, способностях, нерешительность. Следует сказать, что генез психастеничности надо, по-видимому, считать различным в отдельных случаях. Во-первых, имеет значение преморбидная структура личности, элементы тревожно- мнительного характера, которые можно констатировать задолго до болезни. Во-вторых, психастеничность может явиться одним из симптомов депрессивного статуса, рудиментом идей самообвинения, психологической надстройкой над витальной депрессией. Там, где более дифференцированная психика взрослого создает идеи самообвинения, ребенок остается на полпути. Он не столько винит себя, сколько не уверен в себе, низко себя ценит и т.д. Если бы он дальше шел по этому пути, то должен был бы понятным и естественным образом прийти к сознанию своей вины. Отсюда мы можем заключить, что психастеничность является не проявлением шизофренического процесса, а составной частью депрессивного синдрома.

Депрессивные приступы описываемой формы носят более длительный характер, продолжаясь больше месяца. Течение вообще разнообразное. Так, депрессия может явиться первым шизофреническим проявлением и, периодически повторяясь, протекает под видом «конституциональной» депрессии; процесс возникает на таком депрессивном фоне, а затем перерастает его рамки. Здесь нелегко бывает отграничить реактивное от эндогенного. Незначительные раздражители дают неадекватную по силе реакцию, которая держится долго и не исчезает по миновании причины, ее вызвавшей. В содержании болезненных представлений трудно бывает найти отражение событий, послуживших психической травмой. В то же время больной постоянно чувствует нарушение аффективной связи с окружающим миром: отсюда недовольство собой и угнетенное настроение. В широком смысле этого слова это тоже реактивные явления. Во всех случаях длительной    депрессии наблюдаются не только реактивные обострения, но и эндогенные, которые продолжаются несколько часов или дней и отличаются от реактивных только тем, что невозможно бывает установить их причину. Но по-настоящему реактивный момент проявляется как психогенная надстройка, как осознание тяжести своего заболевания. Это наблюдается преимущественно в начале заболевания при большей сохранности личности. При циркулярной шизофрении эти реактивные наслоения менее подчеркнуты, может быть, потому, что просто сами приступы значительно короче и не представляются больному такими роковыми.

Чем же объяснить значительную продолжительность приступов? Не исключена возможность, что здесь известную роль играют особенности личности больного (общая неустойчивость и др.) Следует еще раз указать, что понятие личности не может быть ограничено одними конституциональными данными. Не меньшее значение имеют различные инфекции, резкое истощение, психические шоки, одним словом, все то, что может вызвать перестройку в организме в препсихотическом состоянии.

Депрессивные состояния  при циркулярной форме шизофрении, как мы убедились, имеют много общего по своей структуре с циркулярными депрессиями. Это происходит потому, что в патогенезе как тех, так и других можно констатировать известное родство в виде общности преморбидных данных. Поэтому более типичными для шизофрении надо считать депрессивные явления, наблюдающиеся при нециркулярной форме.

Характерные особенности, отличающие их от маниакально- депрессивного психоза, сводятся к следующему.

1) Наблюдается значительная вялость, которая частично маскирует собою тоскливость.

2) Высказывается большое  количество ипохондрических жалоб, базирующихся из своеобразных соматовегетативных ощущениях.

3) Часто отмечается  большая внутренняя тревога, безотчетна и непонятная для больного.

4) Наблюдается сравнительно  часто ажитированность, которую  дозволительно истолковывать как  результат большой внутренней напряженности, как следствие комплексности, внутренней противоречивости, амбивалентности шизофреника.

5) В состоянии ажитированности  бывают и попытки на самоубийство, носящие обычно нелепый и импульсивный характер.

6) Отгорженность от окружающего мира, нарушение аффективной связи с ним, постепенное потускнение аффекта нередко можно видеть при шизофренной депрессии.

7)  Таким же характерным  симптомом следует считать стереотипность в поведении и высказываниях, однообразие и монотонность всего депрессивного фона.

8) В отличие от циркулярной  депрессии чаще наблюдаются идеи отношения. Бредовые идеи самообвинения, греховности иногда можно подметить при циркулярной форме шизофрении.

9)  Что касается  преморбидной личности, то при  нециркулярной форме шизофрении имеют значение не столько циклоидные характерологические особенности, сколько общая неустойчивость, аффективная и вегетативная лабильность.

10) Преморбидные особенности особенно сказываются на течении заболевания: в то время как при циркулярной форме шизофрении депрессивные приступы являются короткими и часто повторяются, особенно вначале, при нециркулярной шизофрении отдельные приступы затягиваются (до месяца и больше).

11) От витальной депрессии следует отличать те психогенные настроения, которые возникают как осознание самим больных тяжести его положения. Это наблюдается обычно в начале заболевания, а при благоприятно протекающем процессе длится долгое время.

Влияние возраста сходно с тем, что мы уже описывали при маниакально-депрессивном психозе. Основные симптомы проявляются неярко, без свойственной взрослым аффективной выразительности; многие симптомы рудиментарны, не достигают своего полного развития, останавливаются на полпути. Чаще наблюдается страх в аморфной, недифференцированной форме. По-видимому, вялость и апатия, которые нужно отличать от заторможенности, характерны для шизофренной депрессии именно у детей. Дневные колебания настроения также противоположны тому, что наблюдаются у взрослых: утром дети чувствуют себя лучше, а вечером хуже.

При оценке психопатологической  картины и течения болезни  обеих подгрупп можно прийти к  заключению, что при циркулярной шизофрении циклоидные конституциональные особенности играют большую роль в возникновении депрессии. Наоборот, при нециркулярной форме депрессивный синдром является лишь стадией заболевания . Более бурные проявления, тревожность, ажитированность, обилие ипохондрических жалоб в последнем случае наводят на мысль о токсическом характере этих явлений.

Помимо шизофрении и маниакально-депрессивного психоза были изучены также особенности расстройств настроения при эпилепсии и инфекциях; подвергались рассмотрению и реактивные депрессии. Ограничимся изложением основных положений описания депрессивных состояний при указанных нозологических формах. Это является необходимым для оформления выводов по всей работе в целом.

Расстройства настроения при инфекциях

Расстройства настроения при инфекциях представляются очень своеобразными. Они обычно наблюдаются на исходе основного заболевания или спустя недолгое время после него в периоде постинфекционной астении. Больной все время плачет, причем поводы для слез неисчислимы и разнообразны. Если повода нет, то больной сам его находит: приход в комнату нового лица, привоз обеда и т. д.- все это обильно орошается слезами. Это плач монотонный, нудный, вызывающий не сочувствие, а, наоборот, раздражение у соседей по палате. Слезы льются без переживаний, без видимой аффективной окраски. У больного много соматических жалоб, имеющих, правда, обоснование в общей физической ослабленности в результате инфекции. Больные легко переходят от слез к улыбке, так что иногда производят впечатление неадекватности. Но это кажущаяся неадекватность, зависящая от лабильности аффекта, а не от диссоциации в психической жизни больного. Во многих случаях к вечеру и ночью появляются страхи; они обычно носят беспредметный характер лишь изредка связаны с расстройствами восприятий у больного. Расстройствам настроения сопутствуют резкая отвлекаемость явления раздражительной слабости, истощаемость.

Однако в отличие  от взрослых (Гиляровский, Винокурова) у детей нет большой раздражительности, недовольства. Иногда можно говорить о капризности. Больные вялы и  пассивны в силу общего истощения, что, однако, отличается от психомоторной  заторможенности, наблюдаемой при эндогенной депрессии. При хорее к указанным расстройствам настроения присоединяются еще реактивные явления, вызванные вынужденным содержанием в постели и отрывом от детской среды.

Полагаем, что пока еще нельзя говорить о преобладании депрессивного синдрома при определенных инфекциях у детей. Однако темп и интенсивность основного заболевания, его стадия играют свою роль. Так, на высоте остро протекающей инфекции (тифы и др.) при сильном отравлении ц. н. с. депрессия, как правило, не наблюдается, что и согласуется с известными положениями Бонгеффера. В постинфекционной стадии тяжелых заболеваний и при вяло протекающих инфекциях интенсивность отравления организма примерно одна и та же. Поэтому в том и другом случае мы наблюдаем своеобразную форму расстройств настроения без подлинного аффекта тоски, которое не укладывается в рамки «истинной» депрессии, а свидетельствует об истощении и слабости аффекта (скорее их можно назвать своеобразными дистимиями).

Эпилептические расстройства настроения

При эпилептических дисфориях  специфика детского возраста выступает  менее выпукло, чем при других депрессивных синдромах. Психопатологическая картина зависит от различного участия двух компонентов: тоски, с одной стороны, и общего недовольства, раздраженности - с другой; если второй момент превалирует, то больной не столько тосклив, сколько мрачен и напряжен. Психомоторная заторможенность отсутствует наоборот, наблюдаются двигательные разряды в результате большой внутренней напряженности. К тоскливости часто присоединяются страхи. Все это иногда наблюдается на фоне нерезко нарушенного сознания, когда окружающие предметы кажутся измененными, неотчетливыми, воспринимаются как бы в тумане, расстройства настроения при эпилепсии могут предшествовать припадку и тем самым походить на длительную ауру; могут заменить собою припадок; могут возникать как кратковременные припадочные состояния. Внезапное начало является характерным моментом. Но чаще всего у детей встречаются длительные депрессивные состояния, как будто не связанные с припадком. Они появляются неожиданно, держатся долго и проходят постепенно. При всем этом у эпилептиков имеют место и реактивные наслоения депрессивной окраски. В этих случаях материалом для содержания депрессивных переживаний служит сознание собственной неполноценности.