Оптимизация сестринской помощи в акушерско-гинекологической службе

Родовой сертификат включает в себя: талон № 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе; талон № 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах; с 2007 года в родовой сертификат включен талон №3, предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни; родовой сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.

Учреждения здравоохранения передают эти талоны в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медучреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Муниципальные и государственные учреждения здравоохранения, имеющие лицензии по специальности «Акушерство и гинекология» и оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации), получают по 3 000 руб. (в 2006 году – 2 000 руб.) за каждую пациентку, а учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры), – по 6 000 руб. за каждую женщину (в 2006 году – 5 000 руб.). Детские поликлиники, имеющие лицензию по специальности «педиатрия», включенные в программу с 2007 года, за диспансерное наблюдение ребенка в первый год его жизни получают 1000 руб.

Право на получение сертификата предоставляется женщинам, являющимся гражданами России, а также иностранным гражданам и лицам без гражданства, проживающим на законных основаниях на территории Российской Федерации. Родовые сертификаты выдаются при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.

При отсутствии у женщины страхового полиса обязательного медицинского страхования, страхового свидетельства государственного пенсионного страхования либо документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (пребывания)  родовой сертификат ей будет выдан, но при этом в сертификате проставляется отметка о причине отсутствия вышеуказанных документов.

Родовой сертификат выдается женщинам с 30 недель (при многоплодной беременности – с 28 недель) учреждениями здравоохранения, осуществляющими наблюдение женщины в период беременности.

В случае преждевременных родов сертификат может быть выдан в более ранние сроки при получении из роддома информации о состоявшихся родах.

При наблюдении женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе в нескольких женских консультациях (но не менее 12 недель в совокупности) оплате региональным отделением Фонда социального страхования подлежит талон №1 родового сертификата, представленный в региональное отделение Фонда женской консультацией, наблюдавшей беременную женщину наиболее длительное время.

Если женщина наблюдалась в женской консультации на платной основе, то  она также имеет право на получение родового сертификата, который  выдается  врачом женской консультации, расположенной по месту жительства женщины, на основании выписки из индивидуальной карты беременной и родильницы с соответствующей отметкой в обменной карте и медицинской карте амбулаторного больного. В этих целях женские консультации обеспечиваются бланками родовых сертификатов с талоном №1 родового сертификата, погашенным штампом регионального отделения Фонда «Не подлежит оплате».

При поступлении женщины в роддом без родового сертификата (в том числе в случае преждевременных родов, утраты родового сертификата), родильным домом на основании данных обменной карты, принимаются меры по получению родового сертификата, в том числе через женские консультации. В случае невозможности получения родового сертификата в указанном порядке, родовой сертификат выделяется родильному дому по его заявке региональным отделением Фонда. При этом талон №1 родового сертификата, погашенный штампом регионального отделения Фонда "Не подлежит оплате", остается в родильном доме, а талон №2 родового сертификата предъявляется к оплате родильным домом.

Полученные за реализацию родовых сертификатов финансовые средства учреждения здравоохранения должны распределять следующим образом: женские консультации должны направлять полученные средства на оплату труда медицинского персонала (35–45%), обеспечение беременных женщин медикаментами (20–33%) и на оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями медицинского назначения. Родильные дома и отделения на оплату труда сотрудников должны направлять 40–55% полученных средств, а остальные – на оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем, а также обеспечение женщин медикаментами, изделиями медицинского назначения и дополнительным питанием; детские поликлиники будут целиком направлять полученные средства на оплату труда медперсонала, за исключением участковых педиатров, врачей общей практики и их медицинских сестер.

Распределение средств, предназначенных для оплаты труда медицинского персонала, осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ (приказ Министерства финансов РФ от 8 декабря 2006 г. № 168н) и положением об оплате труда (порядок его утверждения установлен Трудовым кодексом РФ).

В 2006 году по родовым сертификатам учреждения родовспоможения получили из федерального бюджета 9,1 млрд. руб. При этом медицинская помощь была оказана 1,3 млн. женщин.

Например, в 2008  году в рамках программы родовых сертификатов было оказано медицинской помощи 1,9 млн. человек. На эти цели из федеральном бюджета поступило 17.5 млрд. руб.

1.3. Роль среднего медперсонала  при оказании акушерско-гинекологической  помощи

Акушерская помощь в России имеет давние истоки и исторически сложившиеся традиции. Одним из ее основателей был директор медицинской канцелярии П.З. Кондоиди. По его инициативе в 1757 г. в Петербурге и Москве открываются первые повивальные школы. В сентябре 1797 г. в Петербурге открылся Институт повивальных искусств с повивальной школой. Сейчас это научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта Российской академии медицинских наук. А повивальная школа, которая работает более 200 лет, стала Санкт-Петербургским базовым акушерским колледжем (Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В., 2001).

Роль акушерки в медицинском учреждении подвержена противоречащим друг другу требованиям со стороны ролей пациентов, врачей и администрации ЛПУ, которые выражают различные представления об ожидаемом поведении акушерки (Генералова Г. Е., 2004.).

Изучение социальной роли и положения медицинского персонала в рамках социологии медицины – как научной дисциплины в настоящее время является одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в здравоохранении (Решетников А.В., 2000; Мадьянова В.В., 2003).

Несмотря на то, что сестринский персонал – самое многочисленное звено здравоохранения, их работу редко исследуют в категориальном поле социологии медицины. Что же касается социальных характеристик профессии акушерки, то они практически не изучены.

Вопросам подготовки акушерок, связанные с реформированием сестринского дела, освещены в публикациях Дружининой А.В., Дымченко Л.Д. (2001); Цыбизовой. Т.И., Преображенской Э.Л. (2001); Пономаревой Л.А., Хохловой Н.В. (2001); Джаланян Н.А. (2004). Авторы поднимают вопросы совершенствования акушерского образования, внедрения методологии сестринского процесса в преподавание акушерства, ведения отдельных дисциплин по специальности «Акушерское дело».

Изменению характера деятельности сестринского персонала в современных условиях, его социального статуса, новым задачам по подготовке сестринских кадров посвящены статьи руководителей здравоохранения различного уровня и социологов, таких как: Н.Н. Володин (1996, 1998, 1999); А.В. Дружинина (1998); С.С. Балабанов, В.А. Дадыкин (2000); С.И. Двойников, Л.А. Пономарева (2004); А.С. Хейфец (2000, 2001); И.О. Слепушенко (2003, 2004, 2005) и др. Они опубликованы преимущественно на страницах узкопрофессиональных журналов, «Главная медицинская сестра», «Сестринское дело».

Проблемы изучения социального статуса медицинского работника отражены в работах А.В. Решетникова (1998, 2003), где отношение к труду определяется суммой таких составляющих, как его содержание и условия, уровень оплаты, социально-психологический климат.

Однако, исследования характеристик и профессиональных приоритетов в работе акушерок, в доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.

Современное традиционное акушерство основывается на акушерской модели помощи (Генералова Г.Е., 2006)

В акушерской модели помощи три составляющих: педагогическая работа (образование будущих мамы и папы), медицинская помощь и человеческая поддержка. Важно понимать, что помощь женщине во время беременности начинается с социальной, психологической поддержки, с коррекции питания и образа жизни, а не с медицинских процедур. Акушерка исходит из того, что беременность и роды – нормальный естественный процесс в жизни женщины и поэтому он очень редко требует медицинских вмешательств; в родах главными являются мать и ребенок; женщина от природы умеет рожать, ее лишь надо научить слушать себя; женщина вправе сама выбирать, где будет рожать, и какой специалист будет ей помогать.

Акушерка уважительно относится к желаниям и потребностям женщины, ее житейской мудрости, признает за ней право знать, что с ней происходит и принимать решения (Ткаченко Л. В., 2004).

Акушерка занимается образованием будущих родителей относительно беременности, родов, ухода за новорожденным.

В публикациях Цыбизовой Т.И., Преображенской Э.Л., 2001, отмечено, что беременность и роды более безопасны, если их ведет акушерка, потому что: акушерка имеет возможность наблюдать беременную более тщательно, она умеет и должна установить доверительные отношения; когда женщина будет рожать, ей будет помогать близкий человек, которому она доверяет - для благополучных родов это очень важно; акушерка понимает важность подготовки к родам: психологической, правильного питания, специальных физических упражнений – и уделяет этому особое внимание; в родах акушерка принадлежит только одной женщине, все ее внимание и забота отданы ей, она может подходить к ней индивидуально и никогда не спешит (если к тому нет медицинских показаний); это важно не только для эмоционального комфорта женщины в родах, но и для безопасности – роды протекают более естественно, кроме того, при столь внимательном наблюдении легче заметить отклонения и предотвратить осложнения (профессиональная дипломированная акушерка имеет медицинское образование и умеет распознавать осложнения, требующие помощи врача, умеет проводить реанимационные мероприятия и владеет соответствующей техникой); акушерка владеет множеством немедикаментозных методов помощи в родах: различные позы (их акушерка может посоветовать индивидуально), ходьба, массаж, ароматические масла, вода, психологическая поддержка; многие акушерки владеют и такими мягкими методами коррекции, как гомеопатия и фитотерапия.

Младенческая смертность ниже всего в тех странах, где лучше всего развита акушерская помощь.

В России младенческая смертность составляет около 1700, материнская – 44 на 100.000 новорожденных. В Германии младенческая смертность составляет около 700, материнская – 5 на 100.000 новорожденных (http://www.mednet.com/stat/stat99/index99.htm).

Беременность и роды становятся положительным, приятным опытом, роды обычно бывают праздником и поэтому женщины хотят рожать еще и еще (Пономарева Л.А., 2004).

Акушерка понимает, что в момент рождения ребенка происходит рождение семьи, что роды важное семейное событие и поэтому приветствует участие в них папы (Дадыкин В.А., 2002).

Экономическая выгода для государства: роды при правильно поставленной акушерской помощи обходятся много дешевле из-за отсутствия дорогостоящих медицинских вмешательств – это учтено в Германии и Голландии, имеющих прекрасную государственную акушерскую службу (Генералова Г.Е., 2006).

Необходимо также отметить, что нужен новый подход к обязанностям акушерок, медицинских сестер гинекологических отделений и отделений новорожденных на всех этапах службы родовспоможения.

Положения, которыми определены обязанности, права, ответственность указанных специалистов, были утверждены Приказом Минздрава России от 08.04.1980г. № 360 и в настоящее время пересматриваются. Перспективным и актуальным в этой связи является разработка клинических стандартов  практических умений и навыков акушерок (Дымченко Л.Д., Фролова О.Г., 2001).

Для решения этих чрезвычайно важных для практического здравоохранения задач ключевую роль играет совершенствование системы подготовки специалистов акушерского дела. За последние 10 лет сформирована многоуровневая система профессионального образования акушерок, действующая в рамках единого образовательного пространства, соответствующего международным требованиям и стандартам. Разработан и действует государственный образовательный стандарт по специальности «акушерское дело», который содержит государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников. В разработке стандарта принимали участие не  только учебные заведения, но и представители практического здравоохранения (Шарапова О.В., Гаврилова Н.Г., 2001).

Особенностью современных требований к профессии акушерки является умение владеть навыками общения, основами психологии акушерского дела, знание прав матери и ребенка.

Следует только отметить, что одной из важнейших и сложных современных проблем развития акушерского дела в стране остается несоответствие уровня образовательной подготовки акушерок их практической востребованности. При этом, заботясь о социальной защите акушерок, в условиях каждого конкретного учреждения следует решать вопросы повышения престижа профессии акушерок, их профессиональной компетенции и ответственности за качество медицинской помощи.