Pacienta aprūpes vēsture

 

 

RĪGAS STRADIŅA UNIVERSITĀTES

SARKANĀ KRUSTA MEDICĪNAS KOLEDŽA

 

 

 

 

 

Pacienta aprūpes vēsture

 

 

 

 

Studenta vārds, uzvārds: 

Studiju gads, grupa:  

Studiju programma 

 

 

Prakses vadītājs    

                                         ^{(vārds, uzvārds, paraksts)}

 

 

 

 

Rīga

Veselības aprūpes iestāde:

Nodaļas profils: „

PASES DAĻA

 

vecums 72   dzimums  vīrietis  

 

tautība   latvietis    valoda   latviešu   

 

ģimenes stāvoklis  precējies         

 

nodarbošanās  pensionārs          

 

izglītība  augstākā          

 

reliģija   luterānis         

 

Pamata diagnoze:

Hernia ingvinalis bilaterialis

 

 

Blakus saslimšanas kuņģa čūla, primāra arteriāla hipertensija   

Komplikācijas: nenovēro   

asins grupa  II    Rh faktors  pozitīvs     

alerģijas  noliedz           

 

 

Pacienta kontaktpersona (nerakstot vārdu, uzvārdu): meita      

 

 

 

Subjektīvie dati

Pirmā saruna ar pacientu

……. plkst. 9:30 notiek pirmā saruna ar pacientu. Ir pirmā pēcoperācijas diena. Ņemot vērā pacienta stāvokli pēc operācijas, tad saruna notiek ar pārtraukumiem. Pacienta sazināšanās spējas ir labas, saprot jautājumus un adekvāti atbild uz tiem. Pašsajūta kopumā ir apmierinoša. Sūdzas par nespēku, miegainību un grūti atklepojamām krēpām. Sāpes nav, bet esot neliela diskomforta sajūta drenu un katetru dēļ. Par sāpēm sūdzas tikai tad, kad naktī vajag pagriezties uz citu pusi.

Stacionārā  nokļuvis plānveidīgi, operatīvai ārstēšanai. Izvadīšanas problēmu nav. Pacients jūtas droši, bet nevar samierināties ar neierasto vidi un ir nelielas bailes par nākotni, nomoka jautājumi vai viss būs kārtībā ar veselību.

Pašreizējā  slimības anamnēze

Pacients atrodas veselības aprūpes iestādē, jo tika veikta plānveida labā un kreisā cirkšņa trūces plastika ar ielāpu un drenāža.

Slimības sākums ir bijis 12 gadus atpakaļ, tas bijis pakāpenisks. Provocējošie faktori varētu būt smags darbs (pēc pacienta domām). Medicīnisko palīdzību nav lūdzis, jo sāpes nav bijušas stipras. Atrodoties ilgāku laiku vertikāla stāvoklī, pacients ilgāku laiku atzīmē sāpes cirkšņu rajonā, tāpēc izlēmis veikt operāciju. Sāpes trūces apvidū bija saistītas ar staigāšanu, fizisku piepūli un straujām kustībām. Sāpes raksturo kā vieglas, bet pie lielākas fiziskas slodzes- mēreni stipras. Nekādus medikamentus pret šīm sāpēm nav lietojis. Guļus stāvoklī sāpes nav bijušas.

Visu mūžu strādājis par elektriķi. Pašlaik ir pensijā.

Pacienta patreizējās sūdzības:

• sāpes: pēc operācijas sāpes praktiski nav, jo tiek saņemti pretsāpju medikamenti. Nelielas sāpes cirkšņu rajonā un vēderā ir pie kustībām.
• citas sūdzības: nespēks, miegainība. Neliela diskomforta sajūta drenu un katetru dēļ.

Iepriekšējās veselības anamnēze

Bērnībā bieži slimojis ar angīnu.

Akūtas un hroniskās slimības: reti slimojot ar gripu. Saslimšanu ar tuberkulozi un hepatītu noliedz. Ir vakcinējies pret difteriju.

Traumas: noliedz un neatzīmē.

Operācijas, asins pārliešanas un alerģijas: noliedz un neatzīmē.

Kaitīgie ieradumi: noliedz alkohola lietošanu, smēķēšanu un narkotisko vielu lietošanu.

Imunizācija – veiktas vakcinācijas pēc vakcināciju kalendāra, bet sīkāk par to nevar pastāstīt.

Profesionālā  anamnēze: Visu mūžu strādājis par elektriķi, pašlaik nestrādā, pensijā.

Ģimene: precējies, dzīvo kopā ar sievu. Ir meita, divi mazbērni. Vecāki miruši 22 gadus atpakaļ. Mātei un tēvam bijis paaugstināts asinsspiediens. Pacients noliedz, ka radinieki vai pats slimojis ar tuberkulozi, venēriskajām, psihiskām slimībām.

Radinieku nāves cēloņi: tēvs un māte nomiruši pieklājīgā vecumā, iemesls sirds- asinsvadu slimības.

Objektīvie dati

Pacienta somatiskā stāvokļa novērtējums

Pacienta fiziskais stāvoklis:

Antropometriskie dati:

• svars- 90 kg
• garums- 180 cm
• ķermeņa masas indekss- 27,78

Vitālie rādītāji:

• temperatūra-36,6 t⁰
• elpošana- 16 reizes minūtē
• pulss- 80
• arteriālais asinsspiediens- 140/80

Pacienta stāvoklis: pasīvs

Vizuālais vecums atbilst faktiskajam. Konstitucionālais tips ir normostēnisks. Sejas izteiksme bez sāpju pazīmēm. Āda silta 36,6 t⁰ āda bāla, sausa, labs turgors, bez izsitumiem, apsārtumiem, čūlām, uz vaigiem nedaudz asins izplūdumi. Zemādas tauku kārta apmierinoša. Zemādas tauku kārtas krokas biezums- aptuveni 4 cm. Pastozitāte un tūskas nenovēro. Redzamās gļotādas sārtas, valgas, tīras, bez tūskas, sakasījumiem un citām izmaiņām. Galvas mati ir plāni, brūnā krāsā, elastīgi, tīri, nedaudz sirmi, pedikuloze nav. Nagi ir gaiši sārti, elastīgi, spodri, mazliet ovāli.

Perifērie limfātiskie mezgli: 1.grupa (augšējā) – Izmaiņas nekonstatē; 2.grupa (vidējā) – Izmaiņas nekonstatē; 3.grupa (apakšējie) – Izmaiņas nekonstatē. Palielinātus limfmezglus nekonstatē. Limfmezgli palpējami: ap 0,5 cm, nesāpīgi, pārvietojami, mīksta konsistence, gluda virsma, ādas izmaiņas virs limfmezgliem nekonstatē.

Vairogdziedzeri neredz, bet tas ir palpējams- 1.pakāpes struma, gluda virsma, mīksta konsistence, kustīgs, nesāpīgs, ādas izmaiņas virs vairogdziedzera nekonstatē. Siekalu dziedzeru apvidus (aizauss, zemžokļa)- mīksti, elastīgi, nesāpīgi, ādas izmaiņas virs  tiem nekonstatē.

Muskulatūra  simetriska, vidēji attīstīta, labs tonuss.

Kaulu un locītavu sistēma: Galvaskauss ir Simetrisks, proporcionāls, deformāciju nevēro. Mugurkaulājs ir simetrisks, proporcionāls, deformāciju sāpīgumu nekonstatē. Krūšu kurvis ir simetrisks, proporcionāls, bez redzamas deformācijas, nesāpīgs. Ekstremitāšu kauli ir simetriski, proporcionāli, bez redzamas deformācijas, nesāpīgi, krepitāciju kustības laikā nekonstatē. Iegurnis ir simetrisks, proporcionāls, bez redzamas deformācijas, nesāpīgs, krepitāciju kustību laikā nekonstatē. Locītavas ir simetriskas, bez redzamas deformācijas, bez redzama uztūkuma, ādas t^o  virs locītavām simetriski vienāda  normāla, krāsa virs locītavām nav izmainīta. Aktīvo un pasīvo kustību apjoms pilnīgs, locītavas nesāpīgas, krepitāciju nekonstatē

Galvas apskate: Galvaskausam ir simetriska forma. Piere normāla platuma un normālas formas, formas platums normāls, nekonstatē pieres patoloģisko formu. Acu plakstiņu spraugas simetriskas, mandeļveida. Acu plakstiņi nosedz acs ābolu. Acs ābolu apjoms normāls. Acs āboli simetriski. Skropstu augšanas virziens uz āru, plānas. Acu gļotāda sārta, bez redzamiem bojājumiem. Konverģē. Pelēka varavīksnenes krāsa. Radzene spīdīga, spoguļojoša un caurspīdīga. Acu zīlītes melnas, apaļas, simetriskas, centrālas, abās acīs vienādas, vidēji platas, dzīvi reaģē uz gaismu, akomodācijas spējas labas, labi konverģē. Nistagmu nevēro. Vaigi ir bāli, nedaudz iekrituši, simetriski, bez redzama uztūkuma.

Deguns ir simetrisks. Deguna ejas brīvas, atdalījumus nekonstatē. Deguna gļotāda sārta, bez redzamiem bojājumiem. Mutes nazolabiālas krokas ir simetriskas. Lūpas ir simetriskas, bālas bez redzamiem bojājumiem. Mutes dobuma gļotāda nedaudz sārta, valga, tīra bez redzamiem bojājumiem. Mēle ir valga, sārta ar nelielu baltu aplikumu. Centrēta – pa vidu, bez redzamiem zobu nospiedumiem un bojājumiem. Rīkles gala gļotāda sārta bez redzama pietūkuma, aplikuma,  faringiālais reflekss labs. Rīkles mandeles simetriskas, sārtas bez redzama aplikuma, pilnasinīgas. Zobu stāvoklis labs.

Kakls ir simetrisks, vidēji garš. Ārējās ausis ir brīvas, bez redzamiem atdalījumiem. Dzirde ir laba.

Elpošanas sistēma

Krūšu kurvja forma normostēniska, krūšu kurvja patoloģisko tipu nenovēro. Elpošanas tips ir jaukts. Elpošanas kustības ir simetriskas, frekvence 15x min, elpo ritmiski un pietiekami dziļi. Elpošanas patoloģiskos tipus nekonstatē. Palpējot un perkutējot krūškurvi izmaiņas nekonstatē. Auskultējot elpošanas raksturs simetriskās vietās normāls, patoloģiskos trokšņus plaušās nekonstatē.

Sirds asinsvadu sistēma

Sirds apvidū  izspiedumus, nelīdzenumus, grūdienus nevēro. Palpējot sirds galotni, sirds galotnes grūdiena lokalizācija V ribstarpā pa kreisi no krūšu kaula. Perkutējot sirds robežas, kreisā mala nesniedzas tālāk par  7 cm pa kreisi no krūšu kaula viduslīnijas, attiecīgi – 5.ribstarpā; labā mala ir zem krūšu kaula.

Auskultējot sirds darbības ritms ritmisks, frekvence 80xmin, sirds toņi skaidri, izklausāmie trokšņi atbilst normai. Asinsvadu izmeklēšana: redzamās asinsvadu pulsācijas (a.carotis, a.brachialis, a.radialis, a.temporalis, kakla vēnu pulsācija) nenovēro. Pārpildītas kakla vēnas nevēro, pacientam sēžot, vēnas nav uztūkušas. Iekšējās jūga vēnas pulsācija ir maiga, viļņveidīga. Miega artērijas pulsācija ir kā spēcīgāks grūdiens ar vienu ārēji vērstu komponentu, ieelpošana neietekmē pulsāciju. Pulsācijas ir simetriskas. Pulsa īpašības uz a.radialis ir sinhronas, frekvence 80xmin, ritmisks, labi pildīts, labs spraigums. a.dorsalis pedis- labs pildījums, simetrisks. Arteriālais asinsspiediens 140/90 mmHg. Varikozas vēnas uz kājām un trofiskas čūlas nenovēro.

Gremošanas sistēma

Apskatot vēderu- krūšu kaula līmenī, difūzu vai lokālu izspīlējumu labajā  paribē nekonstatē. Pigmentāciju, fistulas un vēdera sienas trūces nenovēro, nedaudz dzirdama kuņģa un zarnu peristaltika.

Perkutējot vēderu, ascīts netiek konstatēts. Vēders palpējot mīksts, sāpīgs operācijas zonā. Muskulatūras tonuss labs, vēderplēves kairinājums netiek novērots, vēdera sienā veidojumi un trūces netiek konstatēti. Palpējot aknas, apakšējā mala atrodas līdz ar labās puses ribu loku. Aknu aprises uz atslēgas kaula viduslīnijas ir 10cm. Aknas ir sataustāmas kā gluda un regulāra virsma ar asu malu. Sāpīgumu nenovēro.

Palpējot liesu, palielinājumu un sāpīgumu nenovēro. Auskultējot zarnu peristaltiku vērojama neliela „rūkšana”. Vēdera aortā trokšņus un kavēkļus nenovēro. Aorta ir mīksta un pulsējoša.

Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.

Uroģenitālā sistēma

Pacientam urīnpūslī ievietots ilgkatetrs. Sāpes urīnpūslī un nierēs nenovēro. Labā niere ir nedaudz zemāk par kreiso. Niere ir jūtama kā cieta, stingra, gluda, elastīga masa.

Ārējo dzimumorgāni labi attīstīti, uztūkumu, apsārtumu nenovēro.

Nervu sistēma

Seja ir simetriska. Roku un kāju kustības pēc operācijas ir labas. Redzes, dzirdes, garšas, ožas sajūtas atbilst normai. Pacients orientējas laikā un telpā un savā personībā, saprot, kur atrodas.

Pacienta psihiskais stāvoklis

Apziņa skaidra, lai gan ir miegains. Laba atmiņa. Orientējas laikā  un telpā. Sejas izteiksme bez sāpju izpausmēm. Garastāvoklis mierīgs. Ir vēlēšanās sadarboties. Pacients atceras tuvākās un tālākās pagātnes notikumus, arī labprāt atzīst, ka ir kaut ko piemirsis. Pacienta garastāvoklis ir atbilstošs sarunas tēmai- runājot par skumjiem notikumiem pacients ir bēdīgs, bet par labiem- smaida.

Pacienta garīgā veselība

Emocionālais stāvoklis labs, saskarsme, reakcija uz saslimšanu un esošo situāciju mierīga, bet nedaudz uztraucas vai viss būs kārtībā ar veselību. Pašapziņa laba, tic Dievam.

Sociālās labklājības dati

Dzīves apstākļi: visu mūžu dzīvojis pilsētā, daudzdzīvokļu mājā, 3.stāvā. Dzīvoklis ar 3 istabām. Labi apstākļi- apģērbs atbilst sezonai, materiālie apstākļi labi, saņem pensiju, palīdz meita. Uzturs pilnvērtīgs, tomēr lieto pārāk daudz treknus ēdienus, piemēram, lauku krējumu, treknu gaļu. Pašlaik pensijā, iepriekš strādājis par elektriķi. Tagad dzīve mazkustīga, daudz laika pavada dzīvoklī, skatās TV, lasa avīzes un grāmatas.

• Fizikālie veselību ietekmējošie faktori- temperatūra dzīvoklī normāla, tiek kurināts ar malkas krāsni, mitrums normāls. Radiācijas, vibrācijas un troksnis nav.
• Ķīmiskie faktori – mājās lieto ekoloģiskus tīrīšanas līdzekļus, kam ir maza alerģiju izraisīšanas iespēja.
• Tehnoloģiskie procesi (apgaismojums, ķermeņa poza)- apgaismojums labs, dienas gaismas lampas. Ikdienā pie pareizas ķermeņa pozas nepiedomā.
• Režīma maiņa – pēdējos gadus mierīgs režīms mājās.
• Ar darbu saistītie psihoemocionālie faktori- pašlaik pensijā.

Pacienta pašaprūpes novērtējums

-  Mazgāšanās- vajadzīga palīdzība.

- Ģērbšanās- vajadzīga palīdzība.

- Tualetes lietošana- ievietots urīnpūšļa katetrs.

- Ēšana, ēdināšana- neatkarīgs

-Aktivitātes- vajadzīga palīdzības

 

 

TEMPERATŪRAS LAPA

Pacienta vecums 72 gadi,  palāta: 1.

Datums
Diena kopš saslimšanas			1.		2.		3.
Diena kopš ārstējas stacionārā			1.		2.		3.		4.		5.		6.		7.		8.		9.		10.		11.		12.		13.		14.		15.
P x’	A/S mm Hg	Tº	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v	r	v
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Elpošana (x’)			16		16		16
Svars (kg)			90		90		90
Izdzertā šķidruma daudzums (l)			1100		1600		1700
Diennakts urīna daudzums (ml)			1300		1700		1650
Vēdera izeja							x
Vanna							x

 

 

IKDIENAS DZĪVES AKTIVITĀTES

Vecums 72 gadi,  palāta: 1.

PAŠAPRŪPES SPĒJAS:

1 = neatkarīgs, patstāvīgs  (N) ! Informāciju atzīmē ar „X”

2 = vajadzīga palīdzība  (VP)

3 = atkarīgs, nevarīgs   (A)

Datums
aprūpes  kategorija	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3		1	2	3		1	2	3
ēšana/ dzeršana				X			X
ģērbšanās/  matu sukāšana				X			X
tualetes lietošana			X	X			X
kustēšanās  iespēja gultā		X		X			X
pārvietošanās		X		X			X
mazgāšanās		X		X			X