Pacienta aprūpes vēsture

! Vajadzīgo 
apvilkt

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

HIGIĒNA 
* mazgāšana: 
pilnīga (PĶ)

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

daļējā (DĶ)

X

bļoda

vanna/ duša

X

matu

* mutes kopšana

* skūšana

* nagu kopšana

AKTIVITĀTES 
* drošība: 
fiksēt ar saitēm

pacelt gultas malas

X

▪ pagriezt ik pēc 
2 st.

X

* ROM/ PROM

* sēdrati/ rati

▪ krēsls/ padube

spieķis

citi

Māsas iniciāļi

Informācija par operāciju / dat._____08.01.2010_______, laiks _____12:00_______, ilgums _____2h_______,

operācijas veids: plānveida

anestēzijas veids ____ spinālā _____________________________________

Intravenozais katetrs  ir

Lokalizācija: zemādas vēnas elkoņa locītavas iekšpusē

Urīnpūšļa katetrs ir

Asins pārliešana  nav

Laiks

Vitālie rādītāji

Brūce

Šķidruma bilance

Novērojumi

AT

P

Elp.

T

Ievadītais šķ. daudzums

Izvadītais šķ. daudzums

parenterāli daudz.

enterāli daudz.

urīns

drenas

14:15

15:00

16:15

18:00

20:00

23:00

02:00

05:00

08:00

10:00

12:00

14:15

139/90

140/88

145/89

140/90

139/87

140/90

145/90

140/87

139/87

140/90

145/90

140/87

80

80

76

80

76

79

80

76

80

76

79

80

15

16

15

16

16

15

16

17

16

15

16

17

36,7

36,8

36,8

36,7

36,6

36,6

36,7

36,8

36,8

36,7

36,6

36,6

08.06. Ir 2 brūces cirkšņu rajonos. Pārsēji ir tīri, asiņošana no brūcēm netiek novērota.

Ir 2 drenas, pastiprinātu asiņošanu nenovēro.

09.06. plkst. 9:00 veikta pārsiešana. Plkst. 13:30 evakuētas drenas.

500ml

500ml

1000ml

50ml

50ml

100ml

50ml

50ml

100ml

100ml

250ml

400ml

500ml

100ml

300ml

250ml

200ml

500ml

50ml

30ml

08.06. Pacienta stāvoklis stabils.

9.04. Pacients jūtas apmierinoši, sūdzas par sāpēm operācijas brūču rajonā.

Kopā:

2000ml

500ml

2500

80ml

Nr.

Medikamenta nosaukums

Deva

Ievad. veids

Laiks

Datums

08.06.2010.

09.06.2010.

10.06.2010.

Sol. NaCl 0,9%

1000ml

i/v

14:30

x

x

Sol.Diazepam

2,0

i/m

9:30

x

Sols.Reflin

2,0

i/v

10:15

x

18:25

x

Sol.Promedoli

2%

i/m

14:20

x

21:00

x

Sol.Analgini

50%

i/m

14:20

x

21:00

x

Sol.Almiral

3,0

i/m

7:30

x

12:00

x

Nr.p.k.

Medikaments

Aprūpes problēmas

Māsas darbība

Aprūpes novērtējums

Sol. NaCl 0,9%

Starptautiskais nosaukums: Sol. Glucosi

Grupas piederība: Elektrolītu šķīdumi, plazmas aizstājēji

Ievadīšanas veids:  i/v

Deva: 1000ml

Mērķis: atjaunot organisma šķidruma daudzumu

Esošās problēmas: nedaudz paaugstināts asinsspiediens 140/92

Potenciālās problēmas:

Pārāk ātra vai pārāk liela apjoma infūzija var izraisīt cirkulācijas sistēmas pārslodzi:

- ievērojami paaugstinās asinsspiediens;

-vēnu paplašināšanās sevišķi kaklā;

-elpas trūkums, ātra elpošana.

Lai novērstu cirkulācijas sistēmas pārslodzi, jāpārzina pacienta kardiovaskulārais stāvoklis un anamnēze. Jāveic pareiza šķidruma balansēšana- jāseko uzņemtā šķidruma un izdalītā urīna daudzumam. Jāziņo par oligoūriju vai anūriju.

Pacientam tika ievadīts Sol. NaCl 0,9% ar atbilstošu ātrumu un devu. Cirkulācijas sistēmas pārslodzi nenovēro.

Diazepam

Starptautiskais nosaukums: Diazepamum

Grupas piederība: Benzodiazepīnu klase

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 2,0

Mērķis: nomierinoša, prettrauksmes, muskuļu relaksējoša darbība, miegu izraisošs efekts

Esošās problēmas: nenovēro

Potenciālās problēmas:

Nemiers, nervozitāte, dusmas, halucinācijas, neadekvāta uzvedība, hipotensija, tahikardija, muskuļu vājums, elpošanas nomākums

Izlasīt ārsta ordināciju, tad nomazgāt rokas.

Pirms zāļu ievadīšanas, izlasīt uzrakstu 3 reizes: medikamenta nosaukumu, koncentrāciju, devu, lietošanas termiņu.

Ar vienu adatu ievilkt medikamentu, tad nomainīt adatu.

Iet pie pacienta un identificēt pacientu. Izskaidrot procedūru (iedarbību) un uzvilkt cimdus, tad notīrīt ādu ar 2-3 spirta salvetēm.

Iestiept ādu un 4-5cm dziļi iedurtA, atvilkt virzuli, vai nav uz asinsvada, injicēt medikamentu. i/m jāievada dziļi lielajā muskulī.

Pēc tam pamasēt injekcijas vietu ar spirta salveti. Novērot reakciju vismaz 30min. Brīdināt pacientu par iespējamu miegainību.

Diazepam ievadīts i/m 08.06.2010. plkst. 9:30, pielietojot procedūru standartos esošos noteikumus. Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

Reflin

Starptautiskais nosaukums: Cefazolinum

Grupas piederība: Beta laktāma grupas antibiotikas, pirmās paaudzes Cefalosporīni

Ievadīšanas veids:  i/v

Deva: 2,0

Mērķis: infekciju profilakse

Esošās problēmas: nenovēro

Potenciālās problēmas:

Flebīts, caureja, palielinātas jūtības reakcijas, sēnīšu infekcija, nefrotoksiska iedarbība, hepatoksiska iedarbība, asinsrades sistēmas nomākums, anafilakse, nieze.

Uzzināt vai anamnēzē  bijušas alegiskas reakcijas uz penicilīnu, jo iespējama penicilīnu un cefalosporīnu krustotā alerģija.  Pastāstīt pacientam, ka medikaments paredzēts infekciju profilaksei. Pastāvīgi uzraudzīt pacientu, īpaši pirmās 60 min., ņemot vērā iespējamās alerģiskās reakcijas

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

Promedoli

Starptautiskais nosaukums: Trimeperidini hydrochloridum

Grupas piederība: narkotiskais pretsāpju līdzeklis

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 2%

Mērķis: pretsāpju iedarbība

Esošās problēmas: nenovēro

Potenciālās problēmas:

elpošanas nomākums, slikta dūša, vemšana, hipotensija, tahikardija, bradikardija, aizcietējumi

Novērtēt pacienta sāpes pirms medikamenta ievadīšanas. Pārbaudīt elpošanas biežumu un dziļumu pirms medikamenta ievadīšanas un periodiski pēc tās. Pastāstīt pacientam, ka medikaments paredzēts sāpju mazināšanai.

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi un atzīmē, ka sāpes mazinājušās.

S.Analgini

Starptautiskais nosaukums: Metamizolum natricum

Grupas piederība: nenarkotiskie pretsāpju līdzekļi, pirazolona grupa

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 50%

Mērķis: pretsāpju, pretdrudža iedarbība

Esošās problēmas: nenovēro

Potenciālās problēmas:

Anafalaktiskais šoks, hemataloģiski traucējumi, izsitumi, nieze, bradikardija, hipotensija, bronhospazmas

Uzzināt vai anamnēzē  bijušas alegiskas reakcijas.

Veikt injekciju atbilstoši procedūru standartiem.

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

S.Almiral

Starptautiskais nosaukums: Diclofenacum natricum

Grupas piederība: nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 3,0

Mērķis: pretiekaisuma iedarbība, sāpju mazināšana

Esošās problēmas: nenovēro

Potenciālās problēmas:

Kuņģa asiņošana, ādas izsitumi. Sāpes, apsārtums ievadīšanas vietā.

Uzzināt vai anamnēzē  bijušas alerģiskas reakcijas. Veikt injekciju atbilstoši procedūru standartiem.

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

Nr.p.k.

Nozīmējuma datums

Izpildes datums, laiks

Ordinācijas

Māsas informācija pacientam

Pacienta sagatavošana izmeklēšanai

Pacienta reakcijas uz nozīmējumu

Konsultācija pie ķirurga

Paskaidroju, ka konsultācijā ķirurgs pateiks turpmākos noradījumus (terapiju, režīmu).

Speciala sagatavošana nav nepieciešama.

Pacients izprot konsultācijas nepieciešamību.

Asins grupas un rēzus noteikšana

Paskaidrot asins analīžu ņemšanas nepieciešamību un norisi. Asins analīze tiek ņemta, lai noskaidrotu asins grupu un rēzus faktoru.

Lūgt pacientam iztaisnot roku plaukstas locītavā, lai netiktu apgrūtināta asins plūsma Vacutainer stobriņā. Manipoulācija tiek veikt atbilstoši esošajiem standartiem.

Pacients saprot procedūras

nepieciešamību. Pacients jūtas labi, nepatīkamas izjūtas neatzīmē.

1. diena

.

2. diena

3. diena

1. Sāpes cirkšņu rajonā saistībā ar ķirurģisku iejaukšanos

1. Sāpes cirkšņu rajonā saistībā ar ķirurģisku iejaukšanos

1. Sāpes cirkšņu rajonā saistībā ar ķirurģisku iejaukšanos

2. Infekcijas risks saistībā ar ādas veseluma bojājumu.

2. Infekcijas risks saistībā ar ādas veseluma bojājumu.

2. Infekcijas risks saistībā ar ādas veseluma bojājumu.

3. Šķidruma deficīta un elektrolītu disbalansa risks saistībā ar nepietiekamu šķidruma uzņemšanu

3. Šķidruma deficīta un elektrolītu disbalansa risks saistībā ar nepietiekamu šķidruma uzņemšanu

3. Pacienta zināšanu trūkums par brūces aprūpi saistībā ar nepietiekamu informētību.

4. Alerģijas risks saistībā ar medikamentozo terapiju.

4. Alerģijas risks saistībā ar medikamentozo terapiju.

5. Venozās atteces traucējumu risks saistībā ar imobilizāciju.

5. Venozās atteces traucējumu risks saistībā ar imobilizāciju.

6. Pašaprūpes deficīts saistībā ar imobilizāciju

7. Izgulējumu rašanās risks saistībā ar imobilizāciju

8. Zināšanu trūkums par gaidāmo operāciju saistībā ar nepietiekamu informētību