Социальная работа с людьми

При благоприятных институциональных, материальных, а также уже упомянутых концептуальных предпосылках социальные работники вполне могут выполнять задачи, определенные, например, «Рабочим комитетом социальных работников психиатрических больниц» (ФРГ):

1Сотрудники в диагностикотерапевтических группах (врач, психолог, персонал по уходу) со специализацией на социальной анамнезии, психосоциальной помощи (помощь в реабилитации и адаптации в психиатрической больнице, помощь в преодолении конфликтных ситуаций в личной сфере), социальная помощь в отдельном случае, групповая социальная работа.

2Координация и предоставление  различных видов материально-социальной  помощи пациентам: обеспечение личной собственности, разработка налоговых и пенсионных возможностей, консультация в семейно-правовых вопросах.

3Сохранение или восстановление  контактов с семьей и на прежнем рабочем месте

4 Семейная терапия: создание благоприятной обстановки понимания обусловленных болезнью особенностей поведения пациента, возможного уменьшения его работоспособности, необходимости дальнейшего амбулаторного лечения, опосредованная работа с семьей посредством просвещения и сотрудничества с государственными органами и благотворительными учреждениями.

5Сотрудничество во всех  формах групповых активаций.

6Виды реабилитации: предложения для трудотерапевтического подхода в плане будущего рабочего места, содействие в предоставлении подходящего рабочего места и, в случае необходимости, возможности переобучения, приобретение жилища или места в приюте и социально-психиатрическое просвещение будущего окружения. Оказание финансовой помощи в переходный период на основе действующего законодательства.

7Общественная работа: обеспечение  контактов между больницей и средой проживания с устранением общественного предубеждения против психических больных, подготовка пациента к жизни вне стен больницы.

Приведенные основные пункты психиатрической социальной работы охватывают задачи, одни из которых напрямую связаны с профессиональной реабилитацией,

ЛИСТ 8

тогда как другие благоприятствуют профессиональной реабилитации опосредованно или могут ее обеспечить. Связь общественной и семейной проблематики в процессе реабилитации является очевидной. Как само общество может являться патогенетическим полем, так и отдельные позиции различных общественных групп (семья, социальный класс и т. д.) могут привести к специфическому заболеванию отдельного человека и к образованию определенных групп заболеваний.

    Выходя за рамки рабочих полей в психиатрической больнице, можно обозначить еще одну область деятельности социальных работников в учреждениях частичной госпитализации и переходного периода, местах промышленной реабилитации и мастерские для инвалидов, амбулаториях и поликлиниках. Уже исходя из этого социальный работник, как никакая другая фигура в группе, имеет предназначение быть постоянной правомочной персоной в сопровождении пациента по всем инстанциям этого пути и гарантировать тем самым терапевтическую непрерывность процесса.

    Первый контакт с пациентом у социального работника происходит сразу после его приема в клинику, когда составляется план социальной анамнезии. При этом социальный работник получает представление о школьном и профессиональном развитии пациента, о ситуации на рабочем месте в отношении технических и социальных требований, а также о проблемах в семье и т. д. После встреч с работодателем, семьей или другими близкими людьми социальный работник может расширить свои представления о социальной ситуации пациента. При этом в некоторых случаях возможно познакомить работодателя с проблемами пациента, предотвратить возможное увольнение, обеспечить заболевшему получение благоприятного рабочего места, достичь понимания ситуации со стороны коллег заболевшего.

    На совещаниях группы, в которых принимает участие и пациент, вся информация должна передаваться другим членам «команды», необходимо разработать план лечения и реабилитации, который обеспечит целенаправленную деятельность всех профессиональных групп.

    В дальнейшем процессе лечения задачей социального работника должно быть установление постоянного контакта с терапевтами — специалистами в области трудотерапии и терапии занятости, позднее с отделами по труду, работодателем, местами обучения и практики, которые вводят первые реабилитационные шаги, координируют и согласовывают их во времени.

    Индивидуальные и групповые беседы должны обязательно сопровождать процесс лечения и реабилитации, направляться самим социальным работником или в сотрудничестве с терапевтом. При этом необходимо подчеркнуть, что социально-психиатрическая групповая работа требует специального обучения, которое предполагает осознание значения невербальных аффектов и знаний ролевого деления в группе, однако может проводиться и не психотерапевтами, если руководство группы супервизируется или гарантируется каким-либо другим образом посредством общих институциональных рамок. К социально-психиатрической социальной работе относятся наряду с прочими проблемноцентрированные группы выражения, как, например, ролевая игра (социодрама) и формы психодрамы, как творческие группы действия, в которых пациенты ищут новые роли, находят и также могут их фиксировать.

    Во всех этих и в социально-терапевтических группах, таких как собрание пациентов или беседы с домашними, можно между прочим говорить о смысле реабилитационных мероприятий, о ситуации на рабочем месте и о проблемах с

ЛИСТ 9

работодателями и коллегами после возвращения на работу или, например, как в случае с социодрамой прорабатывать эти ситуации в процессе игры.

    Работа с семьями больных может иметь функцию подготавливающей или обеспечивающей реабилитацию. В этих беседах может идти речь о помощи в преодолении внутрисемейных конфликтов между пациентом и его близкими. Различные виды помощи могут состоять в попытке обнаружить в типичной ситуации скрытые ролевые структуры в семье больного шизофренией, которые вследствие их паралогического обострения не могут быть решены, не позволяют всем членам семьи осознать их ошибки в поведении и привести к какому-либо изменению.

    Чтобы закрепить или развить успехи терапевтического лечения также и после выписки из клиники, должна быть продолжена поэтапная реабилитация в клинике дневного и ночного пребывания. Также может быть оказана помощь в поисках новой квартиры или какого-нибудь другого места жительства.

    Если пациент не может вернуться на свое прежнее место работы, а поиски работы даже с помощью социального работника остаются безуспешными, можно обратиться в отдел по труду, несмотря на все связанные с этим трудности (недостаток специального персонала; консультанты-реабилитологи не знакомы с проблемами психических больных, затянутость процесса во времени и т. д.), которые могут быть преодолены, если социальный работник стремится к действенному сотрудничеству с работниками отдела по труду и заблаговременно предоставляют им информацию о социальной и медицинской реабилитации, составленную совместно с врачом. В поиске работы может иметь решающее значение не только профессиональная работоспособность, но также должно учитываться и социально-эмоциональное состояние пациента. Сюда же относится тот факт, что будущий работодатель расположен по отношению к пациенту и, возможно, обнаружит готовность к сотрудничеству с социальным работником. Так как подобную открытость не всегда можно предположить наверняка, очень важно искать контакты с работодателями в разных профессиональных областях, чтобы узнать, где имеется положительный опыт работы с реабилитантами. Можно также создать несколько гарантированных рабочих мест, где пациенты могут работать в течение переходного периода (например, до полугода), чтобы потом устроиться на свободно выбранное место работы. Было бы желательно, если бы социальный работник по договоренности с работодателем смог организовать поэтапное течение терапии на рабочем месте:

• после рабочего тренинга в трудо- и профессионально-терапевтическом учреждениях следует первое место работы в контактной фирме. Время работы ограничено, возможность стресса минимальна;

по договоренности с пациентом  и работодателем пересматривается время работы и повышаются профессиональные требования;

• переход на другое рабочее место на выбранном предприятии.

    Не во всех случаях возможен прием на работу по вышеописанному пути. Эти пациенты могут также использовать трудотерапевтические возможности реабилитационных мастерских или специальных мастерских для инвалидов, работа в которых построена на критериях трудотерапии. Однако поэтапная реабилитация ограничена недостатком подобных учреждений.

    С учетом точных знаний о болезни, особенностей работоспособности и интересов пациента на собрании лечащей группы обсуждается вопрос о возможности восстановительного обучающего образования, переобучения или других профессионально-специфических мероприятиях, в особенности для

ЛИСТ 10

пациентов юного пациента, в случае реальных перспектив необходимо провести соответствующие подготовительные мероприятия.

    Так, неудачное начало учебы или работы сильно ухудшает психическое состояние реабилитанта, и с каждой неудачей шансы на реинтеграцию становятся все меньше, как правило, возникает необходимость поддерживать постоянный контакт с пациентом на основе хорошо организованного последующего ухода и работы. Во многих случаях с началом работы нарушается терапевтическая непрерывность процесса лечения. Поэтому контакт с пациентом еще до выписки его из лечебного учреждения должен быть передан социальному работнику поликлиники или отдела по вопросам здравоохранения. По-другому обстоят дела с так называемым «Социальным клубом», в работе которого участвуют социальные работники клиники или учреждений переходного этапа. Услуги последующей помощи социального работника должны быть гарантированы, чтобы обеспечить дальнейшее медикаментозное и групповое терапевтическое лечение и посредством бесед с близкими, работодателями, хозяевами квартиры и реабилитологами приостановить развитие небольших кризисных явлений. Чтобы преодолеть опасность больших кризисов, возможностей одного только социального работника может быть недостаточно, и в этом случае необходима помощь «мобильной терапевтической группы», в составе которой работают медсестра, социальный работник и врач. С целью заблаговременного распознавания кризисных состояний необходимо, чтобы социальный работник имел опыт работы в области социальной терапии, посредством развития собственной инициативы мог сохранять контакт с бывшими пациентами.

    Важным вкладом в успешный и всеобъемлющий процесс терапии является предоставление социальным работником услуг по ведению хозяйства, которые оказываются самому пациенту и его семье. Сюда относится посредничество в осуществлении платежей и денежных переводов, предоставление социальной помощи, помощи в вопросах, касающихся квартиры и проживания, меры по решению профессиональных проблем и оформление пенсии.

    Если на первых этапах заболевания пациента социальный работник уделяет немного внимания решению административных задач и концентрируется на оказании психосоциальной помощи, т.е. наряду с методической работой с отдельным случаем и в группе выполняет также терапевтические функции, то в период последующей помощи он должен снова на первый план выдвинуть административную деятельность, как, например, предоставление материальной помощи через использование социальных и страховых возможностей. В целом имеется в виду не только бумаготвор-ческая работа, далекая от насущных интересов клиента, или социальная работа в смысле применения правовых предписаний в вопросах помощи в отдельном случае или социально-терапевтической интервенции, но и о социально-терапевтических мероприятиях, в основе которых лежат исследования в плане общего социального диагноза.

    Усиливающийся ангажемент в административной области обращает внимание социального работника на важнейшие задачи внешней социальной работы, которые не находятся в тесной взаимосвязи с пермиссивно-психотерапевтической деятельностью. Многие ученые придерживаются того взгляда, что недооценка административных задач и концентрация внимания на психотерапевтической деятельности имеет своей основой неправильное понимание социальной психиатрии, непонимание, каким оно может быть преимущественно в изолированных модельных институтах и на уровне нерефлектированных требований. Истинная социальная терапия, напротив, признает необходимость

ЛИСТ 11

хозяйственного обеспечения  больных и пытается улучшить его через центры административной помощи, но лишь в том случае, если они выступают не как средство инфантилизации, в контексте общей терапевтической поддержки в процессе последующей социализации.

    Достичь того, чтобы социальный работник осознал необходимость административных мер как важнейшей составной части социальной терапии, удается в том случае, если он уже в процессе обучения получил представление о взаимосвязях между социально-экономическим статусом и длительностью болезни, фор мой лечения и возможностями выздоровления, а также между бедностью и повышением риска душевного заболевания. Это знание позволяет еще раз разъяснить социальному работнику значение его помощи в решении хозяйственных проблем и при материальном обеспечении так, чтобы административные меры не рассматривались как своеобразная «терапия второго класса».

    Важность социальной работы в психиатрических клиниках и относящихся к ним учреждениях можно представить в четырех пунктах в соответствии с поставленными задачами:

• административные мероприятия;
• социально-психиатрическая работа в группе;
• последующая помощь, или «Community-Саге»;
• планирование, обеспечение и координация общего процесса реабилитации (особенно профессиональной реабилитации) в сотрудничестве с терапевтами занятости и трудотерапевтами, отделом по труду, работодателями, руководителями мастерских, отделами страхования и т. д.

    Виды деятельности, связанные с этими задачами, служат «вторичной превентации», когда она имеет целью ограничение развития начинающегося или уже имеющегося заболевания посредством ранней диагностики и своевременного лечения. Они служат «третичной превентации», если они препятствуют возникновению осложнений, являющихся следствием данного заболевания. «Первичной превентации», т. е. препятствованию развития заболевания с самого начала, социальный работник может способствовать посредством своего политического ангажемента, т. к. важнейшие причины социальной работы общественно обусловлены и могут быть решены только политически. Приведенные здесь задачи социальной работы в области психиатрии в редких случаях могут быть реализованы во всей своей совокупности одним только социальным работником. Решению этих задач противостоит соотношение, когда большому числу пациентов соответствует недостаточное количество социальных работников, а также отсутствие терапевтических цепочек, состоящих из станций по приему, переходного периода, реабилитации, клиник дневного и ночного пребывания, приютов для выписавшихся из больницы и т. д.