История становления и развития противотуберкулезной службы в России

Через год после открытия Х-лучей  в 1896 году Бартелли А. и Карбассо А. сообщили о возможности фотографирования изображения с флюоресцирующего рентгеновского экрана. Таким образом, врачебная практика обогатилась объективным, ценным методом для диагностики и контроля при лечении больного туберкулезом.

Бразильский ученый М. Авгеи в 30-е годы предложил флюорографию как массовый метод обследования и раннего выявления туберкулеза легких. В нашей стране этот метод широко применяется для обследования населения.

Таким образом, исторический путь развития науки о туберкулезе позволяет  выделить важные этапы, на которых были предложены следующие методы диагностики туберкулеза: клинический метод диагностики, основанный на сборе анамнеза, осмотра больного, перкуссии, аускультации; патоморфологический метод исследования, который дает специфическую картину туберкулезного воспаления (Лаэннек, Пирогов - описавшие морфологическую картину туберкулезного бугорка); открытие возбудителя болезни в 1882 году дало возможность предложить бактериоскопический и бактериологический методы обнаружения МВТ в выделениях больного (Р. Кох); в начале XX века предложена туберкулинодиагностика (Р. Кох, Пирке, Манту и др.); рентгенологический метод обследования, предложенный в 1896 году и 30-е годы XX столетия, продолжает разрабатываться и усовершенствоваться и в наше время.

2. Становление фтизиатрической службы в России

Туберкулез как длительное хронически волнообразно текущее заболевание известен в России с древних времен. Чаще всего им заболевают социально незащищенные лица с иммунодефицитом, находящиеся в состоянии перманентного стресса.

В 1837 году Г.И. Сокольский обратил внимание на крайне высокую пораженность туберкулезом портных, сапожников, каменщиков и рабочих других профессий, связанных с вдыханием пыли и «плохого» воздуха. «Туберкулез – участь живущих в подвалах», - утверждал в свою очередь С.П. Боткин. В дальнейшем эти наблюдения были подтверждены статистическими данными [4, 7].

Туберкулез был распространен  и среди армейских контингентов, т.е. среди физически наиболее крепкого и в какой-то мере обследованного в медицинском отношении мужского населения молодого и среднего возраста. По данным Гейлиха И.В. (1894), Дубелира Д.П. (1900), заболеваемость туберкулезом в русских войсках составляла в среднем 2,4%-3,5% в год, а в отдельных округах достигала 7% [4, 7].

Это заболевание получило широкое распространение не только в городах, но и в селах и  деревнях. Об этом свидетельствовали, прежде всего, материалы военно-санитарного  ведомства, в которых отмечалось, что основную массу больных солдат составляли крестьяне-выходцы из различных  губерний и областей России. Высокая  пораженность туберкулезом сельского  населения была установлена при  специальных обследованиях, проведенных  земскими врачами (Пурский А.В., 1888; Савельев М.В., 1891; Фриновский Н.Е., 1891) [4, 7].

Первые попытки организации  общественной борьбы с туберкулезом в России относятся к 80-м годам 19-го столетия и связаны с деятельностью  двух медицинских обществ - Русского общества охранения народного здравия  и Общества русских врачей в память Н.И.Пирогова (Пироговское общество). Правление первого из них находилось в С.-Петербурге, второго - в Москве [4, 7, 8, 9].

В это же время произошли  важные события в научном мире, которые повлияли на общественно-медицинскую  мысль в России. В 1882 г. Роберт Кох  открыл возбудитель туберкулеза M. tuberculosis, что способствовало разработке основ санитарной профилактики туберкулеза. Одновременно усилилась пропаганда необходимости лечения больных туберкулезом, идеи его излечимости. В 1882 г. К.Форланини (Италия) было предложено лечение туберкулеза легких искусственным пневмотораксом [4].

В 1891 г. при «Русском обществе охранения Народного Здравия» была организована комиссия по изучению мер  борьбы с туберкулезом. Этой комиссии было поручено "возможно разностороннее изучение вопросов, касающихся чахотки легких". Председателем комиссии был проф. Н.Ф.Здекауер, который на первом заседании комиссии (17.02.1891 г.) выступил с докладом "Исторические сведения о чахотке, изменения понятий о ее сущности и причинах"[4, 8].

Комиссия поставила 2 задачи:

1. "Изучение распространения  чахотки по всей России в  зависимости от различных условий".

2."Изыскание мер предохранения  от этой болезни".

Комиссия просила «Русское общество охранения Народного Здравия» обратиться в соответствующие правительственные  учреждения с предложениями провести следующие меры:

1). Официально признать  чахотку легких заразительной  болезнью и внести ее в списки таковых [4, 8].

2). Организовать такую  же регистрацию заболеваемости  и смертности от туберкулеза  легких и других органов, какая  установлена для прочих заразных болезней [4, 8].

3). Проводить периодические  осмотры на туберкулез "как  рабочих и их семейств на  фабриках и других учреждениях  со скучным населением, так и  в учебных заведениях, тюрьмах и др." [4, 8].

4) Устроить убежища (приюты), в которых "неимущие больные  чахоткой могли бы иметь временный  или постоянный приют с производством  соответствующих их здоровью работ" [4, 8].

В постановлениях комиссии также есть пункты о ходатайстве перед военным  и морскими ведомствами об обязательном сообщении органам санитарного  надзора Министерства внутренних дел: «о забракованных нижних чинов по причине чахотки с подробным  указанием их места жительства»; «о проведении периодических осмотров "всех служащих нижних чинов" не менее 1 раза в год, причем чахоточные удаляются из службы, а подозрительные в этом отношении чины подвергаются по усмотрению врача повторным исследованиям"; и «об устройстве санаториев для "военных и морских чинов", заболевших чахоткой на службе, для продолжительного пребывания там с производством соответствующих их здоровью работ» [4, 8].

Комиссия разработала "Общие  меры против заражения чахоткой", где перечислялись основные принципы санитарной профилактики туберкулеза, которые не потеряли свою значимость и в настоящее время - влажная  уборка полов, заключительная дезинфекция  квартир, специальный надзор за пищевыми предприятиями и др. Также были составлены "Меры против заражения  чахоткой (санитарное содержание больниц, дезинфекционные мероприятия, осмотр персонала с целью исключения больных туберкулезом, типы плевательниц и др.) в стационарах"[4, 8].

Комиссия приняла весьма обширный план сбора по всей России сведений о борьбе с легочной чахоткой. Разработав большие планы изучения туберкулеза, «комиссия не нашла  практических путей реализации своих  решений». Следует отметить, что  Комиссия внесла ряд предложений  в Петербургскую городскую думу об устройстве амбулаторий для чахоточных, об организации бактериологической станции для бесплатного исследования мокроты на туберкулезные палочки, об издании памяток для раздачи  в городских амбулаториях больным  с грудными заболеваниями. Единственным реальным достижением Комиссии была организация Общества попечения  о больных бугорчаткой в 1904 г [4].

Пироговское общество было основано в 1883 г. и его задачи, согласно его уставу, заключались в "научно-практической разработке врачебных и санитарных вопросов, а равно и вопросов", касающихся врачебного быта, соединенными силами русских врачей". Заметный интерес к проблеме туберкулеза Пироговское общество начало проявлять в начале 90-х годов позапрошлого столетия [4, 9].

На IV съезде в 1891 г. в его  различных секциях было заслушано 14 докладов, посвященных вопросам профилактики и лечения туберкулеза. По инициативе известного ученого В.Д.Шервинского  в 1900 г. при Пироговском обществе была организована временная комиссия по изучению туберкулеза. Кроме разработки программы изучения туберкулеза, комиссия выполнила следующие организационные задания: разработка мер общественной борьбы с туберкулезом, составление проекта и программы деятельности постоянной комиссии и составление проекта устава Русского общества для борьбы с туберкулезом [4, 9].

Доклад комиссии "О  необходимых мероприятиях в борьбе с туберкулезом" содержит 3 основных раздела: 1). Статистика. 2). Профилактика и 3) Лечебные мероприятия.

В первом разделе подчеркивается, что статистика туберкулеза должна составлять часть общей санитарной статистики, указывается на важность правильной регистрации заболеваний  туберкулезом, предпосылками чего являются установление номенклатуры (клинической  формы), правил для регистрации и  формы регистрационных карт [4, 9].

Наибольшее внимание в  разделе "профилактика" было уделено  мерам по улучшению санитарных условий  жизни населения и мерам для  предупреждения появления и распространения  туберкулеза. В план социально-профилактических мероприятий входили следующие вопросы: обеспечение населения доступной, бесплатной и квалифицированной врачебной помощью (амбулаторной и больничной); санитарный надзор за улучшением жизни населения (фабричные, горнозаводские рабочие, ремесленники и др.); страхование рабочих на случай болезни, инвалидности или смерти; охрана труда и обеспечение отдыха; борьба с алкоголизмом; борьба с детской смертностью и т.д. [4, 8].

Вторая часть плана  включала мероприятия, необходимые  для борьбы с туберкулезом как  инфекционным заболеванием: обязательное извещение о больном, раннее, выявление, улучшение жизни больных и  их семей, устройство санаториев и больниц  для больных туберкулезом, охрана чистоты воздуха и почвы, санитарно-просветительная  работа, санитарно-ветеринарный надзор за скотом и молочными фермами. В  третью часть входили лечебно-диагностические мероприятия [4, 8].

На VIII Пироговском съезде 1902 г. вопросы туберкулеза являлись программными. На этом съезде был заслушан доклад "Государственные и общественные меры борьбы с туберкулезом в России" (Н.Ю. Кумберг), подчеркивалась значимость раннего выявления больных и организация для них лечебных учреждений (санаториев, больниц, приютов и т.д.), дезинфекционные мероприятия, профилактические осмотры рабочих пищевых предприятий, санитарно-профилактические мероприятия на производствах и др. [4]

Съезд постановил организовать постоянную комиссию для изучения туберкулеза. Было также принято решение "разработать  вопрос о значении и постановке кумысолечения" и разослать во все общественные учреждения и ведомства просьбу принять меры по борьбе с туберкулезом. На заседаниях комиссии подробно обсуждался вопрос о типах лечебных учреждений для больных туберкулезом [4].

В комиссии рассматривались  также вопросы "О страховании  рабочих как мере борьбы с туберкулезом" (доклад Н.Д.Соколова) и "О необходимости  санитарного законодательства в  применении к борьбе с туберкулезом" (доклад В.Е.Игнатьева). Основные предложения  В.Е.Игнатьева сводились к обязательному  оповещению о случаях заболевания, дезинфекции жилищ, борьбе с пылью, правильному обращению с мокротой, обязательному страхованию и жилищному строительству [4].

Много внимания комиссия уделила  вопросам санитарного просвещения  населения. По заданию комиссии П.И.Куркин собрал статистические данные по некоторым  губерниям и на основании этих данных показывал, что "туберкулез в  России получил широкое угрожающее распространение и наносит населению  неизмеримый экономический и санитарный ущерб" [4].

Комиссия внесла на рассмотрение IX Пироговского съезда (1904) 3 вопроса: о созыве всероссийского съезда по борьбе с туберкулезом, об одобрении номенклатуры туберкулеза, о введении обязательного страхования рабочих. Следует отметить, что 1 съезд по туберкулезу был созван лишь после Октябрьской революции в 1922 г [4, 7].

Комиссия по вопросу  изучения туберкулеза, созданная при  Пироговском обществе (1900-1901), разработала проект устава Русского общества борьбы с туберкулезом. Проект устава был одобрен на VIII Пироговском съезде (1902 г.) и был представлен на утверждение Правительства в октябре 1902 г. Однако, он был возвращен для доработки и был утвержден Правительством только 23.11.1909 г. [4].

В 1903 г. при Медицинском  Совете Министерства внутренних дел  была организована постоянная комиссия по борьбе с бугорчаткой. В обязанности  этой комиссии входило знакомить  Медицинский Совет с мероприятиями  по борьбе с туберкулезом, проводимыми  в России и за границей. Комиссия официально была связана с правлением Международного союза борьбы с туберкулезом и проводила через Медицинский  Совет те постановления, которые  требовали санкции правительства [32].

Министерством внутренних дел по предложению комиссии обязали  правительственные учреждения земских  и городских управлений: вводить  обязательное извещение о случаях  туберкулеза с принятием необходимых  мер против распространения заразы и регистрировать бугорчатку легких по схеме, выработанной международным союзом [4].

Кроме того, комиссия разослала  анкеты, содержащие следующие вопросы: 1) о народных здравницах; 2) о насаждении в населении знаний по туберкулезу  и 3) о бугорчатке в тюрьмах гражданского ведомства; 4) об обязательном преподавании в учебных заведениях гигиены  с обращением особого внимания на бугорчатку [4].

Первая в России специальная  амбулатория для туберкулезных  больных была организована в 1904 г. Рогожским  отделением Дамского попечительства о  бедных в Москве на Пречистенке при  лечебнице Святой Софьи. В нашей  стране, так же как за рубежом, идея организации диспансеров довольно быстро завоевала признание [4].

Совет Лиги борьбы с туберкулезом в 1911 г. принял следующее постановление: Центральным противотуберкулезным учреждением - ячейкой - должна быть у  нас специальная амбулатория - попечительство, функционирующее, или как самостоятельное  учреждение, или связанное в той  или иной степени с уже существующими  в одной местности лечебными учреждениями [4].

Основной задачей диспансеров  в России с самого начала их деятельности было выявление туберкулеза, причем именно методом микроскопии мокроты. Некоторые амбулатории (в Москве, Оренбурге и др.) располагали собственными лабораториями и производили  исследование мокроты. Ряд амбулаторий (в Петербурге, Москве, Кронштадте и  др.) пользовались рентгеноскопией, а  во многих широкое применение получила туберкулинодиагностика в виде пробы Пирке [4, 7, 8, 9].