История становления и развития противотуберкулезной службы в России

В основу организации борьбы с туберкулезом после Октябрьской  революции 1917 г. были положены принципы, общие для социалистической формы  здравоохранения России. Главным  из них стал государственный характер борьбы с туберкулезом. Вновь организуемая противотуберкулезная сеть, как и  все здравоохранение, полностью  содержались на государственные  средства, что обеспечивало бесплатность медицинской помощи.

Вторым принципом было лечебно-профилактическое направление, в котором произошло гармоническое  объединение лечебной и санаторной (профилактической) работы. На этом принципе был разработан и осуществлен  диспансерный метод работы, основная сущность которого заключается в  том, что "не только больной, но и  здоровый, являются объектом наблюдения и заботы диспансера".

Для осуществления этого  направления в борьбе с туберкулезом в СССР был создан новый тип  противотуберкулезного диспансера с многосторонними функциями: выявление  и диагностика заболевания, лечение  больных, проведение мероприятий по оздоровлению их труда и быта, санитарно-просветительная  работа, сбор и анализ эпидемиологических сведений о туберкулезе. Такой многосторонний объем работы требовал от диспансера тесной и постоянной связи со всей лечебно-профилактической сетью, с  партийно-профсоюзными организациями, с различными административными, хозяйственными учреждениями и населением [3, 5].

Постановление Совнаркома РСФСР от 10 декабря 1934 г. (№ 1176) гласило:

1. Обязать Наркомздрав обеспечить своевременную диагностику и выявление ранних форм туберкулеза путем проведения систематических обследований (рентгеноскопия) и регулярных врачебных осмотров населения.
2. Установить, начиная с 1935 г., обязательную госпитализацию бациллярных больных, проживающих в рабочих и студенческих общежитиях, а также нуждающихся по клиническим показаниям в срочной операции.
3. Обязать городские Советы, органы жилой кооперации и хозяйственные организации при распределении площади во вновь построенных домах учесть необходимость выделения дополнительной площади для заразных туберкулезных больных в соответствии с постановлением ВЦИК и Совнаркома РСФСР от 28.02.1930 г. "О праве пользования дополнительной жилой площадью".

В 1938 г. Наркомздравом РСФСР было утверждено "Положение о краевых, областных, республиканских тубдиспансерах", а в 1940 г. - "Положение о тубдиспансерах, туберкулезных отделениях поликлиник и туберкулезных пунктах в городах и рабочих поселках". Это позволило более четко регламентировать функции и задачи противотуберкулезных учреждений.

К 1940 г. в СССР имелись 1687 диспансерных учреждений, в том числе 554 самостоятельных диспансера, более 100 тыс. коек в больницах и санаториях для больных туберкулезом, 18 НИИ туберкулеза [6].

Вследствие улучшения  уровня жизни населения, широких  оздоровительных мероприятий, уменьшалась  и заболеваемость туберкулезом, а  смертность от него в городах по сравнению с 1913 г. сократилась в 2,5 раза. Однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу была еще крайне неблагополучной  и противотуберкулезная работа не имела  планомерного и систематического характера, особенно в сельской местности [6].

В годы Великой Отечественной  войны правительством принимаются  меры по осуществлению противотуберкулезных мероприятий в условиях военного времени. Борьба с туберкулезом в  этот период характеризуется широким  привлечением профсоюзов, ряда министерств и их материальных ресурсов [6].

Во многих городах были развернуты новые туберкулезные  больницы, а за счет промышленных министерств  и профсоюзных организаций открыты  ночные туберкулезные санатории  на предприятиях. Создается широкая  сеть оздоровительных детских учреждений в системе Наркомздрава СССР (санаторные ясли) и в системе министерств просвещения (санаторные детские сады, детские дома, школы-интернаты) [6].

Санитарная и противоэпидемическая службы принимают активное участие  в борьбе с туберкулезом, как с  инфекционным заболеванием. В 1942 г. вводится обязательная вакцинация новорожденных  и формы экстренных извещений  о каждом случае выявления бациллярного туберкулеза и смертности от него.

В январе 1943 г. была издана "Инструкция ВЦСПС о трудовом устройстве рабочих и служащих, больных  туберкулезом". Согласно этой инструкции, больные туберкулезом переводятся  на легкие работы с доплатой разницы  в зарплате за счет средств социального  страхования. В этот период были положены принципы обязательного проведения противоэпидемического минимума в туберкулезном очаге (изоляция бацилловыделителя, дезинфекция, наблюдение за контактными), а также начато проведение первых массовых рентгено-флюорографических обследований.

В 1947 г. произошел решительный  перелом в организации противотуберкулезной помощи на селе, что стало возможным  благодаря проведенным мероприятиям по укреплению районных больниц. Особое значение имела организация подготовки врачей-фтизиатров для сельских районных больниц на базе областных тубучреждений.

С 1945 по 1950 гг. число коек для больных туберкулезом возросло в больницах с 40,6 до 85,5 тыс., в санаториях - с 58,0 до 124,4 тыс., число врачей-фтизиатров увеличилось до 9 тыс [23, 29, 51]. В эти годы были открыты первые противотуберкулезные препараты - стрептомицин, тиоцетазон, ПАСК. С 1948 г. противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация детей и подростков становятся действительно массовыми. Этому в большей степени способствовало создание отечественными учеными (Л.И. Нахимсон, Е.Н. Лещинская, Ю.А. Козлов, Ю.К. Вейсфейлер) сухой вакцины БЦЖ с большим сроком годности.

В соответствии с Постановлением Совета Министров Союза СССР от 25.10.1948 №3989 "О мероприятиях по снижению заболеваемости туберкулезом", в  стране стал активно внедряться флюорографический  метод обследования населения с  целью раннего выявления туберкулеза.

Активизация работы по иммунизации  против туберкулеза и ежегодным  массовым обследованиям потребовала  от органов здравоохранения широкого вовлечения в противотуберкулезную работу врачей общей лечебно-профилактической сети и санитарно-противоэпидемиологической  службы. В связи с этим, особенно большое значение приобрело правильное методическое руководство и резко возросла роль республиканских и областных противотуберкулезных диспансеров, как центров этого руководства.

За период с1951 по 1960 гг. прошло дальнейшее расширение противотуберкулезной сети в городах и в сельских местностях, техническое оснащение  ее рентгеновской, в частности, флюорографической  аппаратурой, широкое привлечение  к противотуберкулезной работе врачей общих лечебно-профилактических учреждений позволило проводить массовые обследования на туберкулез до 40-50 млн. человек в год [8].

Резко (до 10-15 млн. человек  в год) возросло число привитых против туберкулеза лиц. Обучение сельских врачей коллапсотерапии туберкулеза и широкое применение химиотерапевтических средств, особенно препаратов гидразида изоникотиновой кислоты, придали массовый характер и лечению больных туберкулезом [8].

В эти годы возникло новое  направление противотуберкулезной работы - лечение в самом раннем периоде первичной туберкулезной  инфекции, так называемая предупредительная  терапия. Одновременно успешно развивалось  и хирургическое лечение туберкулеза.

На основании Постановления  Совета Министров СССР от 01.09.1960 г. №972 "О мероприятиях по дальнейшему  снижению заболеваемости туберкулезом" был издан приказ МЗ СССР № 426 от 06.10.1960 г. "О мероприятиях по дальнейшему  снижению заболеваемости туберкулезом". В приказе была изложена программа  борьбы с туберкулезом, которая устанавливала  целый ряд новых правовых положений.

С целью усиления профилактики туберкулеза: а) во всех городах и  сельских местностях вводилась обязательная вакцинация всех неинфицированных туберкулезом детей, подростков, учащихся техникумов, студентов высших учебных заведений  и работников лечебно-профилактических учреждений в возрасте до 30 лет; б) с 1963 г. повсеместно вводился внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации БЦЖ; в) устанавливалась обязательная госпитализация больных, выделяющих микобактерии туберкулеза и первоочередное предоставление им изолированной жилой площади [8].

В целях своевременного выявления больных туберкулезом: а) вводилось обязательное рентгено - флюорографическое обследование на туберкулез не реже 1 раза в 2 года для всего населения, начиная с 12 лет (кроме тех групп, для которых уже было установлено обязательное ежегодное обследование 1 раз в год); б) устанавливалась обязательная организация подвижных рентгено-флюорографических групп при республиканских, областных (краевых) и городских противотуберкулезных диспансерах из расчета не менее одной группы на 300 тыс. населения. По приказу МЗ РСФСР № 400 от 4.Х. 1966 г. одна подвижная флюорогруппа устанавливается на 100 тыс. населения.

С целью обеспечения  дальнейшего лечения больных  туберкулезом: а) вводились индивидуальные длительные сроки лечения больных  в туберкулезных больницах и  санаториях; б) увеличивались до 10 месяцев  сроки выдачи больничных листов по временной нетрудоспособности в  связи с заболеванием. С целью  усиления организации борьбы с туберкулезом предусматривалась: а) организация  крупных противотуберкулезных диспансеров  со стационарами; б) в штатах районных сельских больниц вводилась должность  медицинской сестры (фельдшера) по противотуберкулезным прививкам и патронажу больных  туберкулезом.

Все эти мероприятия  привели к значительному снижению выявления больных с запущенными формами туберкулеза. Своевременное выявление, система комплексного длительного непрерывного лечения создали возможность клинического излечения 70-80% вновь диагностированных больных с активными формами туберкулеза [9].

В эти годы в стране сформировалась единая система организации противотуберкулезной помощи населению. Управление системой противотуберкулезной помощи в стране осуществлялась МЗ СССР. Методическими  и научными центрами по ее организации являлись НИИ туберкулеза.

Специализированная медицинская  помощь на местах оказывалась в противотуберкулезных диспансерах, тубкабинетах ЦРБ, туберкулезных больницах и санаториях. Работа по борьбе с туберкулезом проводилась комплексно: лечебно-профилактическими учреждениями общей сети, противотуберкулезной службой и санитарно-эпидемиологическими станциями.

Проведение в стране широких государственных мероприятий  по борьбе с туберкулезом и повышение  качества работы противотуберкулезных учреждений привело к улучшению  всех основных эпидемиологических показателей. Однако, в 70-80 годы 20-го столетия как в нашей стране, так и в развитых странах, отмечено не только замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом и смертности от него, но и рост их [10].

Основными факторами, оказывающими отрицательное влияние на снижение распространенности туберкулеза в  мире, являлись: слабая экономика и  бедность в развивающихся странах, недостаточные ассигнования; появление  и распространение ВИЧ-инфекции, миграция населения, снижение внимания к проблеме. В те же годы было сделано  неправильное предположение, что якобы  проблема туберкулеза решена. Это, в  свою очередь, привело к неоправданному уменьшению расходов на борьбу с ним [100].

Концепция о туберкулезе, как об исчезающей болезни, оказалась  ошибочной не только для России, но и для многих стран мира. Противотуберкулезная служба нуждалась в совершенствовании  форм и методов ее работы, активизации  взаимодействия с учреждениями общей  медицинской практики по вопросам диагностики, выявления и лечения больных.

Современный период, начавшийся в конце 80-90 годов 20 столетия, связан с резким ухудшением эпидемиологической ситуации. Основными причинами резкого  увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него в России являются следующие: кризис экономики, недостаточное  финансирование мероприятий борьбы с туберкулезом; снижение жизненного уровня большой группы населения, в  частности, ухудшение питания со значительным уменьшением потребления  белковых продуктов, а также возникновение  стрессовых ситуаций в связи с  неустойчивым положением в стране; локальные военные конфликты  в некоторых регионах; резко увеличившаяся  миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений; ухудшение проведения всего комплекса мероприятий, направленных на профилактику и выявление туберкулеза; увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями.

В целях снижения распространения  туберкулеза в России, совершенствования  организации медицинской помощи больным туберкулезом, была разработана  и утверждена постановлением Правительства  Российской Федерации от 11.06.1998 г. №582 Федеральная целевая программа "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России 1998-2004 гг.". На смену ей была принята  и действовала подпрограмма "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации №790 от 13.11.2001 г.

В субъектах Российской Федерации органами исполнительной власти утверждены и реализуются  региональные программы по борьбе с  туберкулезом. Приняты законодательные акты, обеспечивающие политическую поддержку и одобрение программы борьбы с туберкулезом на федеральном и региональном уровнях (Федеральный Закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ; Постановление Правительства Российской Федерации о реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 25.12.2001 г. № 892).