Анализ института личного страхования

Договор страхования вступает в силу со следующего дня после  уплаты страхового взноса. Днем уплаты страхового взноса путем безналичных  расчетов считается день поступления  страхового взноса на расчетный счет страховщика в банке.

Договор страхования оформляется  на специальном бланке страхового полиса, который вручается страхователю при получении страхового взноса наличными деньгами или в течение 5 дней после его уплаты путем  безналичных расчетов.

При наступлении страхового случая страховщик обязан в течение 5 рабочих дней со дня получения  всех необходимых документов произвести выплату страхового обеспечения  в соответствии с условиями договора страхования. Возмещения могут производиться  как самому страховщику, выгодоприобретателю, так и в случае смерти застрахованного  лица (выгодоприобретателя) - его наследникам. Страхователь, являющийся юридическим лицом, не имеет права на получение страховой суммы либо ее части.

Действие договора страхования  прекращается в случае:1) истечения  срока страхования, обусловленного договором страхования;2) выполнения страховщиком своих обязательств в  полном объеме;3) соглашения сторон;4) ликвидации страховщика как юридического лица в порядке, установленном законодательством  РФ;

5) неуплаты страхователем  страхового взноса (его части)  в установленные договором сроки;

6) ликвидации страховщика  в порядке, установленном законодательством  Российской Федерации (далее –  РФ);7) в других случаях, предусмотренных  законодательством РФ.

По прекращенному договору страхования, заключенному на срок более  одного года, страхователь имеет право  получить часть страхового взноса (за минусом расходов, произведенных  страховщиком по этому договору страхования) за каждый полный не истекший год страхования.

4. Медицинское страхование.

В последние полтора-два  года проблемы обязательного и добровольного  медицинского страхования широко обсуждаются  в средствах массовой информации. Главной темой для обсуждения стало развитие добровольного медицинского страхования (далее - ДМС) в условиях модернизации системы обязательного  медицинского страхования.

Договор ДМС - один из самых  непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием  удовлетворительной законодательной  базы. С 1 января 2011 г. утратил силу Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не распространяется на ДМС [4]. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (посл. изм. от 18 июля 2011 г.), которые содержат лишь общие положения о договорах страхования [3]. Такая ситуация приводит к серьезным проблемам на практике, поэтому возникает необходимость принятия специального закона о добровольном медицинском страховании [16]. Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь - своевременно выплачивать страховые взносы.

По своей правовой природе  все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, относятся к договорам личного  страхования [5, с.49]. Договоры личного страхования признаются ГК РФ публичными договорами (п. 1 ст. 927 ГК РФ). Однако договор добровольного медицинского страхования не соответствует признакам публичного договора.

Во-первых, при реализации публичного договора не допускается  отказ коммерческой организации  от заключения публичного договора при  наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги.

Во-вторых, цена товаров, работ  и услуг, а также иные условия  публичного договора устанавливаются  одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, предусмотренных  законом. Страховщик вправе отказаться от заключения договора ДМС по различным  основаниям - это право страховщика  не ограничено законом. В ДМС стороны  свободны в вопросе заключения договора. Страховщик, разрабатывая правила ДМС, имеет возможность выбора тех  или иных условий будущих договоров. Так, нередко в правилах ДМС предусматривается  право страховщика на проведение до заключения договора ДМС медицинского анкетирования или медицинского осмотра страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния  здоровья. В зависимости от результатов  медицинского осмотра или по медицинским  данным, полученным в результате анкетирования, страховщик вправе присвоить застрахованному  лицу соответствующую группу риска. В зависимости от группы риска  страховщик может использовать, соответственно, повышающие или понижающие коэффициенты. Таким образом, договор ДМС не может быть публичным договором  по своей природе и в п. 1 ст. 927 ГК РФ должны быть внесены соответствующие изменения.

Медицинское страхование (как  добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать  только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг). Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение страховщика с медицинскими учреждениями, согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного  объема и качества, а также в  конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховщик обязуется финансировать данные услуги.

Добровольное медицинское  страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно  отличается от других видов личного  страхования. Такая ситуация вызвана  специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении  страховой суммы, как в остальных  договорах, а в получении медицинской  помощи [15, с. 56]. Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). При этом право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В добровольном медицинском страховании в случае наступления страхового случая застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам. В связи с этим признаки договора ДМС не совпадают с понятием договора личного страхования по ст. 934 ГК РФ. Кроме того, участие в ДМС медицинского учреждения создает необходимость заключения двух договоров. Таким образом, желательно, чтобы данному договору должна быть посвящена отдельная статья в ГК РФ.

В большинстве случаев  договор ДМС является заключенным  с момента подписания текста договора. Однако договором может быть предусмотрено  иное.

Это означает, что возможны два варианта: 1) договор может  предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным  с момента подписания текста договора. На практике этот вариант наиболее распространенный; 2) договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования  часто не совпадают. В данном случае действует норма п. 2 ст. 957 ГК РФ. Согласно данной статье страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования [2, с.272]. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплате подлежит в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. На практике нередко используется такая мера, как приостановление договора ДМС. Приостановление договора - своего рода санкция со стороны страховщика в случае просрочки уплаты страховой премии страхователем. Страховщик вправе приостановить действие договора ДМС в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. Согласно ч. 4 п. 1 ст. 4 Типового договора ДМС во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным медицинские услуги только за их счет. Просрочка уплаты страховой премии страхователем представляет собой неисполнение денежного обязательства и, соответственно, регулируется ст. 395 ГК РФ [2, с. 150]. В случае неисполнения денежного обязательства (неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате и т.п.) должником подлежат уплате проценты на сумму этих средств. При этом размер процентов может быть установлен договором. Именно данная мера ответственности, а не приостановление договора, должна быть применена к страхователю в случае просрочки уплаты страховой премии.

Кроме того, в этой ситуации страховщик вправе потребовать досрочного прекращения договора ДМС. Основания  и последствия досрочного прекращения  договора ДМС регулируются ГК РФ (гл. 28, 49 ГК РФ). Досрочное прекращение договора ДМС возможно, в частности, по причине неуплаты страхователем страховых взносов в установленные сроки. Существуют и такие основания, как ликвидация страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерть страхователя, являющегося физическим лицом, ликвидация страховщика (отзыв лицензии, банкротство).

В сфере ДМС весьма спорным  является вопрос о страховой сумме. Речь идет о страховой сумме на каждое застрахованное лицо по договору коллективного медицинского страхования  и на страхователя по договору индивидуального  медицинского страхования. Часть юристов  считают, что должна действовать  норма подп. 3 п. 2 ст. 942 ГК РФ, в которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Указание размера страховой суммы не только не противоречит закону, но прямо им предусмотрено. Другие специалисты, напротив, считают, что в договорах ДМС указание страховой суммы не является обязательным.

Судебная практика в отношении  этого вопроса также противоречива.

ООО «Национальная страховая  группа –«Росэнерго» и открытое акционерное обществу «Новосибирскэнерго» заключили договор добровольного медицинского страхования граждан от 1 января 2010 г. до 31 декабря 2010 г. В соответствии с условиями данного договора страховщик принял на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать и финансировать предоставление медицинских услуг гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных лиц, на основании Правил добровольного медицинского страхования ООО «Национальная страховая группа –«Росэнерго». Численность застрахованных лиц по данному договору составила 5242 человека. Общая страховая премия в размере 28 705 000 руб. подлежала уплате в соответствии с установленным графиком.

Уклонение страхователя от внесения седьмого, восьмого и девятого страховых взносов по договору, подлежащих уплате с июля по сентябрь 2010 г., послужило основанием для обращения страховщика в арбитражный суд.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 29 декабря 2011 г. ООО «Национальная страховая группа –«Росэнерго» в удовлетворении иска отказано. Суд пришел к выводу о незаключенности спорного договора добровольного медицинского страхования по причине несогласованности сторонами существенного условия о размере страховой суммы на каждое застрахованное лицо.

Седьмой арбитражный апелляционный  суд в постановлении от 4 мая 2012 г., отменив решение от 29 декабря 2011 г., удовлетворил исковые требования ООО «Национальная страховая группа –«Росэнерго» в заявленном размере. Принимая данный акт, суд апелляционной инстанции исходил из неправильного толкования и применения судом первой инстанции положений Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который не предусматривает обязательное наличие в договоре добровольного медицинского страхования условия о размере страховой суммы.

Федеральный арбитражный  суд Западно-Сибирского округа постановлением от 15 июля 2012 г., отменив постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 4 мая 2012 г., оставил решение от 29 декабря 2011 г. без изменения [19].

Немало споров возникает  по поводу страхового случая в медицинском  страховании. Страховым случаем  в медицинском страховании является обращение застрахованного лица за медицинской помощью в указанное  в договоре медицинское учреждение и получение помощи в рамках согласованной  программы ДМС. В соответствии со ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. При этом на практике нередко возникает вопрос: можно ли в программы ДМС включать оказание тех услуг, которые не обладают признаками случайности? Речь идет, например, о плановых операциях. Некоторые страховщики опасаются возможных претензий со стороны органа страхового надзора.

Специфика договоров медицинского страхования состоит в том, что  их целью является предоставление медицинской  помощи по соответствующим программам медицинского страхования. Медицинская  помощь может иметь как случайный, так и плановый характер. Главное, чтобы данная медицинская услуга была включена в программу добровольного  медицинского страхования.

Существует точка зрения, что по договору ДМС могут предоставляться  не только медицинские, но и иные услуги (например, услуги косметолога). К сожалению, определенности в этом вопросе нет, поскольку в законодательстве отсутствует  понятие медицинской услуги или  медицинской помощи.

В ситуации отсутствия специального законодательства о ДМС особенно непросто решать проблему ответственности  страховых медицинских организаций. Специфика заключается в том, что страховые медицинские организации  несут ответственность как перед  страхователем, так и перед медицинским  учреждением. Поскольку законодательство данные отношения не регулирует, ответственность  страховых организаций определяется условиями договора. Желательно, чтобы  именно Закон определял ответственность  страховых медицинских организаций. Четкие нормы об ответственности  позволили бы избежать злоупотреблений, имеющихся на практике, и служили  бы балансом интересов участников договора ДМС.