Медицинское страхование за рубежом

Договор медицинского страхования  должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения  страховых взносов;

- перечень медицинских услуг  соответствующих программам обязательного  и добровольного медицинского  страхования;

- права, обязанности, ответственность  сторон и иные, не противоречащие  законодательству РФ условия.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой  медицинский полис находится  на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

 Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашение о медицинском страховании граждан.[1]

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3. Финансирование медицинского  страхования.

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному  принципу, система медицинского страхования  позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения  с целью создания наиболее благоприятных  условий для полной реализации прав граждан на получение квалификационной медицинской помощи.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно- реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг). Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском  страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

- средства республиканского бюджета  (Российской Федерации), бюджетов  республик в составе РФ и  местных бюджетов;

- средства государственных и  общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих  субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные  взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других  кредиторов;

- иные источники, не запрещенные  законодательством.

Из этих источников формируются:

- финансовые средства государственной,  муниципальной систем здравоохранения;

- финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского  страхования.

Финансовые средства государственной  системы ОМС предназначены для  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.[1]

В России финансовые средства системы (ОМС) формируются из двух источников:

- платежи из бюджета;

- отчисления предприятий, организаций  и других юридических лиц в  фонд обязательного медицинского  страхования в настоящее время в размере 5,1% от начисленной заработной платы.

Добровольное медицинское страхование  предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального  гарантированного объема, определяемого  обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного  медицинского страхования формируются  за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают  предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские  компании по устанавливаемым тарифам  оплачивают медицинские услуги, оказываемые  медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

В формировании и использовании  фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам  формирования и использования страховых  фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако можно  отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

Тарифы на медицинские услуги в  системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением  между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской  помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для  предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов  независимо от форм собственности устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 5,1%) в соответствии с Федеральным законом 03.12.2011 N 379-ФЗ.[2]

Страховые взносы устанавливаются  как ставки платежей по обязательному  медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых  медицинских организаций. Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Глава 2. Организация медицинского страхования в России.

2.1. Система обязательного  медицинского страхования и её особенности (ОМС).

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет  достаточно давнюю традицию. Еще в  Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья.

В настоящее время в РФ существует целая система медицинского страхования состоящая из трех уровней:

- Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

- Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения;

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

- других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

- Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС.

Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» и его  введение в 1993 году в части обязательного  медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным  и единственно правильным политическим шагом в этот период.

Средства системы ОМС при  всех издержках постоянно, целенаправленно  и стабильно поступали на счета  медицинских учреждений для выплаты  заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и  питания пациентов. Опыт прошедших  лет подтвердил правильность выбора страховой модели.

Однако за 15 лет успешного внедрения  «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество  проблем, которые требуют своего разрешения. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования  преимущества «накопительного принципа»  и за счет своих источников финансирования способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

В старой бюджетной структуре государственных  расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ –  около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ.[9]

Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения  на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую  помощь (государственных и личных).

Рис. 1 Расходы на медицинские услуги.

В 2008 г., как и в предыдущем году, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном выражении расходы  выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5%.

Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение  из федерального бюджета в 2008 г.

Утвержденный бюджет на 2009 г. отразил  достаточно оптимистичную позицию  государства: ассигнования на здравоохранение  запланированы в размере 272,2 млрд руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в реальном выражении. А при утверждении в декабре 2008 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 г. Правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование. Подушевой норматив затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год был увеличен в 1,7 раза - с 4,5 тыс. руб. в 2008 г. до 7,6 тыс. руб. в 2009 г. Такого роста затрат за 1 год трудно было бы ожидать даже при благоприятной экономической ситуации. В сложившейся бюджетной системе формальное увеличение данного норматива вряд ли оказало бы серьезное влияние на органы власти субъектов РФ, побуждая их к пересмотру бюджетных приоритетов в пользу здравоохранения. А в условиях вызванного кризисом сокращения доходов региональных бюджетов в 2009 г. такое решение девальвирует значимость проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2008 году основными доминантами изменений в системе здравоохранения были реализация Национального проекта "Здоровье", завершение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также разработка новой концепции развития здравоохранения.

Национальный проект "Здоровье", первоначально рассчитанный на 2 года - 2006- 2007 гг., был продолжен в 2008 г. Но внимание к нему средств массовой информации резко ослабло после  проведения президентских выборов. Размеры финансирования проекта  из федерального бюджета уменьшились  со 116,0 млрд руб. в 2007 г. до 100,2 млрд руб. в 2008 г. С учетом затрат из средств  Федерального фонда ОМС и Фонда  социального страхования общие  расходы на проект составили 118,8 млрд руб. в 2008 г. по сравнению со 139,5 млрд руб. в 2007 г. 7 Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели.[11]