Медицинское страхование за рубежом

2.3. Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования.

Вопрос о формах дальнейшего  существования обязательного медицинского страхования как элемента государственных  гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает  рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании  с ограниченными мероприятиями  по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует  на существенное повышение эффективности  использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом  максимально возможной ее части  на амбулаторный этап с одновременной  ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов  сочетания ДМС и ОМС по сравнению  с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности  системы здравоохранения с частичным  пересмотром гарантий и сокращением  медицинской помощи (по видам, гарантированным  объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников. Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС 
(соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как формы многоуровневой системы медицинского страхования.

Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий  – четкое описание программы государственных  гарантий – видов, объемов и условий  предоставления бесплатной медицинской  помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования  предполагает принятие следующих ключевых решений:

- четкое определение видов  медицинской помощи, предоставляемой  любому гражданину бесплатно  (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

- определение категорий  граждан, имеющих право на получение  наиболее широкого пакета медицинских  услуг по ОМС, и критериев  отнесения граждан к той или  иной категории (уровень семейного  дохода, социальное положение);

- определение критериев  ограничения видов и (или) объемов  медицинской помощи, для разных  категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения 
Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

В российской действительности процесс сочетания обязательного  и добровольного медицинского страхования  происходит в значительной степени  стихийно. Недостаточность медицинской  помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения  недостающих медицинских услуг  за счет личных доходов или средств  работодателей. При этом подобными  возможностями в значительно  меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории  социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Глава 3. Медицинское  страхование за рубежом.

3.1. Зарубежный  опыт медицинского страхования.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны.

В мире сложилось несколько  моделей национального здравоохранения. США придерживаются индивидуалистской  модели, при которой незначительный по объему оказываемой медицинской  помощи государственный сектор здравоохранение  дополнен развитой системой медицинского страхования. Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную помощь и лечение социально-значимых заболеваний. Страховщиками выступают частные компании, страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета.

Германия придерживается смешанной системы, когда существует развитой государственный сектор здравоохранения  и развитые системы обязательного  и частного (негосударственного) медицинского страхования. При необходимости  застрахованный может кроме услуг в рамках обязательного страхования прибегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.

Франция придерживается модели, при которой каждый гражданин  вынужден страховаться по программам частного страхования, так как государство и система ОМС покрывают только 75-80% расходов на лечение (такую систему иногда называют «дополняющей»). Существующая система ОМС, кроме того, не охватывает в качестве застрахованного все население.

Обязательное медицинское  страхование за рубежом основано на формировании негосударственных  страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда  и работодателей при частичном  субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги.

Как правило, финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов  с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских  услуг финансируется через обязательные законодательные формы медицинского страхования либо непосредственно  государством через бюджет. Медицинские  услуги отчасти приобретаются населением на добровольной основе. Это происходит либо на основе прямой оплаты услуг  здравоохранения, либо через добровольное медицинское страхование.

Соотношение денежных потоков, идущих по этим четырем каналам, существенно  различается по разным странам. Например, в Германии, это соотношение складывается следующим образом: через цены медицина получает около 5%, премии по добровольному  страхованию – 10%, страховые взносы по обязательному страхованию – 75%, налоги – 10% всех финансовых ресурсов. В обязательном медицинском страховании используются два метода.[9] В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип – возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги. А потом они будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия. Взносы же постоянно увеличиваются в связи с удорожанием медицинских услуг, что происходит во всех развитых странах.

3.2. Возможности  использования зарубежного опыта  медицинского страхования в России.

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет  добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах.

Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья 
(исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% 
ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного  медицинского страхования (ОМС) в ФРГ  стабильно существует и развивается  не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для такой, казалось бы, благополучной страны, как ФРГ. Согласно официальным статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2009 г. в целом составил 2,5 млрд. евро, при том, что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2009 г. составила 138 млрд. евро. Для сравнения, за аналогичный период расходы российских территориальных фондов ОМС (с учетом субвенций ФОМС) составили 87401,7 млн. руб. Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ 
ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная задача – добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Основу базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень (классификатор) услуг, выполняемых в рамках каждой врачебной специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям — профильным посещениям так как, используя их в работе, невозможно проверить целевое использование средств.

В России сложилась ситуация, когда  легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных  средств составляют по различным  оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие  в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в  экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.

Заключение

Здоровье населения –  важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей.

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования  – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг, что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о  собственном здоровье и при необходимости  активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из- за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов  при личном страховании граждан  – так называемое возвратное страхование  с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов  полностью или частично вычетом  стоимости всех видов лечебно- диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских  учреждений различных форм собственности  оказывает положительное влияние  на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются  условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности  ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности  врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой  медицины – это развитие отношений  собственности в здравоохранении.