Особенности добровольного медицинского страхования в России

- страхование суточных выплат при пребывании в больнице;

- страхование суточных выплат за день болезни;

- страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.

 

 

1.3. Правила и программы ДМС

 

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования,  а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

Правила ДМС содержат общие условия страхования, в том числе:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения;

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

- твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

- перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

- перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением:

- врачебная помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);

- лабораторные анализы и диагностика;

- лекарства;

- лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

- врачебная помощь, включая операции;

- доставка в клинику;

- содержание в стационаре;

- затраты на диагностику;

лекарства и иные лечебные средства.

Затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

- заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

- заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

- лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

- перечень медицинских услуг, входящих  в страховое покрытие;

- шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

- лимиты ответственности страховщика  по отдельным видам медицинских  услуг;

- опционы с указанием размеров  дополнительного страхового взноса;

- шкалу страховых премий, соответствующих  шкале предлагаемых страховых сумм;

- перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

- период страхования.

 

1.4. Основные программы ДМС

 

Существуют следующие основные программы ДМС:

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Программа предусматривает получение таких медицинских услуг, как:

- вызов врача и медицинская  помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое  обслуживание при обострении  и лечении хронических заболеваний  с использованием современных  клинических методов;

- приём врачами терапевтами  и ведущими специалистами в различных областях медицины и т.д.;

2. Стационарное лечение – представление  экстренной и плановой госпитализации  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического  лечения:

- организация и оплата медицинской  помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

- организация и оплата медицинской  помощи в условиях стационара  по экстренным показаниям (экстренная  госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих  жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и неотложной  медицинской помощи - оказание медицинской  помощи по экстренным показаниям  к месту проживания или работы  застрахованного в пределах административной  территории города:

- круглосуточное неограниченное количество вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы  города в пределах области  или края;

- экстренная госпитализация в  стационары, предусмотренные договором  страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный врач" - прикрепление  врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю  болезни каждого члена семьи  и рассмотрит каждый случай  заболевания более тщательно, учитывая  индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение  стоматологических услуг европейского  уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала:

- консультации, диагностика и рекомендации по  лечению;

- услуги экстренной  стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба  с использованием самых эффективных  средств обезболивания;

- хирургическая  стоматологическая помощь;

- гарантии на  проведенное лечение и т.д.

6. Комплексное  медицинское обслуживание - получение  комплексного набора медицинских  услуг в полном объеме, решение  проблем защиты здоровья и  профилактики заболеваний. Данная  программа представляет собой  совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы  по ведению беременности и  родам - предусматривают получение  страхователем как комплексного  набора по ведению беременности, так и получение медицинских  услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:

- наблюдение  у высококвалифицированного врача  акушера-гинеколога;

- занятия лечебной  физкультурой;

- психологическая  подготовка к родам;

- диагностика  возможных нарушений в развитии  плода;

- экстренная  госпитализация (при начале родовых  схваток);

- наблюдение  личного врача до и после  родов;

- всевозможные  виды обезболивания родов;

- предоставление  палат с улучшенными условиями;

- возможность  присутствия мужа при родах  и посещения родственниками после родов и т.д.

8. Детские программы - предусматривают обслуживание  на дому и в амбулаторных  условиях высококвалифицированными  врачами-педиатрами. Данная программа  предполагает предоставление следующих  видов услуг:

- плановые визиты  личного врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача  на дом с выдачей больничного  листа лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего  медицинского персонала (взятие  анализов на дому по медицинским  показаниям; выполнение назначений  личного врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность  проведения плановых и экстренных  прививок и вакцинации;

- возможность  получения качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная  экстренная и плановая госпитализация.

9. Программы  реабилитации и санитарно-курортного  лечения - представляют собой полный  перечень медицинских услуг на  курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению  врача. Данный вид медицинских  услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения. Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения:

- доступность  любых видов медицинских услуг  в условиях санитарно-курортного  комплекса;

- разрешение  конфликтных или спорных ситуаций  с санаторными учреждениями и  т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Анализ современного состояния добровольного медицинского страхования в России

 

2.1. Особенности ДМС в России

 

Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью разработала примерные правила добровольного медицинского страхования, на которые должны ориентироваться отечественные страховщики.

Правила предусматривают три вида возможного страхового покрытия по выбору страхователя:

- на условиях «полной страховой  ответственности», когда страховщик  обеспечивает застрахованному оплату  как стационарных, так и амбулаторных медицинских услуг в пределах перечня, согласованного со страхователем;

- на условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при амбулаторном лечении», когда  страховщик оплачивает только  амбулаторную помощь по выбранному  страхователем перечню услуг и учреждений;

- на условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при стационарном лечении», когда  страховщик оплачивает только  стационарную помощь в соответствии  с перечнем услуг и учреждений, выбранных страхователем.

Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, включенных в договор страхования.

Особенности оформления договора ДМС касаются только преддоговорного периода, оформления полиса, определения страхового случая и состава исключений из страхового покрытия.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях страхования предусмотреть обязательное медицинское освидетельствование в целях определения группы риска и дифференциации страховых премий.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованному право получать соответствующие услуги в определенных договором медицинских учреждениях.

По правилам Росстрахнадзора договор ДМС вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговаривается, что в договоре могут устанавливаться и другие сроки начала действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.