Особенности добровольного медицинского страхования в России

Наступление страхового случая в ДМС не является завершением страхового договора, как во многих других договорах страхования от ущерба. Напротив, договор ДМС заранее предусматривает возникновение нескольких страховых случаев в течение договора.

Правилами предусматривается, что страховщик имеет право не оплачивать медицинские услуги, предоставленные застрахованному в следующих случаях:

- получение травмы в состоянии  алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- получение травмы или иного  расстройства здоровья в результате  совершения застрахованным умышленного  преступления;

- покушение на самоубийство;

- умышленное причинение себе  телесных повреждений;

- получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;

- получение медицинских услуг  в учреждениях, не предусмотренных  договором страхования.

Конкретный перечень медицинских услуг и медицинских учреждений по договору страхования и объем страховой ответственности выбираются страхователем при подаче заявления на страхование из перечня страховых медицинских программ, разрабатываемых и предлагаемых страховщиком.

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствуют достаточно благоприятные экономико-правовые условия использования финансовых ресурсов предприятий для оплаты медицинского страхования своих работников.

Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 1% от валового оборота.

Во- вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежит обложению взносами во внебюджетные фонды.

В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению подоходным налогом в составе совокупного годового дохода работников.

В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого дохода суммы оплаты медицинских расходов застрахованных лиц по договорам ДМС, заключенным предприятием в пользу своих работников [9].

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. Рынок добровольного медицинского страхования уже который год показывает высокие темпы роста по собранным страховым премиям. Средневзвешенный уровень роста страховых взносов в 2012 году по сравнению с 2011 годом у первых 20 компаний отрасли составил 26,15%. Данный показатель для первого полугодия 2013 года по отношению к 1 полугодию 2012 года составил 49,37% [15].

В условиях значительного расширения рынка нарастает и конкуренция между его участниками. В частности, компания МАКС стремительно теряет свои позиции на рынке ДМС (3 место в рэйтинге крупнейших компаний отрасли в 2011 году, 4 место - в 2012 году, 9 место - в 1-ой половине 2013 года). Рост полученных премий компаний ЖАСО и "КапиталЪ" ниже среднерыночных, что может в скором времени привести к существенному сокращению их рыночной доли. В то же время такие компании, как РОСНО, "Ингосстрах" активно развиваются и увеличивают рыночные доли. Внутри второй десятки крупнейших страховщиков ДМС в 2012 году произошли небольшие перестановки, в топ-20 прочно вошла страховая компания "Согласие". Стабильно развиваются "Ренессанс страхование", Страховой дом ВСК, "АльфаСтрахование", "Спасские ворота", в то время как динамика взносов по ДМС у компаний "Энергогарант", "Россия", "Сургутнефтегаз" неустойчива. Анализ динамики показателей свидетельствует о том, что рынок добровольного медицинского страхования находится на начальном этапе своего развития и еще окончательно не оформился [таблица 1 – Динамика взносов компаний-лидеров рынка ДМС].

Таблица – 1

Динамика взносов компаний-лидеров рынка ДМС

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли - добровольное медицинское страхование?

Большинство опрошенных специалистов считает, что нацпроект "Здоровье" никак не отразится на рынке ДМС, в особенности - на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) - нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках - проектом "Здоровье" вряд ли будет решена. Проект "Здоровье" можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении.

Позитивное влияние национального проекта на развитие добровольного медицинского страхования будет заключаться в повышении качества медицинских услуг, в том числе и оказываемых по программам ДМС. Часто недостаточное оснащение лечебных учреждений, прежде всего в регионах, является препятствием для развития добровольного медицинского страхования.

2.2. Выбор страховки и страховой компании

На российском страховом рынке существует огромное количество страховых компаний и обычному человеку бывает сложно сориентироваться в выборе страховой компании, большинство страхователей руководствуется при выборе страховщика ценой страховки. И очень часто потом при наступлении страхового случая, сталкиваясь с проблемами, жалеют, что не заплатили немного больше, но застраховались в другой страховой компании.

Выбор страховой компании сложен. Знание нескольких секретов, позволяющих определить качество страховых услуг, позволит Вам уменьшить риск столкновения с ситуацией, когда Ваш страховщик исчез или не в состоянии заплатить за страховой случай, даже если у страхователя есть решение суда и исполнительный лист о взыскании страхового возмещения.

Итак, несколько признаков надежного страховщика способного оказывать страховые услуги и отвечать по проданным страховым полисам, пускай даже через какое-то время:

Во-первых, страховая компания должна иметь уставной капитал не меньше 1 млрд. рублей. Если Вы не нашли подходящего страховщика, в качестве компании второго эшелона можно рассматривать организации с меньшим уставным капиталом, но помните, чем больше уставный капитал, тем устойчивее организация и тем меньше шансов, что она обанкротится.

Во-вторых, страховая компания должна входить в топ - 50 (рейтинг РБК довольно точно отражает положение страховщиков). Все, что не входит - ненадежно, имеет неустойчивое положение и может «лопнуть». При этом все возможные А+, ВВ ... - не всегда достоверны. Встречаются страховщики с очень плохой работой, но каким-то образом получившие всякие буквы. А некоторые крупные страховые компании просто не участвуют в этих рейтингах. Знакомясь с местом в рейтинге, обращайте внимание не только, сколько страховщик собрал страховых премий, но и сколько выплатил. Если страховщик не выплатил, то возникает вопрос, а зачем такой страховщик? Ну а если страховщик выплачивает все, что собрал, то, скорее всего, это какая-то схема. Схемотехники не имеют большого количества видов страхования, отсюда следует еще один признак достойного страховщика.

В-третьих, приличная страховая компания имеет не меньше 20 видов страхования. У страховщиков это называется универсальность.

В-четвертых, любая нормальная страховая компания имеет несколько десятков филиалов, иными словами страховщик должен иметь федеральную сеть. Отсутствие сети филиалов и представительств у страховщика говорит о его мелкости, а значит его не устойчивости.

В-пятых, никогда не покупайте страховой полис компании, не имеющей в Вашем городе филиала или представительства, так как для защиты своих интересов в судебном порядке с иском к страховщику можно обратиться по месту нахождения филиала или представительства. Если и того и другого нет, а юридический адрес находится, скажем в Москве или Тюмени, представьте сколько будут стоить судебные расходы?

В-шестых, страховая компания должна иметь в своем филиале отдел урегулирования убытков. Если убыток компания урегулирует дистанционно через центральный офис, это займет какое-то время. Кстати, почти всегда, убыток связанный с кражей предмета страхования или его гибелью (так называемый тотал) урегулируют централизовано.

При выборе страховой компании также следует учитывать ряд весьма важных факторов:

- Возраст и состояние здоровья на момент страхования - от 30 лет существуют возрастающие коэффициенты.

- Виды страховых событий или исключения из них - от чего вы страхуетесь, а от чего нет. Страховые события и исключения из них должны указываться в договоре или полисе медицинского страхования. Исключениями из страховых событий (лечение не оплачивается) могут быть сахарный диабет, туберкулёз, некоторые профессиональные болезни, венерические, онкология, протезирование зубов и т.д. В другом варианте подобные проблемы могут страховаться отдельно по индивидуальному договору.

- Лицензия на страховую деятельность выдаётся только Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор). Лицензия должна иметь номер, в ней указываются наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.