Пути совершенствования фонда обязательного медицинского страхования

6) паритетность  представительства субъектов ОМС  и участников обязательного медицинского  страхования в органах управления  ОМС.12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. СУБЪЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

 

     ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

     В системе ОМС объект страхования - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

     Участники (субъекты) ОМС - это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

    В  России обеспечение права граждан  на здоровье, на оказание им  необходимой медицинской помощи  возложено на органы управления  и лечебно-профилактические учреждения  федерального и регионального  здравоохранения. К отрицательным факторам, снижающим эффективность деятельности этих служб, следует отнести правовое несовершенство юридического обеспечения систем управления, финансирования и планирования в отрасли, а также наличие правового вакуума в вопросах устранения организационных недостатков функционирования его основных звеньев (подразделений, служб) при оказании населению различных видов медицинских услуг.

     Анализ нормативно-правового обеспечения  медицинской деятельности показал, что многие законы нацелены  как раз на конкретизацию государственных  гарантий медицинской помощи, на  их соответствие имеющимся финансовым  ресурсам.

     Субъектами обязательного медицинского  страхования являются (п. 1 ст. 9 Федерального  закона № 326-ФЗ):

- Застрахованные лица. Согласно ст. 10 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением отдельных случаев), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом № 4528-113:

1) работающие  по трудовому или гражданско-правовому  договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно  обеспечивающие себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты).

- Страхователи. Согласно ст. 11 Федерального закона  № 326-ФЗ страхователями для работающих  граждан являются:

1) лица, производящие  выплаты и иные вознаграждения  физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

2) индивидуальные  предприниматели.

- Федеральный  фонд. Страховщиком по обязательному  медицинскому страхованию является  Федеральный фонд в рамках  реализации базовой программы  обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая  организация, созданная  РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

- Территориальные  фонды. Территориальные фонды - некоммерческие  организации, созданные субъектами  РФ для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования на  территориях субъектов РФ. Территориальные  фонды осуществляют отдельные  полномочия страховщика в части  реализации территориальных программ  обязательного медицинского страхования  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.

- Страховые  медицинские организации. Страховая  медицинская организация, осуществляющая  деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

     Количество страховых компаний  в системе ОМС: 2010год – 107, 2011 год  – 95, 2012 год –89.14

- Медицинские  организации. К медицинским организациям  в сфере обязательного медицинского  страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в  реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в  сфере обязательного медицинского  страхования:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  медицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.15

Количество медицинских организаций в системе ОМС: 2010год – 8162, 2011 год – 8252, 2012 год – 8543.16 страхование полис

     Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС является медицинский полис. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

     Полис обязательного медицинского  страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание  медицинской помощи на всей  территории РФ в объеме, предусмотренном  базовой программой обязательного  медицинского страхования. Полис  ОМС обеспечивается федеральным  электронным приложением, содержащимся  в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным  законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации  предоставления государственных и муниципальных услуг»17. Единые требования к полису ОМС устанавливаются правилами ОМС.

     Однако без определенных минусов не может обойтись ни одно благое начинание и данный закон не исключение. Один наиболее явный недостаток, на который указывает глава фонда ОМС Андрей Юрин, - это невозможность даже лучшему среди медучреждений принимать бесконечное количество пациентов.18

     С 2014 г. на территории России начнет  действовать единая универсальная  карта «три в одном», включающая  медицинский полис, полис пенсионного  страхования, информацию о полагающихся  человеку льготах.19

Безусловно, новые полисы позволят гражданам получить необходимую помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли «прочитать» его.

     Впервые законодательно устанавливается  жесткая норма о сроках расчетов  за оказанную больным медицинскую  помощь. У медицинских учреждений появилась гарантия оплаты оказанной иногороднему гражданину помощи, и они теперь будут заинтересованы в ее оказании.

В случае задержки оплаты страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый ее день.20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 3. ФИНАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

     Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации»  определены понятия: обязательного  медицинского страхования как  вида обязательного социального  страхования, объекта и субъекта  ОМС, страхового риска и страхового  обеспечения, страховых взносов  на ОМС, застрахованного лица, базовой  и территориальных программ ОМС.21

     В наиболее широком  смысле медицинское страхование  представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу  которой составляет финансирование  из специальных страховых фондов.

     В настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая - бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений. Вторая - платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

     В соответствии с Конституцией РФ (ст. 41 п. 1), в Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Следует также подчеркнуть, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказываются платные услуги, составляющие (по экспертным оценкам) около 30% всего объема медицинской помощи. Последние годы отмечается лавинообразный, неуправляемый рост платных услуг, которые стали частично замещать медицинскую помощь, предусмотренную программой государственных гарантий.

     В структуре консолидированного бюджета здравоохранения средства бюджетов всех уровней составляют 60%, системы ОМС - 34%, 6% - другие предусмотренные законодательством источники.

     Кроме того, согласно той же Конституции РФ (ст. 41 п. 2), в Российской Федерации принимаются меры и для развития частной системы здравоохранения, в которой медицинская помощь оказывается на платной основе.

В связи с этим закономерно встает принципиально важный вопрос об оптимальном соотношении платной и бесплатной медицинской помощи в здравоохранении в контексте реализации конституционных прав граждан.

    Безусловно, соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи имеет не только политическое значение, но и, прежде всего, характеризует уровень социально-экономического развития общества.       Анализ состояния здравоохранения развитых стран позволяет утверждать, что для государств с социально ориентированной экономикой объем бесплатной медицинской помощи населению должен быть не менее 90-95%, а соответственно платные услуги не должны превышать 5-10% общего объема медицинской помощи, причем платные медицинские услуги населению должны осуществляться не взамен, а сверх программы государственных гарантий.

     Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. 6.1. Эти источники имеют различное происхождение, а также направления и способы расходования финансовых средств.

Рис. 6.1. Источники финансирования здравоохранения в РФ

     В узком смысле  это процесс поступления финансовых  ресурсов и их расходование  на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой  помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».22