Страхование от несчастных случаев на производстве

С первых дней своего существования Советское Правительство в сфере социального страхования проводило в жизнь, так называемую рабочую страховую программу. Она была сформулирована за три года до Октябрьского переворота в виде наказа представителям рабочих в Страховом Совете и Страховых присутствиях царского правительства и опубликована в журнале «Вопросы страхования» № 8 (18) от 22 февраля 1914 года. Суть рабочей страховой программы сводилась к тому, чтобы страхование распространялось на всех без исключения рабочих, чтобы пособия и пенсии обеспечивали прожиточный минимум. Программа предусматривала осуществление полного социального и медицинского страхования. Это означало устранение всех негативных последствий, которые наступают для рабочих при возникновении социальных или медицинских рисков. Полное страхование должно было «охватить все виды социального риска» и «каждомуриску должен был соответствовать определенный вид страхования». Полное страхование предусматривало следующие виды страхования: от безработицы; на случай болезни; от несчастных случаев; на случай инвалидности и старости; на случай беременности, родов и ухода за новорожденным; на случай вдовства и сиротства; на погребение[27, с. 82].

Одной из важнейших задач программы было устранение из органов управления социальным страхованием представителей предпринимателей и буржуазного государства. С осени 1917 года Советское Правительство начало деятельность по реформированию социального и медицинского страхования на принципах рабочей страховой программы. Уже 30 октября 1917 года эти принципы были изложены в официальном заявлении народного комиссара труда Шляпникова.

–страхование будет охватывать увечье, старость, материнство, вдовство, безработицу, т. е все виды потери трудоспособности;

–страхование будет охватывать все категории работающих (наёмных работников, сельскохозяйственных работников);

–все страховые перечисления будут производиться предпринимателями;

–в результате потери трудоспособности будет производиться компенсация в размере минимального заработка;

– возложение на застрахованных лиц функций самоуправления.

Можно отметить следующий этап развития страхования параллельно с развитием социалистического государства. Это этап «военного коммунизма». На этом этапе, в нашем государстве, действует система прогрессивного налогообложения граждан. За счёт взимания указанного налога из бюджета выделяются средства, необходимые для осуществления финансирования системы государственного социального обеспечения. Поэтапно происходит ликвидация фондов и институтов (страховые кассы, страховые учреждения и т.д.), осуществлявших выплаты по страховому возмещению. В соответствии со структурой органов государственной власти и управления тех времён, данные функции были переданы в отделы социального обеспечения при Советах рабочих и крестьян  отделам труда создаваемых на предприятиях. В «Положении о социальном и медицинском обеспечении трудящихся» был задекларирован переход от системы социального страхования к системе социального обеспечения. В данный период развития нашего государства (война, голод, национализация) невозможно было сохранение и развитие систем медицинского страхования на прежних принципах[27, с. 15].

Вся созданная в данный период система социального страхования на деле оказалась весьма нестабильной. Уже в 1923 году появились первые признаки ее финансовой неустойчивости. Причины последней следует искать, во-первых, в стремительно увеличивавшейся массе застрахованных; во-вторых, в тарифной политике, ориентированной на предоставлении льгот государственным и коллективным предприятиям и учреждениям.

Ситуация усугублялась еще и тем, что многие выплаты, проводимые из фондов социального страхования, не были напрямую связаны с их целевым назначением. Ряд предприятий имели задолженность перед страховыми фондами, и эта задолженность возрастала. Практически перестали формироваться резервы. Налицо были и трудности использования страховых средств ни оказание медицинской помощи страхованным.

В 1937 году профсоюзы получили льготу в виде освобождения от перечисления в бюджет средств соцстраха (на финансирование здравоохранения), с одновременной приостановкой процесса медицинского страхования граждан. С этого момента получил развитие этап госбюджетной системы здравоохранения. Можно констатировать, что в период с 1937 года по 1991 год, медицинские услуги и финансирование медицины осуществлялось без учёта и наличия каких бы то ни было, страховых принципов.

Основной причиной, заставившей российские власти в начале 90-х годов XX века выбрать вариант бюджетно-страховой системы - это необходимость диверсифицировать источники финансирования здравоохранения, увеличить общий объем такого финансирования и повысить эффективность оказания медицинских услуг. Речь шла о коренном, сущностном институциональном изменении эффективности системы здравоохранения и создании условий для таких изменений. Закон еще РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в конце 1991 г. В нем было установлено, что страховые взносы за работающее население уплачивают их работодатели, а за неработающее платит бюджет[40, с. 22].

Еще одной целью - как и при реформировании других отраслей - было создание конкурентной среды: между СМО в борьбе за застрахованных, между медицинскими организациями за СМО и пациентов, что, как предполагалось, поднимет уровень качества медицинской помощи и не допустит завышения тарифов. Бесспорно, предпосылки к этому на тот момент существовали скорее в логике построения таких отношений в других странах и тезисы о скором росте эффективности системы были больше идеологемами, ибо конкуренции, как таковой, не было ни в одной из сфер жизни новой России и ожидания, что она появится сама по себе, были напрасными.

Итак, в чем же состояла идея института страховой медицины в России, заложенная в основу Закона. Первое, что предполагалось - это гарантированное обеспечение всем гражданам страны получения бесплатной медицинской помощи за счет средств системы ОМС. При этом помимо обязательного существует и добровольное. Обязательное медицинское страхование есть по сути своей часть государственного социального страхования и его задача состоит в допуске всех граждан Российской Федерации к равным возможностям за счёт фондов ОМС получать медикаментозную помощь в соответствии с программами ОМС, в запланированных объёмах и на определённых условиях.

А ДМС - это программа предоставления дополнительных услуг выходящих за рамки ОМС и оплата которых осуществляется дополнительно за счёт фондов страховщика (Приложение А).

Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривал, что бесплатная медицинская помощь финансируется из двух источников - консолидированного бюджета и страхового фонда системы обязательного медицинского страхования.

Измененный характер экономических отношений в российской системе здравоохранения, в первую очередь в силу внедрения ОМС должен был в значительной степени повысить эффективность использования ресурсов в отрасли, поднять качество и обеспечить доступность медицинской помощи гражданам. Исходя из этого целеполагания в то, как организовывалась система обязательного медицинского страхования, были заложены следующие принципы:

государственность– Российское государство являлось собственником средств страхового фонда системы обязательного медицинского страхования, страхователем для неработающего населения, регулятором всей системы, контролером собираемости взносов и их перераспределения в системе ОМС. Кроме того, оно гарантировало выполнение обязательств перед застрахованными, ибо медицинское страхование - часть системы государственного социального страхование;

всеобщность – Конституция РФ гарантирует получение бесплатной медицинской помощи, а, значит, все граждане страны, вне зависимости от принадлежности к той или иной социальной группе, должны иметь возможность бесплатно получить гарантированный минимум медицинских услуг;

общественная солидарность и социальная справедливость – «богатый платит за бедного, здоровый платит за больного». Равенство прав граждан на получение медицинской помощи заложено в Конституции РФ. Независимо от уровня дохода или его наличия и отсутствия все граждане РФ имеют одинаковое право на финансирование индивидуального обращения в ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения) в рамках действующей системы ОМС[34, с. 110].

Для аккумулирования взносов на ОМС и организации непосредственной работы с ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения), в субъектах РФ, в рамках ФОМС, создавалось его территориальное подразделение - ТФОМС. Так ТФОМС обеспечивал выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов, которое объяснялось разным уровнем социально- экономического развития российских регионов и, как следствие, разный уровень обеспеченности территориальных фондов.

В свою очередь, территориальные фонды ОМС обеспечивали выравнивание финансовых условий деятельности страховых медицинских организаций, который был неоднородным в силу различий в половозрастной структуре и заболеваемости у пула их застрахованных, т.к. финансирование страховых компаний системой ОМС осуществлялось по одинаковым подушевымнормативам, но при этом невозможность поднять тарифы на так называемые  группы риска - пожилых людей, лиц, страдающих хроническими заболеваниями, инвалидами и т.п. – для страховых компаний без выравнивания их финансовых условий со стороны территориальных фондов поставило бы их под угрозу банкротства.

Нетипичным для мирового опыта в российской реформе ОМС стало следующее. Территориальные фонды, кроме того, что выполняли функцию надзора, контроля, сбора и распределения средств и координатора, с 1994 года получили возможность выполнять функции страховщика. И, безусловно, это стало первым шагом на пути к деградации и без того не очень развивавшейся конкурентной среде в сфере ОМС.

Как показывает ретроспективный анализ, на практике внедрение элементов системы ОМС началось в отдельных регионах в 1993, а на всей территории РФ в 1994 году. Однако недостаток законодательства состоял в том, что в нем не было четко зафиксировано то, что, кем и когда должно было быть сделано для замещения одной системы организации здравоохранения (бюджетно-распределительной) на другую (бюджетно-страховую). Здесь все зависело от позиции органов государственной власти субъектов РФ: кто перечислял взносы за неработающее население в полном объеме, тот способствовал началу нормальному функционирования страховой медицины, остальные не предпринимали никаких действий. При этом в системе. ОМС обращалось лишь треть от всего объема государственных расходов на" здравоохранение против планировавшихся двух третей. Реформа была начата, но не закончена, в силу чего система здравоохранения обросла новыми проблемами[31, с. 6].

Все вышеперечисленное породило то, что в результате действий по реформированию системы здравоохранения сложилась даже не одна несовершенная модель, а симбиоз из нескольких таких моделей с региональной спецификой. Так или иначе, бюджеты всех уровней продолжают содержать медицинские. Сказанное выше и современный этап развития свидетельствуетчто федеральные и местные органы власти продолжают финансировать деятельность медицинских учреждений безотносительно количества и качества оказанных услуг - просто потому, что они существуют. Результат, который ожидали в 1991 году получить, не был достигнут.Тем не менее, институт медицинского страхования, внедренный, пусть даже и не полностью, судя по всему, оказал позитивное воздействие на выживаемость отрасли. Так, если провести ретроспективный анализ государственного финансирования других «социальных» отраслей – образование, наука, культура и т.п., то ситуация со здравоохранением в кризисные годы была намного лучше. И в первую очередь из-за наличия дополнительного источника в виде системы ОМС.

Можно констатировать, что система ОМС состоялась и на основе количественных показателей. Так, мы имеем завершение организационного оформления структуры во всех субъектах РФ. Застраховано и имеют полисы ОМС около 90% жителей страны, а доля средств системы ОМС в финансировании здравоохранения, по данным Федеральной службы государственной статистики РФнапример в 2013 году составила 42%[26, с. 131].

Также развивается и добровольное медицинское страхование. Правда, к сожалению, часто не как дополнение к ОМС, а как его замещение в силу недостаточной эффективности последнего. Тем не менее, институционально, как финансовый институт, собирающий и перераспределяющий ресурсы, система ОМС состоялась. Следовательно, система" здравоохранения РФ перестала быть бюджетное распределительной в чистом виде и приобрела черты страховой (Приложение Б).

Здоровье нации и его охрана относятся к числу важнейших задач как социальной, так и экономической политики государства - в том числе и в силу существенного влияния его состояния на макроэкономические показатели.Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что для обеспечения потребностей общества в медицинских услугах, восстановлении трудовых ресурсов и сохранении обороноспособности, необходимо тратить не менее 6% от ВВП. Исходя из реальности, можно констатировать, что практика подтверждает выводы ВОЗ. Значение этого показателя по Евросоюзу - около6-9% (ФРГ - 11%); по США - 19%[20]. В СССР расходы на здравоохранение никогда не достигали4%. Современная Россия, к сожалению, довольствуется 2,3-3,2% ВВП, что неизменно сказывается как на качестве оказываемой медицинской помощи, так и на влиянии уровня здоровья нации на экономический рост[23, с. 55].

Сделаем выводы.  Отношения в сфере  страхования — одни из самых непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы. С января 2011 г. утратил силу Закон РФ от 28 июня 1991 г, «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»[9]. При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[6] не распространяется на ДМС. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ[2] и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации»[4], которые содержат лишь общие положения о договорах страхования.

Такая ситуация приводит к серьезным проблемам на практике, поэтому возникает необходимость принятия специального закона о добровольном медицинском страховании.Для повышения эффективности страхования, как инструмента социальной защиты граждан, необходимо решить ряд важных задач:

1. Оптимизировать  сочетание функций добровольного  и обязательного медицинского  страхования.

2.Рационализировать  расходы на систему ОМС за  счёт более активного вовлечения  граждан и организаций в систему  ДМС.

К сожалению, на данный момент, обе системы медицинского страхования: и обязательного и, добровольного, существуют практически параллельно и независимо, пересекаясь крайне редко. Общественный сектор здравоохранения, не смотря на увеличившееся в последние годы государственное финансирование, пребывает в перманентном кризисе, заставляя граждан искать страховую защиту в программах добровольного медицинского страхования. К сожалению, полис добровольного медицинского страхования остаётся диковинкой, на которую граждане вынуждены тратить свои деньги, а самые социально незащищённые категории населения, особо остро нуждающиеся в медицинском обслуживании, просто не могут себе его позволить. Парадокс состоит в том, что чем более социально незащищённым оказывается член общества, то тем более увеличивается его потребность в получении в получении этого обслуживания. Стоит отметить, что диспропорция в необходимом и реально предоставляемом объёме медицинских услуг для этой категории граждан с каждым годом только усиливается.