Страхование от несчастных случаев на производстве

Событие признается несчастным случаем на производстве, только если оно повлекло за собой необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо его смерть.При этом необходимость перевода на другую работу должна подтверждаться медицинским заключением, выданным в установленном порядке. В качестве такого заключения выступает Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве.А нетрудоспособность должна продолжаться не менее одного дня.

Чтобы случай, который произошел с работником, был признан страховым, он должен быть расследован и признан несчастным случаем. Для этого работодателем формируется  специальная  комиссия, в которую входят не меньше трех человек, в лице: специалиста  по охране труда, представителя работодателя и представителя профсоюза (или иного уполномоченного работниками органа занимающегося  охраной труда). При этом лиц, в обязанности  которых  входит  слежение за охраной труда на объекте, где произошел несчастный случай, в состав комиссии не включают.

В общем случае состав комиссии определяется самим  работодателем. Но если происходит  тяжелый случай или случаи, имеющие  смертельный исход, то в состав комиссии обязательновключается государственный инспектор труда, и представители региональных или местных органов власти, профсоюзов и ФСС РФ. Если в результате несчастного случая работником были  получены легкие повреждения, то расследование должно завершаться в течение трех календарных дней. Если повреждение тяжелое или несчастный случай имел смертельный исход - в течение 15 календарных дней. Если по объективным причинам этого времени недостаточно, то председателем комиссии вправе  продлиться расследование еще на 15 дней.

В ходе своей работы комиссией  формируются материалы расследования. Они включают в себя:

-приказ (распоряжение) о создании комиссии по расследованию несчастного случая;

-планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при необходимости - фото- и видеоматериалы;

-документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных производственных факторов;

-медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью пострадавшего, и др.

Окончательный пакет документации формируется согласно решения председателя комиссии  учитывая все обстоятельства происшествия.Окончательные результаты в расследовании  отражают в акте о несчастном случае на производстве по форме Н-1 или Н-1(ПС).

Если в результате несчастного случая на производстве работником временно утрачена трудоспособность (болезнь, травма и т.п.) и он не вышел на работу, ему выплачивается пособие по временной нетрудоспособности за счет средств обязательного социального страхования от производственного травматизма. Работник имеет в любом случае право на получение пособия при наступлении временной нетрудоспособности. Однако при травме (заболевании), которые не имеют связи с несчастными случаями и профзаболеваниями, выплачивают обычное пособие. Выплачивать пособие по временной нетрудоспособности в полном размере обязаны и совместителям.Причем вне зависимости от того, где произошел страховой случай - на основном месте работы или у другого работодателя. Следует отметить, что пособие в связи с профессиональной травмой (заболеванием) полностью выплачивают за счет средств ФСС РФ на обязательное социальное страхование от производственного травматизма[35, с. 11].

Основание для назначения и выплат пособия является листок нетрудоспособности. В больничном листе обязательнодолжна содержаться отметка о характере причины нетрудоспособности: несчастный случай на производстве или профзаболевание.

Пособие по временной нетрудоспособности в связи несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием выплачивается в размере 100% среднего заработка работника. Оно рассчитывается, назначается и выплачивается в том же порядке, что и в общих случаях, когда временная нетрудоспособность не связана с профессиональной травмой или заболеванием.В то же время размеры пособия, которое выплачивают в связи с профессиональной травмой или заболеванием, не зависят от страхового стажа работника.

Для определения размера выплачиваемого пособия в связи с профессиональной травмой и заболеванием, необходимо:

1) произвести расчёт размер пособия за календарный месяц исходя из среднего заработка работника;

2) провести сравнение рассчитанного размера месячного пособия с максимальным значением пособия за календарный месяц.

Если пособие за месяц не превышает установленный лимит, то его выплачивают исходя из рассчитанного среднего дневного заработка и фактического количества дней болезни. Если же пособие за месяц превышает установленный лимит, то средний дневной заработок определяюттаким образом. Максимальный размер пособия за календарный месяц делиться на число дней в месяце. Этот дневной заработок умножают на число дней болезни в месяце. Так как ограничение размера пособия определено в расчете за календарный месяц, то для каждого месяца необходимо проведение соответствующих  расчетов  с учитыванием разного числа дней в календарном месяце. При этом средний дневной заработок для расчета пособия не меняется.Пособие по временной нетрудоспособности при полученной производственной травме назначают и выплачивают в том же порядке, что и при выплате пособий в случаях, которые не связанны с профессиональной травмой (заболеванием)[23, с. 61].

Страховой компанией  рассматривается  заявление на выплату в течение 10–60 дней, рассчитывается сумма страховой выплаты и выплачивается  клиенту, при  предъявлении им всех необходимых документов и нет обстоятельств, которые бы опровергали наступление страхового случая. Таким обстоятельством  может быть судебный процесс по возникшему несчастному случаю: до принятия судом решения страховщиком не может  быть урегулировано страховое событие и произведена выплата.

Страхователь при добровольном страховании вправе сам определить размер страховой суммы, который будет достаточен для него, в то же время ему «по карману». Тариф устанавливает страховщик и составляет определенный процент от страховой суммы. Чем больше рисков включено в полис, тем выше будет итоговый тариф. Диапазоны тарифов – от 0,12% (при включении только риска «смерть» до 10 % (если включен широкий  перечень рисков, связанных с болезнямив том числе)[23, с. 61].

Факторы, определяющие величину страховых взносов: профессия застрахованного лица (чем опаснее вид деятельности, тем выше тарифы и страховые суммы); образ жизни (травмоопасные виды спорта, тариф выше);возраст застрахованного (более высокий коэффициент применяют к детям и людямпожилым); состояние здоровья (тариф выше для тех, у кого серьезные недуги);количество застрахованных рисков (чем больше, тем более высока цена полиса);политика в страховой компании и.т.д.

Характер выплат по договору страхования от несчастных случаев зависит от вида застрахованных рисков. В случае временной утраты трудоспособности как правило назначают ежедневное пособие в виде фиксированного процента от страховой суммы или абсолютной денежной величины. При случае полной утрате трудоспособности, инвалидности в результате несчастного случая  большинством страховых российских  компаний предусматривается единовременная выплата, которая составляет определенную долю от общей суммы полиса. Долю определяют согласно группы инвалидности: I группа – 75, 80, 100 %, II группа – 60, 70, 75 %, III группа – 40, 45, 50 %[23, с. 61].

Выплаты согласно полученных травм, переломов, тяжких телесных повреждений, операциям,как правило, осуществляют, по таблицам выплат, утвержденными компанией, где установлены размеры выплаты в % от страховой суммы в зависимости от тяжести страхового случая.

В случае летального исхода застрахованного страховую сумму выплачивают выгодоприобретателю или наследникам за вычетом ранее произведенных выплат, или полностью, в зависимости от условий полиса. Полисом может предусматриваться удвоение страховой суммы на случай смерти, если она наступила вследствие ДТП, преступного нападения, и т.д.

2.3. Обеспечение по страхованию от несчастных случаев на производстве

 

Обеспечение каждого пострадавшегостраховщик осуществляет  в виде:

1)  пособия  по временной  нетрудоспособности, которое назначается  в связи со страховым случаем  и выплачиваемого за счет средств  на обязательное социальное страхование  от несчастных случаев на производстве  и профессиональных заболеваний;

2)  страховых выплат:

страховая  выплата единовременного характера, для  застрахованного лица, либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;

ежемесячная  страховая выплата застрахованному лицу либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;

3) оплата дополнительных  расходов, которые связанны с  медицинской, социальной и профессиональной  реабилитацией застрахованного  при наличии прямых последствий  страхового случая, на:

лечение застрахованного, осуществляемое на территории России непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;

посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплаты лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверху ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством России) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;

изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования[10].

Оплаты  дополнительных расходов, за исключением оплат расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Если застрахованный  в тоже время имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода, то за ним закрепляется право на выбор соответствующего вида помощи, обеспечение или ухода по одному основанию.

Возмещение для застрахованного утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщикуне предусмотрена, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляет причинитель вреда.

Возмещение для застрахованногоморального вреда, причиненного последствием  несчастного случая на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляет причинитель вреда[10].

Сумма, из которой происходит исчисление максимального размера единовременной страховой выплаты, и максимального размера ежемесячной страховой выплаты определяется  согласно, Федерального закона о бюджете Фонда на соответствующий финансовый год.

В Федеральном  законе  от 03.12.2012 г. № 219-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014-2015 годов»[8]определено, что максимальный размер при единовременной страховой выплате составляет 76 699 руб. 80 коп., максимальный размер при ежемесячной страховой выплате  – 58 970 руб.

2.4. Страховое событие  от несчастных случаев

 

Страховое событие, являясь элементом страхового случая,рассматривается как опасность, которая способна воздействовать на объект страхования таким образом, что в результате этого воздействия у страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица наступает ущерб.Страховое событие (опасность) необходимо  описывать в договоре страхования, с подробным указанием всех его существенных признаков, которые позволят установить факт наступления страхового случая. Это правило определяется п. 1 ст. 942 ГК РФ.

Следует отметить, что страховое событие и страховой случай - являются разными понятиями, имеющими различное значение, несмотря на однородность их восприятия. В различии между страховым случаем и страховым событием  является то, что страховое событие - это потенциально возможное причинение ущерба для объекта страхования, а реализованная возможность причинения ущерба для объекта страхования будет означать страховой случай.

Понятие страхового случая, кроме выше изложенного, означает еще и определенный юридический факт, который констатирует, что предусмотренное в договоре условие (страховой случай) уже наступило. С этого момента данное условие из категории случайных переходит в категорию реальных и становится юридическим фактом, так как случайным в договоре страхования является другая дефиниция - страховое событие, т.е. опасность, наступление которой обусловлено случайностью. Поэтому событие - является предположением, а страховой случай- объективной реальностью[15, с. 111].

На наш взгляд, понятие страхового события не следует полностью отождествлять со страховым случаем. Представляется, что в страховом законодательстве необходимо наличие самостоятельного понятия страхового события, отличного от категории страхового случая.

Полагаем, что указывать страховое событие в договоре страхования необходимо для описания того опасного явления, которое лишь способно причинить вред, так как при заключении договора страхования мы еще не  знаем,  будет  ли  (в  исключительных  случаях:  был  ли)  вред  фактически причинен. При таком понимании страхового события (по сути, как опасности) его не следует отождествлять с понятием страхового  случая.  Понятие  страхового случая в договоре страхования охватывает собой понятие страхового события, но понятие страхового случая  шире, оно включает в себя не только само событие, но и обязательно предполагаемые негативные последствия его, причинно-следственную связь между ними.