Медицинское страхование

Средства поступают через  банки в фонды обязательного  медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат. 

Добровольное медицинское  страхование предназначено для  финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при  коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном  ведомстве (региональной больнице) или  местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного  принципа реализации эффективного механизма  обеспечения граждан лечебно-профилактическими  услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые  страховые медицинские компании).

В формировании и использовании  фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам  формирования и использования страховых  фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

 

 

 

2.2. Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские  услуги в системе обязательного  медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской  помощи.

Страховой тариф взносов  на обязательное медицинское страхование  для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов  независимо от форм собственности устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной отплате труда (в  настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются  как ставки платежей по обязательному  медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых  медицинских организаций.

Тарифы на медицинские  и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются  по соглашению страховых медицинских  организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Законодательная  опора медицинского страхования 

4.1 Основные положения

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства – Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации  финансируются федеральные программы  охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным  Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную  медицинскую помощь в государственной  системе здравоохранения. Государство  принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное  медицинское обслуживание, а также  медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.

Значительным событием в  правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан  в области здравоохранения стало  принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с  изменениями и дополнениями в  редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Впервые за многие десятилетия  отношения «пациент – система  здравоохранения» переведены из сферы  административного права в сферу  гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками  процесса медицинского обслуживания как  равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования  взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование  отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется  на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и  обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает  новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным  средством для регулирования  взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в  сфере медицинского обслуживания. Указанная  сторона служит реальной правовой основой  для защиты прав пациентов в системе  обязательного медицинского страхования  и разрушает имевшую место  ранее ситуацию, когда пациент  в одиночку противостоял системе  здравоохранения.

Закон предусматривает два  равноправных участника (страховщика  и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам  лечебно-профилактической помощи по обязательному  медицинскому страхованию. Если нарушение  прав граждан трактуется как нарушение  договорных обязательств, то за этим следуют  санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие  штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог  рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе  ОМС – страховой полис обязательного  медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением  прав пациента и обязательством системы  обязательного медицинского страхования  по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного  медицинского страхования персонализирует  право пациента на получение медицинской  помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и  органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют  права быть учредителями страховых  медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности  страховой медицинской организации  контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Эти положения развиваются  в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан  в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские  организации определяют необходимость  проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан  в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части  защиты прав пациентов.

 

 

 

4. Система обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность  ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС.

Здоровье населения –  важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей. И это положение особо  подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу.

Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом  «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации  «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи»  от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение  основного объема гарантированной  бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды  ОМС.

 

4.1. Необходимость создания

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.