Медицинское страхование

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

4.2. Участники системы ОМС

Основными участниками системы  обязательного медицинского страхования  помимо граждан являются непосредственно  сами страхователи и страховщики.

Страхователями в системе  ОМС являются физические и юридические  лица, заключившие договор страхования  со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые  взносы на обеспечение всех граждан  медицинским страхованием, выступают  работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила  начисления и уплаты страховых взносов  представлены в Инструкции о порядке  взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское  страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства  РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с  этим документом страховые взносы в  фонды ОМС обязаны платить  все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

• организации, учреждения, предприятия;
• крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;
• граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;
• граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;
• лиц творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления  их уставных целей.

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных взносов  уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на счет территориального фонда ОМС, а 0,2% - на счет федерального ФОМС.

Фонды ОМС – это самостоятельные  государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены  для аккумулирования страховых  взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС  и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

По Закону «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

Федеральные фонды ОМС  создаются высшим органом законодательной  власти и Правительством РФ. Территориальные  фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

1-й уровень  страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Финансовые средства фонда  образуются за счет части страховых  взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов  территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

Федеральный ФОМС выравнивает  условия деятельности территориальных  ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы  в рамках ОМС, утверждает типовые  правила ОМС граждан, разрабатывает  нормативные документы, участвует  в разработке базовой программы  ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью  фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов  законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.

2-й уровень  организации обязательного медицинского  страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями и  подотчетны соответствующим органам  представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
• средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;
• других источников, предусмотренных законодательством РФ.

Главной задачей ТФОМС  является обеспечение реализации ОМС  на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена  основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС собирают страховые  взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают  договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС   дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

Руководство деятельностью  ТФОМС осуществляется так же правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

Для выполнения своих функций  ТФОМС могут создавать в городах  и районах филиалы. Филиалы выполняют  задачи ТФОМС по сбору страховых  взносов и финансированию страховых  медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских  организаций (СМО) филиалам разрешено  самим осуществлять обязательное медицинское  страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты  с медицинскими учреждениями.

3-й уровень  в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых  медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить  обязательное и добровольное медицинское  страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании  территориальных правил ОМС, которые  должны соответствовать типовым  правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО  являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
• формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.  

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые  медицинские организации – важное звено в системе обязательного  медицинского страхования. Цель страховой  медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить  за полнотой и качеством предоставляемых  медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.

Общая схема организации  и финансирования ОМС представлена на рисунке «Схема организации финансирования ОМС» (приложение № 2). Представленный на схеме механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации  финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском  страховании граждан.